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1、多器官功能不全綜合癥多器官功能不全綜合癥(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)瀘州醫(yī)學院病理生理學教研室瀘州醫(yī)學院病理生理學教研室講授內容講授內容概述概述發(fā)病形式與分類發(fā)病形式與分類發(fā)病機制發(fā)病機制系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化防治原則防治原則一、概念一、概念嚴重創(chuàng)傷、燒傷、休克、大手術、感染等嚴重創(chuàng)傷、燒傷、休克、大手術、感染等過過程中程中，同時同時或或相繼相繼出現(xiàn)出現(xiàn)2個以上個以上器官或系統(tǒng)器官或系統(tǒng)損損害害以至以至衰竭衰竭，稱為多器官功能不全綜合癥，稱為多器官功能不全綜合癥（MODS）。）。多在休克復蘇后發(fā)生多在休克復蘇

2、后發(fā)生病情由輕到重的全過程病情由輕到重的全過程發(fā)病前器官功能健全發(fā)病前器官功能健全治愈后功能可完全恢復治愈后功能可完全恢復MODS：multiple organ dysfunction syndrome多器官功能不全綜合癥多器官功能不全綜合癥MOF：multiple organ failure多器官衰竭多器官衰竭MOSF:multiple organ system failure多器多器官系統(tǒng)衰竭官系統(tǒng)衰竭MSOF是當今醫(yī)學研究重大課題，為什么？是當今醫(yī)學研究重大課題，為什么？553例例MSOF衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關系衰竭器官的數(shù)目與死亡率的關系衰竭器官數(shù)目衰竭器官數(shù)目 急癥外科急癥外科

3、脾創(chuàng)傷脾創(chuàng)傷 擬桿菌屬膿毒癥擬桿菌屬膿毒癥 腹內膿腫腹內膿腫2個個 60%41%67%63%3個個 85%59%80%79%4個個 100%100%100%100%二、發(fā)病概況二、發(fā)病概況特征：特征：急、快、重、高急、快、重、高死亡率：死亡率：30%100%，平均，平均70%目前，目前，MODS是臨床急診、危重病、外科、是臨床急診、危重病、外科、創(chuàng)傷等死亡的重要原因。創(chuàng)傷等死亡的重要原因。三、歷史概況三、歷史概況1975 Baue 多發(fā)、進行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭多發(fā)、進行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭 年年 代代 作作 者者 命命 名名 1973 Tilney等等 序貫性系統(tǒng)衰竭序貫性系統(tǒng)衰竭1

4、976 Eiseman等等 多器官衰竭（多器官衰竭（MOF）1976 Border等等 多系統(tǒng)器官衰竭多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）1986 Schieppati等等 多器官系統(tǒng)不全綜合征多器官系統(tǒng)不全綜合征 1988 Demling等等 創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭創(chuàng)傷后多系統(tǒng)器官衰竭 1991 ACCP/SCCM 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 （MODS）1995 全國危重病學術會議全國危重病學術會議 多器官功能失常綜合征多器官功能失常綜合征 講授內容講授內容概述概述發(fā)病形式與分類發(fā)病形式與分類發(fā)病機制發(fā)病機制系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化防治原則防治原則一、病因一、

5、病因主要有主要有感染性因素感染性因素和和非感染性因素非感染性因素。1、感染性因素、感染性因素 嚴重感染和敗血癥嚴重感染和敗血癥。占。占 70%腹腔感染：腹腔感染：30%50%，死亡率，死亡率80%大腸桿菌、綠濃桿菌大腸桿菌、綠濃桿菌肺部感染：老年人，原發(fā)灶肺部感染：老年人，原發(fā)灶50%在肺部在肺部敗血癥：敗血癥：非菌血癥性臨床敗血癥：非菌血癥性臨床敗血癥：某些某些MODS病人找不到感染灶或血病人找不到感染灶或血細菌培養(yǎng)陰性，有些細菌培養(yǎng)陰性，有些MODS出現(xiàn)在感染病原菌消滅以后出現(xiàn)在感染病原菌消滅以后2、非感染性因素、非感染性因素嚴重創(chuàng)傷：多發(fā)傷、多部位傷、多器官傷等嚴重創(chuàng)傷：多發(fā)傷、多部位傷

