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1、手足口病院內(nèi)感染的防控手足口病院內(nèi)感染的防控手足口病院內(nèi)感染的防控手足口病院內(nèi)感染的防控 手足口病手足口病（Hand-foot-mouth disease,HFMD）概述l是由多種腸道病毒引起的常見(jiàn)傳染病，以嬰幼兒發(fā)病為主。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。l少數(shù)患者可并發(fā)無(wú)菌性腦膜炎、呼吸道感染和心肌炎等，個(gè)別重癥患兒病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡。少年兒童和成人感染后多不發(fā)病，但能夠傳播病毒。l引起手足口病的腸道病毒包括腸道病毒71型（EV71）和A組柯薩奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些血清型。EV71感染引起重癥病例的比例較大。腸道病毒傳染性強(qiáng)，

2、易引起暴發(fā)或流行。病原學(xué)l屬微小RNA病毒科(picornaviridae)l無(wú)外殼、正20面體、直徑20-30nm、單鏈RNAl20多種腸道病毒可致柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10等型，B組的2、3、4等型。?？刹《?、6、9、11等型。腸道病毒71型（分為A、B、C 3 個(gè)基因型，其中B型和C型，又進(jìn)一步分為B1、B2、B3、B4以及C1和C2亞型）等。以柯薩奇病毒A16型（Cox A16）和腸道病毒71型（EV 71）最為常見(jiàn)。EV71特點(diǎn)EV71較強(qiáng)的傳染性：爆發(fā)、流行較高的重癥率和病死率較為特殊的發(fā)病機(jī)制：病情加重突然較難做到重癥病例的早期識(shí)別EV71流行情況2008年安徽阜陽(yáng)

3、、海南、廣州、河北等2009年河南、山東、等多地流行。民權(quán)79例實(shí)驗(yàn)室檢查97.5%為EV71陽(yáng)性 菏澤36例實(shí)驗(yàn)室檢查100%為EV71陽(yáng)性 l50以上高溫會(huì)失去活性l對(duì)乙醚有抵抗力，20%乙醚，4作用18h，仍然保留感染性l耐酸：在PH3.5仍然穩(wěn)定l75%酒精，5%來(lái)蘇對(duì)腸道病毒沒(méi)有作用l對(duì)去氯膽酸鹽等不敏感l(wèi)對(duì)紫外線及干燥敏感l(wèi)甲醛、氯化物、酚等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性流行病學(xué)（一）流行概況l1957年新西蘭首次報(bào)道該病。l1958年分離出柯薩奇病毒，l1959年提出手足口病命名。早期發(fā)現(xiàn)的手足口病的病原體主要為Cox A16型.l1969年EV71在美國(guó)被首次確認(rèn)。l此后EV71感染與Co

4、x A16感染交替出現(xiàn)，成為手足口病的主要病原體。l2008年中國(guó)手、足、口病報(bào)告情況2008年中國(guó)共報(bào)告手足口病病例489073例，發(fā)病率為37.01/10萬(wàn)重癥病例1165例，占報(bào)告病例總數(shù)0.24%；死亡病例126例，死亡率為0.0095/10萬(wàn)，病死率為0.26丙類(lèi)傳染病發(fā)病數(shù)第三位，死亡數(shù)第一位l2008年西安地區(qū)疫情：2008年以散發(fā)為主，全年報(bào)告手足口病7077例，死亡一例，病死率為0.01%；發(fā)病數(shù)較多的是城鄉(xiāng)結(jié)合部的縣區(qū)，我市報(bào)告發(fā)病率最高的則為流動(dòng)人口較多的未央、雁塔和蓮湖區(qū)；發(fā)病以5月、6月和11月為多；性別比為 男/女為1.61/1，以2歲左右為高發(fā)年齡組；病原學(xué)檢測(cè)：

