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1、室性心律失常的射頻消融01室性心律失常的危害心臟性猝死是最常見、最兇險的死因為什么需要處理室性心律失常？01心律失常的危害病例：26歲女性以心悸，易疲勞以及心功能低下入院；心臟彩超顯示擴張性心肌病及LVEF：43%；心臟監(jiān)示：小時有示：小時有到個到個室性早搏。室性早搏起源于右室流出道間隔部的室性早搏(左束支傳導阻滯,inferior axis)。Chugh et al JCE 2000;11:328-329Chugh et al JCE 2000;11:328-329病例：進行病例：進行射頻消融治療射頻消融治療后，后，室性早搏的數(shù)目顯著減少室性早搏的數(shù)目顯著減少 （每天（每天1100 1100

2、 至至18001800個）。個）。6 6個月后隨訪，該女性個月后隨訪，該女性心悸及易疲勞的臨床心悸及易疲勞的臨床癥狀消癥狀消失，失，擴大擴大的左心室回復正常，的左心室回復正常，LVEFLVEF：58%58%。01心律失常的危害Chugh et al JCE 2000;11:328-329Chugh et al JCE 2000;11:328-329提示室性早搏誘發(fā)的心肌?。簡渭兂羰倚栽绮赡孓D(zhuǎn)心肌病02室性心律失常治療治療措施u電復律：轉(zhuǎn)復成功率高，但無能預防復發(fā)u藥物治療：（受體阻滯劑、胺碘酮、利多卡因、維拉帕米等）預防或終止VT，但效果差，副作用明顯。u器械治療：體外除顫復律儀或植入性心

3、臟除顫復律器（ICD）的應用，提高了患者的生存率，但也帶來了一些問題：患者清醒狀態(tài)下放電的痛苦經(jīng)歷；反復放電使ICD電池快速耗損u怎么辦？02室性心律失常治療射頻消融u特發(fā)性室早/室性心動過速：特發(fā)性室早/速的射頻消融成功率達85%100%，首選導管消融u器質(zhì)性室速：u部分可根治u在藥物治療基礎上減少發(fā)作uICD置入后減少放電03特發(fā)性室性心律失常診斷治療定義未查明器質(zhì)性心臟病源于希氏束分叉以下的寬大畸形QRS波組成的室早/速可分為左室IVT和右室IVT若室早/速頻繁發(fā)作將導致心功能不全房室結03特發(fā)性室性心律失常分類特發(fā)性室早/速左/右流出道室早/速分支型室速二尖瓣/三尖瓣室早/速His旁室

4、早/速心外膜室早/速其它部位室早/速03流出道室早/速的標測與消融RVOT與LVOT定位對比03流出道室早/速的標測與消融RVOT定位03流出道室早/速的標測與消融流出道室早的定位03特發(fā)性室性心律失常診斷治療左室流出道特發(fā)性室早/速射頻消融u左室特發(fā)性室早射頻消融一例起源于主動脈左冠竇LCC內(nèi)的室早，通過三維標測找到最早點，放電消融成功，觀察30mins早搏未再發(fā)，隨訪3個月Holter提示無早搏再發(fā)。射頻消融實現(xiàn)了左室早搏徹底根治02室性心律失常定位原理分左右02室性心律失常定位原理定高低u初步定位病灶高低可根據(jù)下臂導聯(lián)（II、III、aVF）的QRS主波方向高位起源：II、III、aVF

5、主波為正底位起源：II、III、aVF主波為負中部起源：II、III、aVF有正有負02室性心律失常定位原理看前后u初步定位病灶前后可根據(jù)I導聯(lián)QRS主波方向前部起源：I導QRS主波向下后部起源：I導QRS主波向上03特發(fā)性室性心律失常診斷治療右室特發(fā)性室早/速射頻消融u右室三尖瓣環(huán)9點鐘方向室早消融一例通過激動標測/起搏標測/單極圖等方式找出最早異搏點位于三尖瓣環(huán)9點鐘三維可視下導管到位三尖瓣下，射頻放電8s早搏消失，繼續(xù)鞏固60s后早搏無再發(fā)滴加異丙腎觀察30mins無早搏，隨訪3個月Holter提示無早搏，徹底治愈早搏LAT:-117msMAP 1-2電位領先體表44ms單極呈QS型03

