《病理生理學(xué)：第四章 酸堿平衡紊亂 (2).pdf》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《病理生理學(xué)：第四章 酸堿平衡紊亂 (2).pdf（65頁珍藏版）》請在匯文網(wǎng)上搜索。

1、第四章第四章 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂(acid-base balance and acid-base disturbances)第三節(jié)單純性酸堿平衡紊亂(第三節(jié)單純性酸堿平衡紊亂(Simple acid-base disturbance)二、呼吸性酸中毒（二、呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）以血漿以血漿H2CO3濃度原發(fā)性為特征濃度原發(fā)性為特征1.1.CO2排出減少排出減少(一)原因與機制(一)原因與機制?呼吸中樞抑制?呼吸中樞抑制?呼吸肌麻痹和胸部疾病呼吸肌麻痹和胸部疾病?呼吸道阻塞和肺部疾患呼吸道阻塞和肺部疾患2.2.CO2吸入過多吸入過多（二）分類1.急性呼吸性

2、酸中毒2.慢性呼吸性酸中毒（24小時以上）（二）分類1.急性呼吸性酸中毒2.慢性呼吸性酸中毒（24小時以上）（三）機體的代償調(diào)節(jié)（三）機體的代償調(diào)節(jié)1細胞內(nèi)緩沖和細胞內(nèi)外離子交換1細胞內(nèi)緩沖和細胞內(nèi)外離子交換?紅細胞釋放?紅細胞釋放HCO3-?細胞外液細胞外液H2CO3解離解離Hb-CO2+H2OH2CO3CO2+H2OH2CO3 HCO3-K+CO2 H+HCO3-H+HHbCl-血K血K+血Cl血Cl-2腎的代償2腎的代償慢性呼酸:持續(xù)24慢性呼酸:持續(xù)24h以上的以上的CO2潴留潴留?泌泌H+?泌泌NH4+?HCO3-重吸收重吸收細胞內(nèi)緩沖細胞內(nèi)緩沖腎代償腎代償排排H保保HCO3-103

3、0min35d機體對呼吸性酸中毒的代償反應(yīng)機體對呼吸性酸中毒的代償反應(yīng)呼酸呼酸胞外胞外H+與細胞內(nèi)與細胞內(nèi)K+交換交換pH PaCO2AB SB HCO3代償性代償性某肺心病患者，因受涼肺部感染而住院，血氣分析結(jié)果為：某肺心病患者，因受涼肺部感染而住院，血氣分析結(jié)果為：pH 7.33，PaCO70mmHgHCO3-36mmol/L（四）對機體的影響（四）對機體的影響1.腦血管擴張2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制1.腦血管擴張2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制CO2麻醉（肺性腦?。┞樽恚ǚ涡阅X病）CO2HCO3-HCO3-H2CO3血液腦血液腦(五五)防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)增加肺泡通氣量增加肺泡通氣量慎用堿

4、性藥物慎用堿性藥物三、代謝性堿中毒（三、代謝性堿中毒（metabolic alkalosis）以血以血HCO3-濃度原發(fā)性升高為特征濃度原發(fā)性升高為特征H+丟失或細胞外液丟失或細胞外液HCO3-增多增多1.消化道失1.消化道失H(一)原因與機制(一)原因與機制頻繁嘔吐，胃液引流胃液（富含頻繁嘔吐，胃液引流胃液（富含HCl）大量丟失代謝性堿中毒）大量丟失代謝性堿中毒H+CO2H2OH2CO3 HCO3 H+HCO3 H2CO3 H+胃黏膜壁細胞胃黏膜壁細胞H+H+H+H+H+H+嘔吐胃液引流嘔吐胃液引流腸腔腸腔H+代堿代堿HCO3-吸收入血吸收入血HCO3-入血入血胃液中胃液中H+丟失丟失胃液中

