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1、任淑靜房性心律失常的消融治房性心律失常的消融治療房性心律失常分房性心律失常分類房性心動過速心房撲心房撲動心房心房顫動2022/10/312.一、心房撲一、心房撲動的消融治的消融治療2022/10/313.心房撲心房撲動的介的介紹折返引起的心動過速典型房撲典型房撲的折返環(huán)依賴于下腔靜脈和三尖瓣環(huán)之間的峽部的緩慢傳導(dǎo)通常為陣發(fā)性，持續(xù)時間可長可短（幾秒至幾天）慢性房撲通常會進(jìn)展成房顫心房撲心房撲動（AF）是心房快速而）是心房快速而規(guī)律的律的電活活動，心房，心房頻率一般在率一般在250350ms，分，分為典型與非典型房撲典型與非典型房撲2022/10/314.典型房撲典型房撲圍繞三尖瓣環(huán)的逆時針折返

2、2022/10/315.典型房撲（典型房撲（I 型）型）II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)為負(fù)向鋸齒狀F波心室律常較規(guī)整2022/10/316.典型房撲（典型房撲（I型）型）2022/10/317.折返機(jī)制折返機(jī)制1.微折返環(huán)2.快傳徑路（傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長）3.慢傳徑路-潛在關(guān)鍵峽部（傳導(dǎo)速度慢，不應(yīng)期短）2022/10/318.放置放置Halo電極極記錄信號信號傳導(dǎo)2022/10/319.竇性心律性心律時腔內(nèi)腔內(nèi)電圖激激動順序序2022/10/3110.房撲房撲時Halo電極激極激動順序序2022/10/3111.消融靶部位消融靶部位-三尖瓣三尖瓣環(huán)至下腔靜脈之至下腔靜脈之間的峽部的峽部對于典型房

3、撲，一般應(yīng)用解剖法完成三尖瓣環(huán)和下腔靜脈之間的峽部線性消融。右側(cè)峽部消融可以在房撲發(fā)作時或竇律下或低側(cè)位右心房、冠狀靜脈竇口起搏時進(jìn)行。消融成功消融成功終點點：房撲終止，不能被誘發(fā)，消融線雙向傳導(dǎo)阻滯。2022/10/3112.心心臟三三維標(biāo)測系系統(tǒng)（CARTO）在典型房撲中的）在典型房撲中的應(yīng)用用對右房進(jìn)行激動標(biāo)測，可發(fā)現(xiàn)右心房的激動順序為圍繞三尖瓣環(huán)頭尾相連的環(huán)形折返可協(xié)助確定折返徑路和折返環(huán)內(nèi)緩慢傳導(dǎo)區(qū)的部位確定線性消融的部位，完成成功的連續(xù)線性消融2022/10/3113.消融消融導(dǎo)管管選擇及參數(shù)及參數(shù)設(shè)置置房撲的消融治療一般選用常規(guī)加硬溫控8mm或冷鹽水灌注溫控消融導(dǎo)管。常規(guī)加硬溫控

4、導(dǎo)管：溫度設(shè)置：60能量輸出一般為5060W每一點消融3045s溫控8mm導(dǎo)管：溫度設(shè)置：55輸出能量：6070W冷鹽水灌注導(dǎo)管：鹽水灌注速度一般為1720mL/min溫度設(shè)置：43能量輸出：3545W2022/10/3114.消融中房撲消融中房撲終止止2022/10/3115.消融前，冠狀消融前，冠狀竇起搏激起搏激動順序序2022/10/3116.消融后，冠狀消融后，冠狀竇起搏激起搏激動順序序2022/10/3117.冠狀冠狀竇起搏下消融，起搏下消融，見峽部阻斷峽部阻斷2022/10/3118.二、心房二、心房顫動的消融治的消融治療2022/10/3119.房房顫的流行病學(xué)的流行病學(xué)心房顫動

