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1、 ICU危重患者護(hù)理記錄的書寫方法危重患者護(hù)理記錄的書寫方法n n一、危重患者護(hù)理記錄包括的內(nèi)容一、危重患者護(hù)理記錄包括的內(nèi)容n n危重患者護(hù)理記錄包括的內(nèi)容有：患者的姓名、科別、住院的病歷號、床位號、入ICU時間、管道留置日期、頁碼、記錄日期和時間、出入量、體溫、脈搏、心率、心臟的節(jié)律、呼吸、供氧方式、呼吸機(jī)工作模式、參數(shù)、翻身體位、血壓、癥狀、體癥、各種管道的情況、執(zhí)行醫(yī)囑和給藥情況、治療和護(hù)理的措施和效果、壓瘡評分、護(hù)士的簽名等。n n二、危重患者特別護(hù)理單書寫的基本要求：二、危重患者特別護(hù)理單書寫的基本要求：n n1.應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整的反映病情變化。n n用黑筆記錄。文字

2、工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確，嚴(yán)禁刀刮、涂改。n n2.記錄頻次：n n（1)根據(jù)醫(yī)囑要求進(jìn)行記錄。n n(2)遇到特殊情況，根據(jù)病情、使用藥物酌情記錄生命體征變化，記錄時間具體到分鐘。n n(3)病情、生命體征穩(wěn)定情況下，嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求進(jìn)行記錄，不要多記、少記錄。二、危重患者特別護(hù)理單書寫的基本要求二、危重患者特別護(hù)理單書寫的基本要求n n3.3.出入量每班總結(jié)一次（即出入量每班總結(jié)一次（即7am7am、15:30pm 15:30pm、22:30pm22:30pm）。）?？偨Y(jié)后用雙紅線標(biāo)識。總結(jié)后用雙紅線標(biāo)識。n n有醫(yī)囑者根據(jù)醫(yī)囑定時總結(jié)。有醫(yī)囑者根據(jù)醫(yī)囑定時總結(jié)。n n

3、（不足不足不足不足2424小時注明小時數(shù)小時注明小時數(shù)小時注明小時數(shù)小時注明小時數(shù)），總出入量填到體溫單相應(yīng)欄），總出入量填到體溫單相應(yīng)欄內(nèi)（出院、死亡、轉(zhuǎn)科或停病危、內(nèi)（出院、死亡、轉(zhuǎn)科或停病危、病重時病重時病重時病重時1212小時的出入小時的出入小時的出入小時的出入液量需填到體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。液量需填到體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。液量需填到體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。液量需填到體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。n n夜間夜間夜間夜間0:000:00點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)77點(diǎn)之間入院，出入總量填寫在當(dāng)日體溫單點(diǎn)之間入院，出入總量填寫在當(dāng)日體溫單點(diǎn)之間入院，出入總量填寫在當(dāng)日體溫單點(diǎn)之間入院，出入總量填寫在當(dāng)日體溫單內(nèi)；次日內(nèi)；次日內(nèi)；次日內(nèi)；次日

4、7:007:00總結(jié)的出入量也要填寫在同一時間內(nèi)，這兩總結(jié)的出入量也要填寫在同一時間內(nèi)，這兩總結(jié)的出入量也要填寫在同一時間內(nèi)，這兩總結(jié)的出入量也要填寫在同一時間內(nèi)，這兩次之間用逗號分開）。次之間用逗號分開）。次之間用逗號分開）。次之間用逗號分開）。n n4.4.頁碼從第頁碼從第1 1頁開始計(jì)算。頁開始計(jì)算。ICUICU特護(hù)單頁碼不與其他科室相特護(hù)單頁碼不與其他科室相關(guān)，不接普通科室的特護(hù)單的頁碼。但是必須與關(guān)，不接普通科室的特護(hù)單的頁碼。但是必須與ICUICU、外、外科科ICUICU特護(hù)單相連接記錄。特護(hù)單相連接記錄。二、危重患者特別護(hù)理單書寫的基本要求：n n5.按護(hù)理程序的要求，依據(jù)日期時