5、胃液中Cl-丟失丟失髓袢升支對髓袢升支對Na+被動重吸收被動重吸收遠端小管尿液中遠端小管尿液中Na+H+和和K+排出排出胃液中胃液中K+丟失胃液丟失引起有效循環(huán)血量減少，繼發(fā)性醛固酮增多丟失胃液丟失引起有效循環(huán)血量減少，繼發(fā)性醛固酮增多2腎失2腎失H?利尿劑的應(yīng)用?利尿劑的應(yīng)用遠端小管尿液遠端小管尿液Na排排H+、K+，HCO3-重吸收重吸收?腎上腺皮質(zhì)激素增多?腎上腺皮質(zhì)激素增多Na重吸收排重吸收排K排排H，HCO3-重吸收 重吸收 原發(fā)性、繼發(fā)性醛固酮原發(fā)性、繼發(fā)性醛固酮3碳酸氫鈉攝入過多3碳酸氫鈉攝入過多輸入過量輸入過量NaHCO3大量輸入庫存血（檸檬酸鹽）1升庫存血含30大量輸入庫存血

6、（檸檬酸鹽）1升庫存血含30mmol HCO3-細胞細胞血血KH+H+KK腎小管腎小管H+Na交換交換KNa交換交換堿中毒堿中毒低血鉀低血鉀4.低鉀血癥4.低鉀血癥?鹽水抵抗性堿中毒鹽水抵抗性堿中毒(saline-resistant alkalosis)原發(fā)性醛固酮增多癥、低鉀血癥原發(fā)性醛固酮增多癥、低鉀血癥?鹽水反應(yīng)性堿中毒鹽水反應(yīng)性堿中毒(saline-responsive alkalosis)嘔吐、應(yīng)用利尿劑嘔吐、應(yīng)用利尿劑（二）分類（二）分類（三）機體的代償調(diào)節(jié)（三）機體的代償調(diào)節(jié)1.血漿的緩沖和細胞內(nèi)外離子交換1.血漿的緩沖和細胞內(nèi)外離子交換H+H+K+2.呼吸的代償2.呼吸的代償H

7、 抑制呼吸中樞抑制呼吸中樞肺通氣量肺通氣量PaCO2代償性代償性3腎的代償3腎的代償?泌泌H+?泌泌NH4+?HCO3-重吸收 重吸收 原發(fā)性原發(fā)性:pH SB AB BE繼發(fā)性繼發(fā)性:PaCO2正值正值某潰瘍病并發(fā)幽門梗阻患者，因反復(fù)嘔吐住院，血氣分析結(jié)果如下：某潰瘍病并發(fā)幽門梗阻患者，因反復(fù)嘔吐住院，血氣分析結(jié)果如下：pH 7.49，PaCO48mmHgHCO3-36mmol/L（四）對機體的影響（四）對機體的影響1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變?-氨基丁酸興奮-氨基丁酸興奮-氨基丁酸-氨基丁酸谷氨酸谷氨酸谷氨酸脫羧酶(-)谷氨酸脫羧酶(-)-氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶(+)-氨基丁酸

8、轉(zhuǎn)氨酶(+)2.血紅蛋白氧離曲線左移2.血紅蛋白氧離曲線左移3.神經(jīng)肌肉應(yīng)激性升高3.神經(jīng)肌肉應(yīng)激性升高pH 手足搐搦血中游離手足搐搦血中游離Ca2+神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高H+H+K+血血K+腎小管腎小管K+Na+Na+H+4.低鉀血癥4.低鉀血癥(五五)防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)治療原發(fā)病治療原發(fā)病鹽水反應(yīng)性代謝性堿中毒：給予生理鹽水補充鹽水反應(yīng)性代謝性堿中毒：給予生理鹽水補充Cl使過多的使過多的HCO3-從腎排泄出去從腎排泄出去鹽水抵抗性代謝性堿中毒：醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）鹽水抵抗性代謝性堿中毒：醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯）碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑

9、胺）四、呼吸性堿中毒四、呼吸性堿中毒（respiratory alkalosis）以血漿以血漿H2CO3原發(fā)性為特征原發(fā)性為特征(一)原因與機制(一)原因與機制?CO2排出過多排出過多?缺氧缺氧?呼吸中樞受到刺激呼吸中樞受到刺激?人工呼吸機使用不當人工呼吸機使用不當?機體代謝旺盛機體代謝旺盛（二）分類1.急性呼吸性堿中毒（24小時內(nèi)）2.慢性呼吸性堿中毒（二）分類1.急性呼吸性堿中毒（24小時內(nèi)）2.慢性呼吸性堿中毒（三）機體的代償調(diào)節(jié)（三）機體的代償調(diào)節(jié)1細胞內(nèi)緩沖和細胞內(nèi)外離子交換1細胞內(nèi)緩沖和細胞內(nèi)外離子交換?H移出細胞移出細胞?血漿血漿HCO3-進入紅細胞進入紅細胞血血H2CO3HCO

10、3-+H+H2CO3KK血血KHCO3-HCO3-H+H2CO3CO2Cl-H+HHb血Cl血Cl-2腎的代償2腎的代償?泌泌H+?泌泌NH4+?HCO3-重吸收 重吸收 慢性呼堿慢性呼堿pH PaCO2AB SBHCO3代償性代償性某肝性腦病患者，血氣分析結(jié)果如下：某肝性腦病患者，血氣分析結(jié)果如下：pH 7.47，PaCO26.6mmHgHCO3-19.3mmol/L(四)對機體的影響(四)對機體的影響?腦血流量腦血流量由于腦血管收縮由于腦血管收縮(五五)防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)治療原發(fā)病治療原發(fā)病第四節(jié)混合型酸堿平衡紊亂第四節(jié)混合型酸堿平衡紊亂(Mixed acid-base

11、disturbance)同一病人體內(nèi)有兩種或兩種以上的酸堿平衡紊亂同時存在。同一病人體內(nèi)有兩種或兩種以上的酸堿平衡紊亂同時存在。呼吸心跳驟停呼吸心跳驟停?pH?PaCO2?HCO3-（一）呼酸合并代酸1.病因2.特點（一）呼酸合并代酸1.病因2.特點一、雙重性酸堿平衡紊亂一、雙重性酸堿平衡紊亂高熱合并嘔吐高熱合并嘔吐?pH?PaCO2?HCO3-（二）呼堿合并代堿（二）呼堿合并代堿1.病因2.特點1.病因2.特點慢性肺疾患合并嘔吐慢性肺疾患合并嘔吐?pH(-)、?PaCO2?HCO3-（三）呼酸合并代堿（三）呼酸合并代堿1.病因2.特點1.病因2.特點腎衰竭合并通氣過度腎衰竭合并通氣過度（四）

12、呼堿合并代酸（四）呼堿合并代酸1.病因2.特點1.病因2.特點?pH(-)、?PaCO2?HCO3-嘔吐伴有腹瀉嘔吐伴有腹瀉（五）代酸合并代堿（五）代酸合并代堿1.病因2.特點1.病因2.特點?pH、PaCO2、HCO3-不定不定 呼酸+代酸+代堿呼酸+代酸+代堿 呼堿+代酸+代堿呼堿+代酸+代堿二、三重性酸堿平衡紊亂二、三重性酸堿平衡紊亂第五節(jié)分析判斷酸堿平衡紊亂的方法第五節(jié)分析判斷酸堿平衡紊亂的方法一、單純性酸堿紊亂的判斷（一）根據(jù)pH判定酸中毒或堿中毒一、單純性酸堿紊亂的判斷（一）根據(jù)pH判定酸中毒或堿中毒pH 堿中毒；堿中毒；pH 酸中毒；酸中毒；pH正常：三種正常：三種（二）根據(jù)病史