6、、多器官傷等有或無感染均可發(fā)生有或無感染均可發(fā)生，損傷、壞死組織，損傷、壞死組織炎癥炎癥全身炎癥全身炎癥反應綜合癥反應綜合癥（SIRS）大面積燒傷：大面積燒傷：大手術：大手術：50%嚴重休克：出血性、低血容量性，嚴重休克：出血性、低血容量性，80%出血壞死性胰腺炎出血壞死性胰腺炎復合因素復合因素發(fā)病形式與分類發(fā)病形式與分類1.單相速發(fā)型（原發(fā)性）：單相速發(fā)型（原發(fā)性）：明確的損傷直接引起。創(chuàng)傷、休克創(chuàng)傷、休克 MSOF迅速迅速2.雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）：雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）：并非損傷直接引起，主要是機體異常反應的結果。創(chuàng)傷、休克創(chuàng)傷、休克緩解期緩解期 SIRSCARSMSOF原發(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性繼

7、發(fā)性 MODSMODS原發(fā)損傷原發(fā)損傷 應激反應應激反應 SIRSSIRS CARS CARSMOF MOF 死亡死亡康復康復二、分型二、分型講授內容講授內容概述概述發(fā)病形式與分類發(fā)病形式與分類發(fā)病機制發(fā)病機制系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化防治原則防治原則MODS時器官損傷（衰竭）特點：時器官損傷（衰竭）特點：受損器官勿需直接損傷；受損器官勿需直接損傷；原始病因作用到遠隔器官衰竭需要數(shù)原始病因作用到遠隔器官衰竭需要數(shù) 天或數(shù)周；天或數(shù)周；部分病人血中細菌培養(yǎng)陰性；部分病人血中細菌培養(yǎng)陰性；部分病人找不到原發(fā)感染灶；部分病人找不到原發(fā)感染灶；抗感染治療并未明顯提高存活率?？?/p>

8、感染治療并未明顯提高存活率。感染非感染（內毒素等）（組織損傷、壞死、缺血再灌注損傷等）機體代償性防御機制炎癥反應全身性炎癥反應全身性炎癥反應綜合癥（綜合癥（SIRS）代償性抗炎反應代償性抗炎反應綜合癥（綜合癥（CARS）（失控）（動員）正常機體，促炎介質與抗炎介質處在平衡狀態(tài)，正常機體，促炎介質與抗炎介質處在平衡狀態(tài)，正常機體，促炎介質與抗炎介質處在平衡狀態(tài)，正常機體，促炎介質與抗炎介質處在平衡狀態(tài)，任何原因導致該平衡失調，都可能引致失控性炎任何原因導致該平衡失調，都可能引致失控性炎任何原因導致該平衡失調，都可能引致失控性炎任何原因導致該平衡失調，都可能引致失控性炎癥反應發(fā)生。癥反應發(fā)生。癥反

9、應發(fā)生。癥反應發(fā)生。一、全身炎癥反應綜合癥一、全身炎癥反應綜合癥（systemic inflammatory response syndrome，SIRS)因感染或非感染因素作用于機體而引起的一種機體因感染或非感染因素作用于機體而引起的一種機體失控失控的、自我的、自我放大放大的和自我的和自我破壞破壞的全身性炎癥反應臨的全身性炎癥反應臨床綜合癥。床綜合癥。表現(xiàn)為：播散性表現(xiàn)為：播散性炎細胞活化炎細胞活化、炎癥介質泛濫炎癥介質泛濫到血漿到血漿并在遠隔部位引起并在遠隔部位引起全身性炎癥反應全身性炎癥反應。感染、創(chuàng)傷、休克感染、創(chuàng)傷、休克內毒素、激活補體內毒素、激活補體中性、單核、巨噬中性、單核、巨噬

10、C激活激活炎癥介質大量釋放炎癥介質大量釋放器官組織細胞廣泛損傷器官組織細胞廣泛損傷SIRS的主要病理生理變化：的主要病理生理變化：高代謝狀態(tài)、高動力循環(huán)、炎癥高代謝狀態(tài)、高動力循環(huán)、炎癥介質釋放介質釋放多器官系統(tǒng)功能不全多器官系統(tǒng)功能不全 PMNC3a C5a內毒素內皮細胞靶細胞單核吞噬細胞TNFIL-1氧自由基溶酶體酶PAFLTSPGSPMN及單核吞噬細胞激活并釋放炎癥介質示意圖及單核吞噬細胞激活并釋放炎癥介質示意圖參與參與SIRS的主要促炎介質及其作用的主要促炎介質及其作用組織器官損傷：組織器官損傷：炎細胞活化炎細胞活化炎癥介質釋放炎癥介質釋放級聯(lián)放級聯(lián)放大大泛濫入血泛濫入血炎癥失控炎癥失