5、（房顫）是臨床上最常見的心律失常，并且有很高的致殘率和致死率1。國際上對房顫流行病學(xué)調(diào)查表明：一般人群房顫的總患病率約為0.4%，且有隨年齡上升的趨勢2。中國房顫的總患病率為0.77%，校正后為0.61%，略高于國際上相關(guān)研究結(jié)果3。1.Benjamin EJ.JAMA,1994,271:840-8442.Ostrander LD,Circulation,1965,31:888-898.3.周自強(qiáng)，中華內(nèi)科雜志，20042022/10/3120.房房顫流行病學(xué)流行病學(xué)不同年齡組房顫患病率（中國心房顫動現(xiàn)狀流行病學(xué)研究）非瓣膜性房顫患者腦卒中患病率與年齡的關(guān)系（中國人非瓣膜心房顫動腦卒中危險因素

6、的病例對照研究）2022/10/3121.房房顫的的預(yù)后后腦卒中卒中房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥；心力衰竭心力衰竭房顫時將來心力衰竭以及相關(guān)事件發(fā)生的獨立危險因素；心衰進(jìn)展中房顫的發(fā)生率可高達(dá)10%35%；生活生活質(zhì)量量死亡率死亡率2022/10/3122.心房心房顫動的特點的特點1.房顫時心房內(nèi)激動傳導(dǎo)的方向不一致，頻率快而不規(guī)則，使心房喪失有效的收縮功能。2.房顫時心房頻率高達(dá)300600次/分，雖因房室結(jié)的保護(hù)可使這些激動不能全部到達(dá)心室，但心室率仍可達(dá)100160次/分，且節(jié)律絕對不整齊。2022/10/3123.心房心房顫動的分的分類2022/10/3124.房房顫的治的治療目目標(biāo)和方法和方法

7、積極治極治療基基礎(chǔ)心心臟病，如控制血病，如控制血壓、緩解心力衰竭解心力衰竭目目標(biāo)：轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律控制房顫發(fā)作時快速心室率預(yù)防房顫造成的血栓形成和栓塞，避免卒中目前房目前房顫治治療方法：方法：藥物治療轉(zhuǎn)復(fù)竇律藥物；控制心室率藥物；抗凝藥物非藥物治療電復(fù)律；導(dǎo)管消融；管消融；心臟外科手術(shù)2022/10/3125.房房顫導(dǎo)管消融適管消融適應(yīng)癥癥無器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性房顫，癥狀明顯且抗心律失常藥物治療療效不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物副作用；器質(zhì)性心臟病患者，基礎(chǔ)疾病已經(jīng)得到良好控制，但存在頻繁發(fā)作的陣發(fā)性房顫；持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)律后，在抗心律失常藥物治療下不能維持穩(wěn)定的竇律，Holter提示頻發(fā)房早、短陣房速及其觸

8、發(fā)的房顫；慢性及永久性房顫是否進(jìn)行肺靜脈電隔離（無共識）。2022/10/3126.假假說眾多：眾多：局灶激局灶激動學(xué)學(xué)說 自旋波折返自旋波折返 多多發(fā)子波折返子波折返 自主神自主神經(jīng)機(jī)制機(jī)制為射射頻消融治消融治療房房顫提供了可能提供了可能房房顫的機(jī)制的機(jī)制2022/10/3127.房房顫的消融治的消融治療研究表明：至少95%左右的陣發(fā)性房顫和左心房的肺靜脈有密切的關(guān)系。2022/10/3128.目前目前導(dǎo)管消融治管消融治療房房顫的方法的方法2022/10/3129.肺靜脈肺靜脈節(jié)段性段性電隔離隔離肺靜脈節(jié)段性電隔離前身是肺靜脈內(nèi)點消融、環(huán)形消融。目的：消融肺靜脈與心房之間的電連接，形成肺靜脈

9、與心房之間的完全電隔離。消融終點：肺靜脈電位完全消失，或肺靜脈內(nèi)雖有電活動，但其節(jié)律和頻率與心房的電活動無關(guān)。單次消融成功率為5070%，對復(fù)發(fā)患者行2次消融后根治率達(dá)7080%。2022/10/3130.環(huán)肺靜脈肺靜脈線性消融（大性消融（大環(huán)消融）消融）針對觸發(fā)機(jī)制為主的房顫和房顫維持機(jī)制的房顫消融.其消融線路設(shè)計為 環(huán)雙雙側(cè)肺靜脈肺靜脈8字形字形線性消融性消融+左心房三條左心房三條線左房后頂部連線：連接左、右肺靜脈消融環(huán)左房后底部連線：連接左、右肺靜脈消融環(huán)二尖瓣環(huán)峽部線：連接左下肺靜脈和二尖瓣環(huán)消融成功率高于肺靜脈節(jié)段電隔離2022/10/3131.陣發(fā)性性房房顫2022/10/3134