5、間順序，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄病情變化，所采取護(hù)理措施和效果，并簽全名。時間順序不對或無時間未按護(hù)理程序書寫、主觀內(nèi)容、無護(hù)理措施記錄、無效果或記錄不全、記錄不及時或未簽名均不符合要求。n n6.在3：:00、7:00、11:00、15:00、19:00、23:00這6個時間段必須嚴(yán)格記錄體溫、心率、心律、呼吸。n n7、新入、轉(zhuǎn)入病人新入、轉(zhuǎn)入病人要記錄病人主訴，入院記錄病人主訴，入院診斷、日期、時間、主要陽性體征，入診斷、日期、時間、主要陽性體征，入院后主要病情、護(hù)理措施和效果觀察等主要病情、護(hù)理措施和效果觀察等。壓瘡評分。n n8、每班在接班時必須記錄壓瘡評分；每班在接班時必

6、須記錄壓瘡評分；如果病情有變化必須及時進(jìn)行壓瘡、墜床評分，并在特護(hù)單相應(yīng)時間進(jìn)行記錄。n n9.在接到危急值時，所有的危急值必須在特所有的危急值必須在特護(hù)單進(jìn)行記錄（包括多重耐藥菌），并記護(hù)單進(jìn)行記錄（包括多重耐藥菌），并記錄錄“通知值班醫(yī)生，給予的處理措施通知值班醫(yī)生，給予的處理措施”。n n10.危重患者記錄單書寫過程中出現(xiàn)錯字危重患者記錄單書寫過程中出現(xiàn)錯字，本科規(guī)定：不允許涂改，必須重寫。本科規(guī)定：不允許涂改，必須重寫。n n11.護(hù)理記錄時必須突出?？铺攸c(diǎn)和病情的護(hù)理記錄時必須突出專科特點(diǎn)和病情的動態(tài)變化，觀察病情變化要有連續(xù)性記錄。動態(tài)變化，觀察病情變化要有連續(xù)性記錄。n n12.

7、12.每班接班后詳細(xì)記錄病人的情況，護(hù)理記錄首行空每班接班后詳細(xì)記錄病人的情況，護(hù)理記錄首行空1 1格，標(biāo)點(diǎn)清晰。格，標(biāo)點(diǎn)清晰。n n13.13.每次完整的護(hù)理記錄后簽全名，進(jìn)修人員書寫的特每次完整的護(hù)理記錄后簽全名，進(jìn)修人員書寫的特護(hù)單應(yīng)由帶教老師檢查并簽名。護(hù)單應(yīng)由帶教老師檢查并簽名。n n應(yīng)用藥物處理后或采取護(hù)理措施后，應(yīng)記錄應(yīng)用藥物處應(yīng)用藥物處理后或采取護(hù)理措施后，應(yīng)記錄應(yīng)用藥物處理后或采取護(hù)理措施后的效果。理后或采取護(hù)理措施后的效果。n n14.14.特護(hù)單最后一行，必須有護(hù)士簽名。特護(hù)單最后一行，必須有護(hù)士簽名。n n15.15.換頁不換時間換頁不換時間換頁不換時間換頁不換時間，意

8、識、心率、心律、供氧方式、呼，意識、心率、心律、供氧方式、呼吸機(jī)工作模式、參數(shù)不要記錄。吸機(jī)工作模式、參數(shù)不要記錄。n n16.16.換頁換時間時換頁換時間時換頁換時間時換頁換時間時，意識、心率、心律、供氧方式、呼，意識、心率、心律、供氧方式、呼吸機(jī)工作模式、參數(shù)要記錄一次。其余時間段，意識、吸機(jī)工作模式、參數(shù)要記錄一次。其余時間段，意識、心律、供氧方式、呼吸機(jī)工作模式、參數(shù)無變化不需要心律、供氧方式、呼吸機(jī)工作模式、參數(shù)無變化不需要再記錄。再記錄。n n三、眉欄書寫：三、眉欄書寫：正確填寫眉欄項(xiàng)目，要求與病案首頁、床頭牌，嚴(yán)格一致，正確填寫頁碼、日期。n n管道留置日期：上一行寫日期下一行寫