5、5-6月份柯薩奇A16陽(yáng)性檢出率高，10-11月檢測(cè)的陽(yáng)性標(biāo)本中則全部為EV71；西安市的手足口危重病例和死亡病例均在10-11月發(fā)生。l2009年疫情特點(diǎn)：流行早，范圍比較廣，農(nóng)村疫點(diǎn)多，嬰幼兒比例大。感染EV71病例所占比例明顯高于去年；病例發(fā)生程度預(yù)示5-7月將迎來(lái)感染發(fā)病的高峰。（二）傳染源和傳播途徑人是腸道病毒唯一宿主，患者和隱性感染者均為本病的傳染源。腸道病毒主要經(jīng)糞-口和/或呼吸道飛沫傳播，亦可經(jīng)接觸病人皮膚、粘膜泡疹液而感染。是否可經(jīng)水或食物傳播尚不明確。發(fā)病前數(shù)天，感染者咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手

6、絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、內(nèi)衣以及醫(yī)療器具等均可造成本病傳播。（三）易感性一般人群對(duì)腸道病毒普遍易感，感染后可獲得免疫力。由于不同病原型別感染后抗體缺乏交叉保護(hù)力，因此人群可感染不同種類(lèi)的腸道病毒而反復(fù)發(fā)病。顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，持續(xù)時(shí)間尚不明確。病毒的各型間無(wú)交叉免疫。因此，腸道病毒感染和手足口病的患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下兒童發(fā)病率高。臨床表現(xiàn)l潛伏期：一般27,無(wú)明顯前驅(qū)癥狀。l主要表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱和或手足口皰疹?？谇火つぃ盒“捳?，常分布于舌、頰黏膜、硬腭，也可以出現(xiàn)在扁桃體、牙齦及咽部等，皰疹破潰后形成潰瘍。斑丘疹，手足部多見(jiàn)，皮疹主要分布于手

7、腳掌、指間，偶見(jiàn)于軀干、大腿、臀部、上臂等處，呈離心性分布，斑丘疹很快轉(zhuǎn)為小皰疹，直徑約37mm，質(zhì)地稍硬，自幾個(gè)至數(shù)十個(gè)不等，23日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。皰疹性咽峽炎。一般病例預(yù)后良好,多在一周自愈。3臨床表現(xiàn)疑似病例年齡5周歲以下,近3天內(nèi)有發(fā)熱病史,并有以下任意兩項(xiàng)表現(xiàn)者:1.有咳嗽、嘔吐等癥狀;2.出現(xiàn)精神差、易激惹、肢體無(wú)力及抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn);3.手、足、口腔、肛周皰疹或潰瘍;4.胸片異常;5.有上述類(lèi)似病例接觸史。（二）一般病例表現(xiàn)急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周?chē)醒仔约t暈，皰內(nèi)液體較少?？?/p>

8、伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。預(yù)后良好，無(wú)后遺癥。(三)重癥病例 疑似病例伴有下列表現(xiàn)之一者:1.持續(xù)高熱不退;2.肌無(wú)力、肢體抖動(dòng)、抽搐等加重,意識(shí)障礙、腱反射減弱或消失、腦膜刺激征陽(yáng)性;3.面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良、血壓異常;4.呼吸困難或節(jié)律不整、紫紺,肺部濕羅音增多或出現(xiàn)肺實(shí)變體征;5.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高(15109/L)或顯著降低(9mmol/L);7.胸片異常在短期內(nèi)明顯加重。重癥病例l3歲以下多見(jiàn)；皮疹多不典型，可呈瘀斑瘀點(diǎn)。且數(shù)量少。l病情進(jìn)展迅速。l多在病程25天發(fā)生l神經(jīng)系統(tǒng)癥狀l心肺部癥狀l重癥病死率：

9、10-25%l死因主要為腦水腫、腦疝，中樞性呼吸、循環(huán)衰竭。重癥病例（循環(huán)系統(tǒng)）面色蒼灰、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼。l指（趾）發(fā)紺；出冷汗。l心率增快或減慢。l脈搏淺速或減弱甚至消失。l血壓升高或下降。重癥病例（神經(jīng)系統(tǒng)）l出現(xiàn)以下情況要引起警覺(jué)持續(xù)高熱（時(shí)間3天，體溫39以上）頭痛、嘔吐精神萎靡、嗜睡及抽搐肢體無(wú)力或出現(xiàn)急性弛緩性麻痹l嚴(yán)重腦干腦炎呼吸、循環(huán)衰竭、休克、昏迷，最終瞳孔對(duì)光反射消失、呼吸心跳停止重癥病例（呼吸系統(tǒng)神經(jīng)源性肺水腫）l早期表現(xiàn)（非特異性）心率增快血壓升高呼吸急促胸部X 線檢查也常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)或僅有雙肺紋理增粗模糊l晚期表現(xiàn)（可診斷）呼吸困難、發(fā)紺雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰嚴(yán)重