10、.持持續(xù)性性房房顫2022/10/3135.CARTO指指導(dǎo)下的房下的房顫消融消融2022/10/3136.房房顫消融建消融建議多選用冷鹽水灌注消融導(dǎo)管預(yù)設(shè)溫度：4045功率：3035W不強(qiáng)調(diào)術(shù)前停用抗心律失常藥物，術(shù)后應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物，有助于預(yù)防術(shù)后早期的房顫發(fā)生。建議術(shù)前常規(guī)行食管心臟超聲檢查，左心耳是否有血栓CT肺靜脈成像：了解肺靜脈解剖變異，三維重建后可與CARTO建模整合，更精確因行房間隔穿刺，靜脈注射肝素：70100U/kg，以后每小時補(bǔ)充1000U或根據(jù)ACT調(diào)整劑量肺靜脈造影2022/10/3137.術(shù)前肺靜脈三前肺靜脈三維成像目的成像目的明確PV解剖（PV解剖變異率為

11、2030）發(fā)現(xiàn)共干、一側(cè)多支、特殊走行測量PV開口內(nèi)徑并了解其形態(tài)PV直徑過大或過小、橢圓形開口預(yù)選導(dǎo)管器械術(shù)后肺靜脈狹窄的隨訪多排多排CT肺靜脈成像肺靜脈成像2022/10/3138.肺靜脈肺靜脈變異異共干共干2022/10/3139.房房間隔穿刺方法隔穿刺方法后前位確定穿刺點高低RAO 45確定左右位置；LRO 45確定前后位置2022/10/3140.二次房二次房間隔穿刺隔穿刺術(shù)兩次穿刺房間隔 優(yōu)勢：便于交換導(dǎo)管分別送入R0和L1鞘 方便肺靜脈造影穿刺成功后肝素化 缺點：增加操作程序 增加心包壓塞發(fā)生率2022/10/3141.肺靜脈造影：確定肺靜脈開口及直徑肺靜脈造影：確定肺靜脈開口及

12、直徑肺靜脈內(nèi)肺靜脈內(nèi)選擇性造影性造影 (RIPV造影困造影困難)左房內(nèi)非左房內(nèi)非選擇性造影性造影 有有時難以全部以全部顯示示左房內(nèi)半左房內(nèi)半選擇性造影性造影 可分可分別顯示左及右上下示左及右上下PV2022/10/3142.PV造影造影影像影像2022/10/3143.PV環(huán)狀狀標(biāo)測電極的放置原極的放置原則直徑應(yīng)與所標(biāo)測PV的近端直徑一致放置部位在PV開口內(nèi)510mm環(huán)狀電極平面垂直于肺靜脈長軸標(biāo)測消融過程中環(huán)狀電極位置應(yīng)恒定2022/10/3144.肺靜脈肺靜脈-心房心房連接部位的接部位的識別竇律下PV電位最提前的部位竇律下相鄰兩個電極的PV電位出現(xiàn)極性倒轉(zhuǎn)的部位2022/10/3145.肺靜脈消融治肺靜脈消融治療的的終點點肺靜脈電位分離：肺靜脈電位消失肺靜脈肺靜脈電位分離位分離肺靜脈肺靜脈電位消失位消失2022/10/3146.房房顫消融的并消融的并發(fā)癥癥 肺靜脈狹窄：1.8%心臟壓塞：2.0%左房房撲（3.9%）、左房房速（1.6%）食管心房瘺（死亡率極高）腦卒中（0.4%）皮下血腫（2.4%）、感染（0.3%）2022/10/3147.謝謝2022/10/3148.10/31/202249.