11、控第二次打第二次打擊擊休克、多器官功能障礙休克、多器官功能障礙二、代償性抗炎反應綜合癥（二、代償性抗炎反應綜合癥（compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS)指感染或創(chuàng)傷時機體產生可引起指感染或創(chuàng)傷時機體產生可引起免疫功能降低免疫功能降低和和對感染易感性增加對感染易感性增加的內源性抗炎反應的內源性抗炎反應。內源性抗炎介質內源性抗炎介質抗炎性內分泌激素抗炎性內分泌激素促炎介質促炎介質抗炎介質抗炎介質SIRS炎癥失控炎癥失控泛濫入血抑制免疫抑制免疫感染易感性感染易感性控制炎癥控制炎癥CARS參與參與CARS的主要抗炎介質及其作用的主要

12、抗炎介質及其作用抗炎性內分泌激素：抗炎性內分泌激素：糖皮質激素糖皮質激素：抑制免役功能；抑制：抑制免役功能；抑制TNF、IL-1等釋放等釋放兒茶酚胺兒茶酚胺：抑制內毒素誘導的炎癥介質：抑制內毒素誘導的炎癥介質釋放釋放三、SIRS與CARS的平衡混合性拮抗反應綜合癥（混合性拮抗反應綜合癥（mixed antagonisis response syndrome,MARS）當當SIRS和和CARS同時并存又相互加強，則產生對機體更嚴重的損傷，同時并存又相互加強，則產生對機體更嚴重的損傷，導致炎癥和免疫的更嚴重障礙，稱為導致炎癥和免疫的更嚴重障礙，稱為。SIRS、CARS和MARS均是引起MODS和M

13、SOF的發(fā)病基礎。SIRSCARS混合性拮抗反應綜合癥（混合性拮抗反應綜合癥（MARS）四、腸屏障功能損傷及四、腸屏障功能損傷及腸道細菌移位腸道細菌移位MODS病人可無明顯的感染病灶，但血培養(yǎng)可見病人可無明顯的感染病灶，但血培養(yǎng)可見腸道細菌；血培養(yǎng)陰性可能與內毒素有關腸道細菌；血培養(yǎng)陰性可能與內毒素有關腸源腸源性感染性感染腸道細菌透過腸粘膜屏障入血，經血液循環(huán)（門腸道細菌透過腸粘膜屏障入血，經血液循環(huán)（門或體循環(huán)）抵達遠隔器官的過程或體循環(huán)）抵達遠隔器官的過程細菌移位細菌移位（bacterial translocation)細菌移位的條件：（1）菌群失調，G-過度生長（2）機體防御和免疫機制受

14、損（3）腸粘膜屏障結構或功能損傷休克等多種病因腸壁缺血缺氧、（復蘇）再灌注損傷腸粘膜屏障結構、功能受損細菌、內毒素入血全身感染和內毒素血癥多器官功能損害五、細胞代謝障礙五、細胞代謝障礙器官功能不全和衰竭根本是細胞器官功能不全和衰竭根本是細胞氧代謝障礙氧代謝障礙1 1、高代謝狀態(tài)、高代謝狀態(tài)全身耗氧量增高（靜息）全身耗氧量增高（靜息）高代謝狀態(tài)高代謝狀態(tài)創(chuàng)傷、感染、大手術等經休克復蘇后，循環(huán)相對穩(wěn)創(chuàng)傷、感染、大手術等經休克復蘇后，循環(huán)相對穩(wěn)定，但傷后定，但傷后2 23 3天出現(xiàn)高代謝，持續(xù)天出現(xiàn)高代謝，持續(xù)2 23 3周。周。標志：標志：全身氧耗量全身氧耗量和和能量消耗增加能量消耗增加表現(xiàn)為：表

15、現(xiàn)為：高分解代謝高分解代謝和和高循環(huán)動力高循環(huán)動力蛋白分解增加，負氮平衡，糖、脂、氨基酸利用蛋白分解增加，負氮平衡，糖、脂、氨基酸利用增加，增加，O2O2消耗增加，消耗增加，CO2CO2產生增加；產生增加；心輸出量增加，外周阻力下降。心輸出量增加，外周阻力下降。創(chuàng)傷后高代謝狀態(tài)機制：創(chuàng)傷后高代謝狀態(tài)機制：（1 1）應激激素增多：分解代謝）應激激素增多：分解代謝，細胞氧耗，細胞氧耗（2 2）創(chuàng)面熱量喪失：加強產熱）創(chuàng)面熱量喪失：加強產熱（3 3）細胞因子的作用）細胞因子的作用TNFIL-1、IL-6、IL-8PAF、INF細胞因子的網絡效應組織器官結構與功能損害發(fā)熱高代謝2 2、能量代謝障礙、能

