危重患者護(hù)理記錄單的書寫方法ppt課件.ppt
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1、危重患者護(hù)理記錄的書寫方法,護(hù)理記錄的重要意義,1.提供病人的信息資料,2.提供教學(xué)與科研材料,3.提供評(píng)價(jià)依據(jù),4.提供法律依據(jù),危重患者護(hù)理記錄針對(duì)人群,重癥監(jiān)護(hù)的病人 特級(jí)護(hù)理的病人 一級(jí)護(hù)理并有病危或病重醫(yī)囑的患者,危重患者護(hù)理記錄書寫原則,危重患者護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)相應(yīng)??频淖o(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行書寫,記錄時(shí)間應(yīng)該具體到分鐘。如果因?yàn)閾尵葲]能及時(shí)記錄,必須在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,不可編造。,危重患者護(hù)理記錄書寫基本要求,1.應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的反應(yīng)病情變化。2.用黑色或者藍(lán)黑色簽字筆記錄。文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語句通順(用醫(yī)學(xué)術(shù)語)、標(biāo)點(diǎn)正確。3.記錄頻率(1)根據(jù)醫(yī)囑要求進(jìn)行記錄
2、。(2)遇到特殊情況,根據(jù)病情、使用藥物酌情記錄生命體征的變化,記錄時(shí)間具體到分鐘。,危重患者護(hù)理記錄書寫基本要求,4.出入量每班總結(jié)一次(即8Am,5Pm)。用雙紅線標(biāo)識(shí)。(8Am-結(jié)24H的,5Pm結(jié)白班的)5.每天記錄四次體溫情況(6Am,10Am,2Pm,6Pm),如果有高熱患者應(yīng)給予相應(yīng)的降溫措施(冰袋,冰帽,冰毯,溫水擦浴,酒精擦浴)并記錄,1小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫,及時(shí)了解體溫變化。6.新入、轉(zhuǎn)入患者要記錄日期、時(shí)間、入院診斷、不適主訴、既往史、過敏史、主要的陽性體征、壓瘡評(píng)分,入院后主要病情、護(hù)理措施和效果觀察。,危重患者護(hù)理記錄書寫基本要求,7.每周一再次評(píng)估患者壓瘡評(píng)分。根據(jù)病情變
3、化做好準(zhǔn)確的評(píng)估并記錄。(住院患者還需評(píng)跌倒評(píng)分)8.在接到危急值時(shí),所有的危機(jī)值必須在特護(hù)單上進(jìn)行記錄,并記錄“通知醫(yī)生,給予相應(yīng)的處理措施”。9.護(hù)理記錄必須突出??铺攸c(diǎn)和病情的動(dòng)態(tài)變化,觀察病情變化時(shí)要有連續(xù)性記錄。10.危重患者護(hù)理記錄單書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句,不允許涂改。(發(fā)現(xiàn)記錄錯(cuò)誤時(shí):應(yīng)用原筆在錯(cuò)字處劃雙橫線,將正確的字寫在后面,不必應(yīng)一兩個(gè)錯(cuò)字將整頁重新抄寫。一頁內(nèi)涂改三處應(yīng)重新書寫),危重患者出入量記錄,入量:包括輸入的液體量、每日的飲水量、食物含水量。(1)靜脈:藥物一律不允許英文簡寫,要求漢字寫全稱(如:5%葡 萄糖500ml+15%氯化鉀1.5g/靜脈輸液100ml/
4、h泵入)。(2)口服:飲水量(搶救室不記,監(jiān)護(hù)室、病房記)(3)鼻飼:三種方法確定胃管在胃內(nèi),抬高床頭(體位:半臥位、左半、右半),能全力/瑞代/瑞能/百普力*ml+溫開水*ml+口服藥(具體名稱)胃管鼻飼。(4)飲食:進(jìn)食量200ml。(搶救室不記,監(jiān)護(hù)室、病房記),危重患者出入量記錄,出量:包括尿量、大便量、引流量、痰液量。(1)尿量(ml):用量杯準(zhǔn)確測(cè)量,記錄尿的顏色、性狀、量。(2)大便量(g):在出欄記錄實(shí)際量,病情欄內(nèi)記錄性狀及顏色。(3)引流量(ml):每次倒時(shí)及時(shí)記錄,記錄腹腔引流、胸腔引流、 胃管引流。(4)痰液量(ml):每次吸痰記錄痰液性質(zhì)、量、顏色,神經(jīng)系統(tǒng)危重患者護(hù)
5、理記錄的書寫,神志:根據(jù)病情的實(shí)際情況,分為“清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、瞻望”。瞳孔:左/右,記錄直徑大小,光反應(yīng)(靈敏、遲鈍、消失)。肌力:四肢肌力情況。陽性體征:巴氏征、定向力等。,循環(huán)系統(tǒng)危重患者護(hù)理記錄的書寫,心率:用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。心律:竇性心律。房顫心律用“f”表示。房撲用“F”表示。體溫/末梢:末梢書寫用“暖、溫、涼”表示。末梢情況隨著病情變化密切觀察,隨時(shí)記錄末梢的變化,有無花斑。體溫每天記錄4次,特殊情況隨時(shí)記錄,如體溫38.5,采取物理降溫后一小時(shí)后復(fù)測(cè)一次,并在特護(hù)記錄單上記錄。搶救室發(fā)熱的內(nèi)科患者要?jiǎng)濗w溫單,夾在特護(hù)記錄本上。體溫連續(xù)三天正??赏V箘濗w溫單。新入
6、科患者要測(cè)首次體溫并記錄。血壓:測(cè)量后記錄。血壓異常及時(shí)通知醫(yī)生,遵醫(yī)囑給予相應(yīng)措施并記錄。,呼吸系統(tǒng)危重患者護(hù)理記錄的書寫,呼吸次數(shù):用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄。呼吸音(左/右):呼吸音描述分為“清、低、粗”,以及“痰鳴音、哮鳴音、濕羅音”。氧合:描述為“多少 %”給氧方式:經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、儲(chǔ)氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧,無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、人工鼻吸氧。給氧流量:多少L/min。有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸:模式(A/C,SIMV,SPONT)、潮氣量(ml)、呼吸頻率(次/分)、壓力支持、PEEP、氧濃度。(設(shè)置的及病人自己的)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸:模式、潮氣量、呼吸頻率、IPAP、EPAP、分
7、鐘通氣量、氧濃度。(設(shè)置的及病人自己的)痰:記錄痰的顏色、性狀、量。,消化系統(tǒng)危重患者護(hù)理記錄的書寫,嘔血、黑便的量、次數(shù)和性質(zhì)(腸鳴音是否亢進(jìn))。神志變化(出血性休克:意識(shí)朦朧或者煩躁不安)。生命體征。每小時(shí)尿量。肢溫和濕度、皮膚、甲床色澤。周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。給予相應(yīng)的措施:止血藥(垂體后葉素、卡絡(luò)磺鈉、去甲腎冰鹽水)、三腔兩囊管。,危重患者護(hù)理記錄包括內(nèi)容-接班,下方:患者的床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、住院的病歷號(hào)、頁碼、記錄時(shí)間與日期上方:時(shí)間、體溫、呼吸、心率、心臟的節(jié)律、血壓、瞳孔、氧氣吸入的流量、出入量(輸液量、輸血量、鼻飼量、尿量、大便量、痰量)、翻身體位內(nèi)容:神志
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