9、時間，具體到分鐘。n n表格書寫表格書寫表格書寫表格書寫：n n時間：時間：n n每張?zhí)刈o(hù)單每張?zhí)刈o(hù)單 日期日期“欄第一行頂格書寫當(dāng)日日期（如欄第一行頂格書寫當(dāng)日日期（如2010.4.82010.4.8），），夜班夜班2424：0000后寫第二日時間。后寫第二日時間。n n時間書寫為時間書寫為2424小時記錄制（小時記錄制（8 8：00-2400-24：0000）。）。n n神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng);n n神志：根據(jù)病人實(shí)際情況，分神志：根據(jù)病人實(shí)際情況，分“清、恍惚、嗜睡、昏睡、昏迷清、恍惚、嗜睡、昏睡、昏迷”n n瞳孔瞳孔:左左/右，記錄大小、光反應(yīng)（包括敏、遲鈍、消失）用右，記錄大小、光反應(yīng)（包

10、括敏、遲鈍、消失）用“+、”表示。表示。n n循環(huán)系統(tǒng)：n n心率：用阿拉伯?dāng)?shù)字表達(dá)。n n心律:竇性心律用”s”表示，如“S規(guī)整”或“S不規(guī)整”；房顫用“Af”表示；房撲心律用“AF”表示。n n體溫/末梢：末梢書寫用“暖、溫、涼”表示。末梢情況每小時記錄；體溫每4小時記錄，特殊情況隨時監(jiān)測記錄，如體溫38.5，采取物理降溫后半小時要復(fù)測一次，并在特護(hù)單上記錄。新入科患者要測首次體溫并記錄。n n血壓：測量后記錄。n n呼吸系統(tǒng)n n呼吸次數(shù):用阿拉伯?dāng)?shù)字表達(dá)。如23。n n呼吸音（左/右）：呼吸音描述分“清、低、粗”以及“痰鳴音、哮鳴音、濕羅音”。n nSPO2：描述為“多少%“.n nM

11、ODE（方式）:對應(yīng)用呼吸機(jī)的患者描寫呼吸機(jī)工作模式：如“SIMV”；對于吸氧患者描述吸氧方式，如“面罩吸氧、經(jīng)鼻吸氧、經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管、氣管切開處吸氧”。n nVT RR FIO2 PEEP/PSV:均為呼吸機(jī)參數(shù)，根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)記錄；對吸氧患者要記錄吸氧流量“3L/min”.n n特殊藥物n n 初次應(yīng)用書寫藥物名稱及劑量，如“多巴胺200mg+NS至50ml,經(jīng)微量泵泵入，5ml/h”;在更換時要在入量欄中記錄，更改泵速時要在病情蘭內(nèi)記錄；停用時要在病情蘭內(nèi)記錄。n n7入量n n靜脈：按醫(yī)囑正確書寫，除液體外，其他藥物一律不允許簡寫。每一種藥物占一行。n n口服、鼻飼:如“

12、口服溫水50“、鼻飼瑞素150n n飲食：如米油150。n n8出量：尿：每次倒時及時記錄。大便：在出量欄內(nèi)記錄實(shí)際量；病情欄內(nèi)記錄形狀、顏色。引流量：每次倒時及時記錄，記錄是腹腔引流、胸腔引流、胃管引流等。n n8血糖：每次測量時及時記錄。n n9痰：記錄痰液顏色、量。n n每班接班時書寫的順序：每班接班時書寫的順序：n n神志；神志；n n心理狀態(tài)，心理狀態(tài)平穩(wěn)的患者描述為心理狀態(tài)，心理狀態(tài)平穩(wěn)的患者描述為“心理狀態(tài)平穩(wěn)，心理狀態(tài)平穩(wěn)，”配合治療護(hù)理；配合治療護(hù)理；常見心理狀態(tài)不常見心理狀態(tài)不 平穩(wěn)的患者描述為平穩(wěn)的患者描述為“緊張、焦慮、恐懼、煩躁、情緒低落、緊張、焦慮、恐懼、煩躁、情緒