13、和原發(fā)性因素判定代謝性或呼吸性酸堿紊亂（二）根據(jù)病史和原發(fā)性因素判定代謝性或呼吸性酸堿紊亂原發(fā)性原發(fā)性HCO3-或或為代謝性；原發(fā)性為代謝性；原發(fā)性PaCO2或或為呼吸性。為呼吸性。（三）代償調(diào)節(jié)的方向性（三）代償調(diào)節(jié)的方向性HCO3-/H2CO3變化方向變化方向相反：混合性方向幅度在代償范圍內(nèi)：單純性相同相反：混合性方向幅度在代償范圍內(nèi)：單純性相同:幅度不在代償范圍：混合性幅度不在代償范圍：混合性常用單純酸堿失衡的預(yù)計代償公式常用單純酸堿失衡的預(yù)計代償公式類 型原發(fā)變化代償反應(yīng)預(yù)計代償公式代償極限代 酸類 型原發(fā)變化代償反應(yīng)預(yù)計代償公式代償極限代 酸HCO3-PaCO2 PaCO2=1.2

14、HCO3-2 10mmHg代 堿代 堿HCO3-PaCO2 PaCO2=0.7 HCO3-5 55mmHg急性：呼 酸急性：呼 酸PaCO2 HCO-3 HCO-3=0.1 PaCO2 1.5 30mmol/L慢性：慢性：HCO-3 =0.35 PaCO2 3 45mmol/L急性：呼 堿急性：呼 堿PaCO2 HCO-3 HCO-3 =0.2 PaCO2 2.5 18mmol/L慢性：慢性：HCO-3 =0.5 PaCO2 2.5 5mmol/L一般病例通過上述三看一般病例通過上述三看一般病例通過上述三看一般病例通過上述三看,可作出明確診斷可作出明確診斷可作出明確診斷可作出明確診斷,如尿閉患

15、者入院后放置導(dǎo)尿管如尿閉患者入院后放置導(dǎo)尿管如尿閉患者入院后放置導(dǎo)尿管如尿閉患者入院后放置導(dǎo)尿管,兩天后發(fā)現(xiàn)兩天后發(fā)現(xiàn)兩天后發(fā)現(xiàn)兩天后發(fā)現(xiàn)患者低血壓和高熱患者低血壓和高熱患者低血壓和高熱患者低血壓和高熱,尿中大量白細胞和細菌尿中大量白細胞和細菌尿中大量白細胞和細菌尿中大量白細胞和細菌.血氣血氣血氣血氣:pH7.32,PaCOpH7.32,PaCO2 2 20mmHg,20mmHg,PaOPaO2 280mmHg,HCO80mmHg,HCO3 3-10mmol/L10mmol/L一看一看一看一看pH:pH:酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒二看病史二看病史二看病史二看病史：休克引起代酸：休克引起代酸：休克

16、引起代酸：休克引起代酸三看：三看：三看：三看：PaCOPaCO2 2=HCOHCO3 3-1.21.22 2=(24=(24-10)10)1.2 1.2 2=16.82=16.82=14.82=14.818.818.8診斷：代酸合并呼堿診斷：代酸合并呼堿診斷：代酸合并呼堿診斷：代酸合并呼堿四看四看AG,潛在潛在HCO3-定二、三重定二、三重定二重：肺心病定二重：肺心病+腹瀉：腹瀉：pH7.12 PaCO2 84.6HCO3-26.6 Na+137 Cl-85AG=25.4 呼酸合并代酸呼酸合并代酸定三重：肺心病患者，用利尿劑等治療：定三重：肺心病患者，用利尿劑等治療：pH7.43，PaCO2 61mmHgHCO3-38mmol/LNa+140mmol/LCl-74mmol/L31.43mmol/LABSBCO2蓄積蓄積ABSBCO2排出過多排出過多AB=SB正常正常Ca2+結(jié)合鈣結(jié)合鈣血鈣血鈣酸中毒酸中毒堿中毒堿中毒Na+使用碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）使用碳酸酐酶抑制劑（乙酰唑胺）毛細血管近端腎小管細胞腎小管腔毛細血管近端腎小管細胞腎小管腔H2O+CO2H+HCO3-H2CO3H2OC