16、量代謝障礙缺血缺氧缺血缺氧再灌損傷再灌損傷內毒素等內毒素等線粒體結構線粒體結構和功能受損和功能受損生物氧化生物氧化障礙障礙N NA AD D+N NA AD DH H三羧酸循三羧酸循環(huán)受阻環(huán)受阻ATPATP產生產生3、組織氧債增大、組織氧債增大氧債氧債：機體：機體所需的氧耗量所需的氧耗量與與實測氧耗量實測氧耗量之差。之差。氧債越大，組織缺氧越重；氧債越大，組織缺氧越重；器官衰竭程度與氧債有關；器官衰竭程度與氧債有關；MOFMOF病人存活與否與氧債有關。病人存活與否與氧債有關。氧代謝障礙：氧代謝障礙：當氧供的代償不能繼續(xù)維持氧耗量正常，氧攝取能力也不能當氧供的代償不能繼續(xù)維持氧耗量正常，氧攝取能

17、力也不能增加時，氧耗量隨氧供而下降，氧債增大，血乳酸增加。增加時，氧耗量隨氧供而下降，氧債增大，血乳酸增加。心輸出量局部組織灌流組織攝氧能力血氧含量線粒體氧利用能力氧供應氧利用氧耗量機體需氧量氧債講授內容講授內容概述概述發(fā)病形式與分類發(fā)病形式與分類發(fā)病機制發(fā)病機制系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化防治原則防治原則一、肺的功能代謝變化一、肺的功能代謝變化特征：特征：出現(xiàn)出現(xiàn)最早最早，多在創(chuàng)傷和感染后，多在創(chuàng)傷和感染后24247272小時出現(xiàn)；小時出現(xiàn)；發(fā)生率高發(fā)生率高，MOFMOF病人病人83%83%100%100%發(fā)生呼衰發(fā)生呼衰輕者輕者急性肺損傷；重者急性肺損傷；重者ARD

18、SARDS病理改變：病理改變：肺充血、肺淤血、肺出血、肺水腫、肺不張、肺泡透明膜肺充血、肺淤血、肺出血、肺水腫、肺不張、肺泡透明膜形成形成“休克肺休克肺”白細胞：淤積、阻塞、粘附、釋放白細胞：淤積、阻塞、粘附、釋放 內皮細胞：腫脹、脫落、內皮細胞：腫脹、脫落、毛細血管：基底膜暴露、血管通透性毛細血管：基底膜暴露、血管通透性、血栓、血栓 型上皮細胞：排列紊亂、分泌型上皮細胞：排列紊亂、分泌病理生理（機制）病理生理（機制）有害物質阻留（過濾器）有害物質阻留（過濾器）炎癥介質釋放炎癥介質釋放肺組織損傷肺組織損傷后果：紫紺、低氧血癥后果：紫紺、低氧血癥呼吸衰竭呼吸衰竭二、肝的功能代謝變化二、肝的功能代

19、謝變化特征：表現(xiàn)為特征：表現(xiàn)為黃疸黃疸和和肝功能不全肝功能不全黃疸：創(chuàng)傷后黃疸：創(chuàng)傷后5 5天出現(xiàn)，一周后達高峰；天出現(xiàn)，一周后達高峰；肝功能不全：血轉氨酶肝功能不全：血轉氨酶（95%95%），血白蛋白），血白蛋白，凝血酶原時，凝血酶原時間延長間延長病理生理病理生理肝血流肝血流，肝細胞、枯否細胞代謝障礙，肝細胞、枯否細胞代謝障礙枯否細胞吞噬組織和紅細胞碎片，枯否細胞吞噬組織和紅細胞碎片，單核單核-吞噬細胞系統(tǒng)功能封吞噬細胞系統(tǒng)功能封閉閉，感染易感性，感染易感性枯否細胞被激活，產生枯否細胞被激活，產生TNFTNF、IL-1IL-1等等炎癥介質炎癥介質后果后果感染性休克伴嚴重肝損傷死亡率感染性休克

20、伴嚴重肝損傷死亡率100%100%特征：特征：發(fā)病率發(fā)病率40%55%，僅次于肺和肝。，僅次于肺和肝。表現(xiàn)為表現(xiàn)為急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭：少尿、無尿，：少尿、無尿，蛋白尿、血尿，蛋白尿、血尿，氮質血癥，氮質血癥，水、電解質、酸堿平衡紊亂水、電解質、酸堿平衡紊亂病理改變病理改變急性腎小管壞死急性腎小管壞死腎小管周圍毛細血管內皮細胞腫脹、腎小管細胞管型腎小管周圍毛細血管內皮細胞腫脹、腎小管細胞管型病理生理病理生理腎小球濾過率腎小球濾過率（初期）（初期）急性腎小管壞死急性腎小管壞死后果：后果：與與MODS的轉歸有關，伴急性腎功能衰竭者的轉歸有關，伴急性腎功能衰竭者預后差預后差。三、腎的功能代謝