6、特發(fā)性室性心律失常診斷治療特發(fā)性室早/速射頻消融u標測（理想靶點）：所有標測點中的最早點領先體表QRS至少20ms單極呈QS型伴頓挫起搏形態(tài)幾乎一致拖帶時位于折返環(huán)上（針對室速）u消融（理想情況）溫控43/30W的情況下放電約510s室早/速消失，繼續(xù)鞏固約60s滴加異丙腎上腺素、心室S1/S1S2刺激觀察30mins無再發(fā)或頻率明顯減少03特發(fā)性室性心律失常診斷治療分支折返性室速（心臟正常傳導系統(tǒng)參與）最常見的左室心動過速是維拉帕米敏感性折返性室速（又稱分支型室速）起源于左后分支區(qū)域最多心電圖特征：右束支阻滯+電軸左下偏03分支折返性室速的標測與消融ILVT定位左前分支室速心電圖左前分支室速

7、初步定位：uRBBB+III導聯(lián)R波振幅較II導聯(lián)高uI、III導聯(lián)“尖對尖”電軸右偏（I導S波為主，III導R波為主）03分支折返性室速的標測與消融ILVT定位左后分支室速心電圖左后分支室速初步定位：uRBBB+aVL導聯(lián)R波振幅較I導聯(lián)高uI、III導聯(lián)“口對口”電軸左偏（I導R波為主，III導S波為主）03典型部位室早/速的標測與消融ILVT標測與消融uILVT四種標測消融方法心動過速時最早P電位處消融心動過速時Double P電位指導下消融竇律下最早逆?zhèn)鱌電位處消融解剖消融03典型部位室早/速的標測與消融ILVT標測與消融TachycardiaSinus Rhythm竇律與發(fā)作時的P電

8、位標測03特發(fā)性室性心律失常診斷治療左室特發(fā)性室早/速射頻消融u左室特發(fā)性室速射頻消融一例左后分支型室速，通過三維標測找到左室內(nèi)前后分支走形，通過P電位標測找到消融位點，在三維系統(tǒng)提示下將解剖消融和電位消融相結合，室速成功終止，且不可再誘發(fā)。隨訪3個月無室速發(fā)作。射頻消融實現(xiàn)了分支型室速徹底根治04器質(zhì)性室性心律失常診斷治療特點常伴有器質(zhì)性心臟疾?。汗谛牟●：巯嚓P的大約占室速90%90%可以通過電生理刺激誘發(fā)發(fā)作時有生命威脅（猝死）需要借助三維標測系統(tǒng)04器質(zhì)性室性心律失常診斷治療機制與心梗后疤痕相關的室速圍繞疤痕的折返折返環(huán)可大可小，可以擴展到疤痕外幾厘米，也可以圍繞疤痕的小區(qū)域LVScar

9、Scar04器質(zhì)性室性心律失常診斷治療器質(zhì)性室速的標測與射頻消融缺血性室速為折返機制，因此需要標測出瘢痕區(qū)，以查出可能的折返環(huán)位置。消融靶點為：關鍵峽部（即瘢痕與瘢痕、瘢痕與自然屏障的通道），也可采用拖帶的方法尋找最佳消融靶點。消融終點：室速無可誘發(fā)隨訪無室速發(fā)作04器質(zhì)性室性心律失常診斷治療有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速u器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速的射頻消融治療：北京阜外醫(yī)院數(shù)據(jù)指出，器質(zhì)性非持續(xù)性室速采用射頻消融進行手術嘗試存在約50%成功率，為徹底根治器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)室速提供了可能。因器質(zhì)性室速多為折返機制，因此可通過三維標測尋找瘢痕區(qū)和折返環(huán)，通過阻斷折返環(huán)實現(xiàn)治療室速的目的。需要特別注意的是：目前ICD加藥物治療對所有血流動力學不穩(wěn)定的器質(zhì)性室速均應當治療首選。05總結特發(fā)性心律失常藥物治療可以緩解患者癥狀射頻消融治療針對特發(fā)性心律失常具有高達85%100%的治療成功率，并能提高遠期預后。器質(zhì)性心律失常藥物治療可以緩解患者癥狀和減少心律失常發(fā)生器械治療可以減輕患者癥狀，保護患者遠離高風險當機制明確的器質(zhì)性室速或患者難以接受藥物和器械治療使可嘗試選擇射頻消融治療。THANKS