13、低落、情緒興奮情緒興奮”等；等；n n呼吸系統(tǒng)：自主呼吸次數(shù)、呼吸節(jié)律、吸氧流量，呼吸機(jī)與人工氣道連接呼吸系統(tǒng)：自主呼吸次數(shù)、呼吸節(jié)律、吸氧流量，呼吸機(jī)與人工氣道連接方式；方式；n n循環(huán)系統(tǒng)：四肢末梢情況、循環(huán)系統(tǒng)：四肢末梢情況、CVPCVP、皮膚有無花斑、是否濕冷？、皮膚有無花斑、是否濕冷？n n各種引流管道的名稱、引流情況；各種引流管道的名稱、引流情況；n n有刀口者描述刀口敷料情況；有無滲血、滲液；腹帶或胸帶包扎；有刀口者描述刀口敷料情況；有無滲血、滲液；腹帶或胸帶包扎；n n護(hù)理查體所見的異常及給予的治療；護(hù)理查體所見的異常及給予的治療；n n皮膚情況；皮膚情況；n n約束、穿彈力襪

14、等。約束、穿彈力襪等。n n特殊用藥的濃度、泵入的速度。特殊用藥的濃度、泵入的速度。n n（1111）帶入藥物、特殊藥物濃度、速度。）帶入藥物、特殊藥物濃度、速度。n n（1212）壓瘡評分）壓瘡評分n n（1313）健康宣教。）健康宣教。7.直接入ICU患者的記錄方法：n n1.進(jìn)行ICU宣教:填寫齊全、正確，不漏項(xiàng)。藥物過敏：一定詢問患者本人或家屬。家屬簽名、注明與患者的關(guān)系（在宣教單上進(jìn)行）。n n2.首次書寫：首次書寫：n n患者的主述或者是入院的原因?；颊叩闹魇龌蛘呤侨朐旱脑?。診斷、診斷、門診門診陽性檢查結(jié)果陽性檢查結(jié)果、入院時間、收入入院時間、收入ICU的時間，的時間，入入ICU

15、的方式。的方式。例：患者因車禍1小時，伴意識不清，于2009年10月4日22：00來我院就診，門診CT示：，于2009年10月4日22：20以“”收入ICU，途中由門診醫(yī)護(hù)人員和家屬陪同，平車送入，氧氣枕供氧。n n患者入患者入患者入患者入ICUICU時查體病人的主要癥狀、目前的病情時查體病人的主要癥狀、目前的病情時查體病人的主要癥狀、目前的病情時查體病人的主要癥狀、目前的病情：意識：意識 瞳孔大小、光反應(yīng)瞳孔大小、光反應(yīng) 自主呼吸情況、頭部傷口、頸部、胸自主呼吸情況、頭部傷口、頸部、胸部、腹部、四肢傷口情況；身上帶有的管道名稱、通暢情部、腹部、四肢傷口情況；身上帶有的管道名稱、通暢情況、引流

16、物情況；痰液情況、全身皮膚情況；血?dú)?、血糖、況、引流物情況；痰液情況、全身皮膚情況；血?dú)?、血糖、生化檢查有無異常、壓瘡評分。生化檢查有無異常、壓瘡評分。n n入入入入ICUICU后給予處理措施后給予處理措施后給予處理措施后給予處理措施 ：如：如：如：如心電監(jiān)護(hù)，心率、節(jié)律，心電監(jiān)護(hù)，心率、節(jié)律，血壓、氧飽和情況，吸氧方式、氧流量或呼吸機(jī)工作模式、血壓、氧飽和情況，吸氧方式、氧流量或呼吸機(jī)工作模式、參數(shù)，管道妥善固定，其他處理措施參數(shù)，管道妥善固定，其他處理措施 ，遵醫(yī)囑應(yīng)用的藥，遵醫(yī)囑應(yīng)用的藥物，泵入藥物的濃度、速度；體位尤其是昏迷的患者）、物，泵入藥物的濃度、速度；體位尤其是昏迷的患者）、躁動記錄采取約束的方法躁動記錄采取約束的方法。n n。n n（4 4）患者的）患者的）患者的）患者的過敏史，入科宣教：過敏史，入科宣教：n n例子：患者因車禍例子：患者因車禍1 1小時，伴意識不清，于小時，伴意識不清，于20092009年年1010月月4 4日日2222：0000來來我院就診，門診我院就診，門診CTCT示：示：，于，于20092009年年1010月月4 4日日2222：2020以以“