21、變化三、腎的功能代謝變化發(fā)生率發(fā)生率10%10%23%23%表現(xiàn)為心功能不全，血壓表現(xiàn)為心功能不全，血壓（60mmHg60mmHg），），心指數(shù)心指數(shù)（2L/min2L/minm m2 2）感染性休克時有高排低阻型感染性休克時有高排低阻型發(fā)生機制與發(fā)生機制與TNFTNF有關有關四、心血管的功能代謝變化四、心血管的功能代謝變化表現(xiàn)：胃腸表現(xiàn)：胃腸粘膜損害粘膜損害、應激性潰瘍應激性潰瘍、胃腸出血胃腸出血病理生理機制：病理生理機制：粘膜缺血缺氧粘膜缺血缺氧、缺血缺血/再灌注損傷再灌注損傷后果：后果：腸屏障功能障礙腸屏障功能障礙腸道細菌移位腸道細菌移位全身感染（菌血癥、內毒素血全身感染（菌血癥、內毒素

22、血癥、敗血癥）癥、敗血癥）缺血的腸為缺血的腸為MOSFMOSF的發(fā)源地的發(fā)源地五、胃腸道的功能代謝變化五、胃腸道的功能代謝變化MODS和和 MOSF的判斷標準的判斷標準1、肺衰竭、肺衰竭進行性呼吸困難、紫紺；進行性呼吸困難、紫紺；PaO22mg/dl，ALT、AST、LDH、AKP在正常上限在正常上限2倍倍以上以上有或無肝性腦病有或無肝性腦病3、腎衰竭、腎衰竭尿量減少（也可不少）尿量減少（也可不少）血肌酐血肌酐2mg/dl，尿素氮尿素氮50mg/dl，嚴重時需要人工腎維持生命嚴重時需要人工腎維持生命4 4、心功能衰竭、心功能衰竭突然發(fā)生的低血壓突然發(fā)生的低血壓心指數(shù)心指數(shù)1.5L/min/m6

23、00ml/24h600ml/24h，內窺鏡檢查）內窺鏡檢查）6 6、凝血系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)血小板血小板501050109 9/L/L纖維蛋白原纖維蛋白原200mg/dl22倍以上倍以上)7 7、免疫防御系統(tǒng)衰竭、免疫防御系統(tǒng)衰竭菌血癥或敗血癥菌血癥或敗血癥8 8、中樞神經系統(tǒng)衰竭、中樞神經系統(tǒng)衰竭反應遲鈍、意識混亂、定向力障礙、進行性昏迷反應遲鈍、意識混亂、定向力障礙、進行性昏迷講授內容講授內容概述概述發(fā)病形式與分類發(fā)病形式與分類發(fā)病機制發(fā)病機制系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化系統(tǒng)器官衰竭與機能代謝變化防治原則防治原則防治的病理生理學基礎防治的病理生理學基礎重在重在預防預防去除病因去除病因的前提下的前提

24、下綜合治療綜合治療，保護器官功能，保護器官功能一、一般支持治療一、一般支持治療縮短禁食時間；熱量平衡；正氮平衡，增加支鏈氨基酸縮短禁食時間；熱量平衡；正氮平衡，增加支鏈氨基酸二、防治感染和創(chuàng)傷二、防治感染和創(chuàng)傷清除感染灶、抗生素清除感染灶、抗生素三、防治休克和缺血三、防治休克和缺血-再灌注損傷再灌注損傷補充血容量補充血容量抗氧化劑、細胞保護劑、自由基清除劑、鈣拮抗劑抗氧化劑、細胞保護劑、自由基清除劑、鈣拮抗劑四、阻斷炎癥介質的有害作用四、阻斷炎癥介質的有害作用應用炎癥介質的拮抗劑或阻斷劑應用炎癥介質的拮抗劑或阻斷劑糖皮質激素糖皮質激素非類固醇抗炎藥非類固醇抗炎藥抗氧化藥物抗氧化藥物己酮可可堿、魚油己酮可可堿、魚油TNFTNF單抗、抗內毒素單抗、抗單抗、抗內毒素單抗、抗PML-ECPML-EC粘附單抗粘附單抗