10、低氧血癥胸部X 線片見(jiàn)一側(cè)或雙肺大片浸潤(rùn)影表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)間（d）（%）中位數(shù)范圍神經(jīng)系統(tǒng)嗜睡或昏睡2.11449.1昏迷2.923.543.9抽搐2.41.53.529.8呼吸系統(tǒng)呼吸促或減慢21497.7肺部羅音 2.52478.9泡沫痰/血性痰2.723.547.4肺水腫2.723.573.7心血管心率快（180/min2.41.5461.4花紋2.92435.1四肢末端涼1.91468.4PICU病例主要臨床癥狀出現(xiàn)時(shí)間和構(gòu)成先兆危重癥狀出現(xiàn)距起病時(shí)間12h5d（平均2.1d）重癥病例主要死因神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）呼吸循環(huán)系統(tǒng)：全部累及。主要死因?yàn)椋?/p>

11、肺水腫、出血；頑固性休克；腦疝。平均死亡年齡為1.5歲。診斷 臨床診斷病例 在流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部X線、超聲心動(dòng)圖檢查可有異常。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，需綜合上述重癥病例的臨床和一般實(shí)驗(yàn)室和物理學(xué)檢查進(jìn)行臨床診斷，或結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室診斷。確定診斷病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。分離出腸道病毒，并鑒定為E

12、V71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒。急性期與恢復(fù)期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。病原學(xué)或血清學(xué)陽(yáng)性可確診，陰性不能排除！鑒別診斷l(xiāng)水痘：向心性分布，以頭、面、胸、背為主，隨后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂疹可同時(shí)存在。l單純皰疹：多分布在頰黏膜、舌及牙齦，繼發(fā)感染常見(jiàn)于口唇、眼瞼、鼻周，為粟粒狀水皰，沒(méi)有其他部位的皮損。重癥病例l其他病毒所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的表現(xiàn)可與重癥手足口病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相似，但罕見(jiàn)同時(shí)伴有神經(jīng)原性肺水腫、肺出血及皮疹。l皮疹不典型者，應(yīng)該盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合

13、病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。同時(shí)參照手足口病重癥病例的處置流程進(jìn)行診治、處理。l以遲緩性麻痹為主要癥狀者應(yīng)該與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。l與重癥肺炎鑒別重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與重癥肺炎鑒別。前者咳嗽癥狀相對(duì)較輕，病情變化迅速，早期呼吸淺促，晚期呼吸困難，可出現(xiàn)白色、粉紅色或血性泡沫痰，胸片為肺水腫表現(xiàn)l循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)者應(yīng)與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克等鑒別。重癥病例早期識(shí)別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。持續(xù)高熱不退。精神差、嘔吐、肢體肌陣攣，肢體無(wú)力、抽搐。呼吸、心率增快。出冷汗、末梢循環(huán)不良。高血壓或低血壓。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。高血糖。特別提醒：提高診斷警惕性、及時(shí)識(shí)別出重癥病例的早期征象和采取關(guān)口前移預(yù)防性干預(yù)措施是降低手足口病病死率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。多數(shù)病例是在病情加重后才轉(zhuǎn)診到有條件救治的醫(yī)院，給進(jìn)一步治療帶來(lái)重重困難，致使病死率居高不下。因此要想降低病死率，必須通過(guò)加強(qiáng)手足口病防治知識(shí)培訓(xùn)，提高基層醫(yī)生的診斷警惕性，及早識(shí)別重癥病例的早期臨床征象，提高對(duì)病程進(jìn)展的預(yù)見(jiàn)性，按照重癥病例及時(shí)給予相應(yīng)治療。謝謝謝謝!