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學(xué)生健康狀況信息登記表姓名：性別：男女出生年月：學(xué)校名稱：年級(jí)：班級(jí)：國(guó)籍：身份證號(hào)/護(hù)照號(hào)：在津居?。〞鹤。┑刂罚簯艏刂罚?（自己）：監(jiān)護(hù)人/緊急聯(lián)系人 ：寒假期間是否離津：是否 假設(shè)選“否”轉(zhuǎn)至體溫目的地：返程日期： 年 月日交通方式：飛機(jī)（班次）火車（車次）汽車（發(fā)車時(shí)間：）自駕其他返程是否經(jīng)過中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)： 是，具體地點(diǎn)為：否同行人姓名及聯(lián)系方式：填表當(dāng)日實(shí)測(cè)體溫：近14日內(nèi)有無以下情況：發(fā)熱咳嗽流涕咽痛咳痰胸痛肌肉酸痛關(guān)節(jié)痛氣促 腹瀉無上述異常病癥本人抵達(dá)天津前14天：居住/途徑中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)（日期：），或赴中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅游（日期：）近距離接觸過來自中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的發(fā)熱伴有呼吸道病癥患者（日期：）近距離接觸過新型冠狀病毒感染的肺炎疑似/確診患者（日期：）其他特別情況（日期：）無上述情形本人承諾以上提供的資料真實(shí)準(zhǔn)確。如有不實(shí)本人愿承當(dāng)由此引起的一切后果和法律責(zé)任。學(xué)生簽字：家長(zhǎng)簽字：填表日期：注近期聚集性疫情地區(qū)包括：黑龍江省哈爾濱市、黑龍江省綏芬河市、黑龍江省牡丹江市、吉林省吉林市、遼寧省 沈陽(yáng)市、內(nèi)蒙古自治區(qū)滿洲里市以及湖北省全境