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1、譚 紅 梅 2005. 10,多器官功能不全綜合征,第一節(jié) 概述 （multiple organ dysfunction syndrome, MODS) （multiple organ failure, MOF),嚴重創(chuàng)傷、感染和休克時，原無器官功能障礙的患者 同時/相繼出現(xiàn)2個或以上器官系統(tǒng)的功能障礙,歷 史 沿 革,第一次世界大戰(zhàn)：失血 休克,第二次世界大戰(zhàn)：輸血防治休克,朝鮮戰(zhàn)爭：休克復(fù)蘇 急性腎衰,越南戰(zhàn)爭：休克肺/急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS),1973年：Tilney 序貫性系統(tǒng)衰竭,1977年：Eiseman 等提出MOF/MSOF,1991年：美國胸科協(xié)會、危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)會

2、, MODS,發(fā)病急，進展快，死亡率高 病人發(fā)病前器官功能良好，一旦治愈， 功能可完全恢復(fù)。 治療主要是支持療法，近年建立動物模 型，探討發(fā)生機制到防治措施。 單個器官衰竭的死亡率15-30%，4個以 上器官衰竭很少存活。,單個器官：15-30% 2個器官：45-55% 3個器官： 80% 4個器官：很少存活 呼吸衰竭、腎功能衰竭對死亡率影響較大MODS占外科ICU 死亡病例的50-80%。,MODS,MODS各器官發(fā)生百分率 94.1% 88.1% 78.6% 26.9% 肺 肝 腎 消化道出血,第二節(jié) 病因和發(fā)病經(jīng)過 一、 MODS 的病因,1.感染：占 MODS 的70% 肺內(nèi)、腹腔內(nèi)膿

3、腫 腸內(nèi)細菌入血 創(chuàng)面感染引起的膿毒血癥 2.創(chuàng)傷： 嚴重多發(fā)傷、多處骨折、大面積燒傷 大手術(shù)合并大量失血、休克,創(chuàng)傷 感染 傷后12-36h發(fā)生 先出現(xiàn)呼吸功能不全 感染性休克、器官功能不全 全身性炎癥反應(yīng)綜合征SIRS （Systemic inflammatory response syndrome） 血培養(yǎng)： 陰性 陽性,全身性感染 內(nèi)毒素血癥 菌血癥,嚴重多發(fā)傷，多處骨折大面積燒傷，大手術(shù)、低血容量性休克/延遲復(fù)蘇,肺內(nèi)感染50% 腹腔內(nèi)膿腫40% 創(chuàng)面感染 腸源性感染,二、 發(fā)病經(jīng)過,速發(fā)單相型 12-36小時發(fā)生 （一次打擊型） 廣泛性SIRS 器官衰竭一個高峰 遲發(fā)雙相型 1-2

4、天后緩解，3-5天后再次惡化 （二次打擊型） 中度SIRS，炎癥、感染逐級放大 器官衰竭兩個高峰,早期MODS,組織損傷,全身性 炎癥反應(yīng),逐級放大,晚期 MODS,恢 復(fù),MODS器官損傷和衰竭的特點 勿須直接受損或罹病 數(shù)天-數(shù)周發(fā)生 并非所有全身感染癥狀患者血中都能找到微生物 血細菌培養(yǎng)陽性者30%無感染病灶 化膿性感染患者經(jīng)診斷和治療不能提高存活率,第三節(jié) MODS 的發(fā)生機制,全身炎癥反應(yīng)失控 血流量減少和再灌注損傷 腸道細菌移位 細胞代謝障礙,創(chuàng) 傷 感 染 休 克,一、全身炎癥反應(yīng)失控：MODS發(fā)生基礎(chǔ),全身性炎癥反應(yīng)綜合征SIRS （Systemic inflammatory

5、response syndrome） 機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的炎癥 SIRS 判斷標準： T 38 / 90次/min ； R 20次/min / PaCO2 12109/L / 4109/L,SIRS的病理生理變化： 全身高代謝 高動力循環(huán) 多種炎癥介質(zhì)的失控性釋放,SIRS的特點： 播散性炎癥細胞活化 促炎介質(zhì)泛濫 促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控,播散性炎癥細胞活化,內(nèi)皮細胞 P-選擇素 P-選擇素 ICAM,中性粒細胞,滾動 選擇素,激活 炎癥介質(zhì) TNF、C5a、IL-8,粘附 整合素 ICAM,移出血管 趨化因子 PAF、 C5a、IL-8,L-選擇素 Mac-1 Mac、TNF,

6、中性粒細胞粘附引起器官損傷的機制,促炎介質(zhì)： TNF、IL-1、IL-6、IL-8、C5a 、 IFN、LT、PAF、TXA2 抗炎介質(zhì)： PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、 可溶性TNF受體、TGF-、NO 抗炎性內(nèi)分泌激素：糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺,一些細胞因子的生物學(xué)作用,生物學(xué)作用 TNF IL-1 IL-2 INF-,激活巨噬細胞 V V - V 激活中性粒細胞 V V - V 激活內(nèi)皮細胞 V V - V 引起發(fā)熱 V V V V 引起急性期反應(yīng) V V V V 增強分解代謝 V V - - 刺激創(chuàng)面愈合 V V - -,代償性抗炎反應(yīng)綜合征，CARS （compensato

7、ry anti-inflammatory response syndrome） 指感染或創(chuàng)傷時機體產(chǎn)生可引起免疫功能降低 和對感染易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。 1996年，Bone提出此概念,促炎介質(zhì),促炎介質(zhì),細胞死亡 器官功能障礙,免疫抑制 感染易感,SIRS,CIRS,促炎介質(zhì),二、器官血流量減少和再灌注損傷,創(chuàng)傷失血,休克,各器官血流量下降,復(fù)蘇,組織缺血,內(nèi)皮損傷,出血水腫,自由基 炎性介質(zhì),交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),兒茶酚胺,三、腸道細菌移位 (bacterial translocation),腸道細菌和內(nèi)毒素透過腸粘膜屏障入血，繼而進入門靜脈系統(tǒng)和體循環(huán)，引起全身感染和內(nèi)毒素血癥，這

8、種腸道細菌侵入腸外組織的過程稱為腸道細菌移位 細菌移位的條件： 腸道菌群失調(diào)：G-細菌過度生長 機體防御和免疫機制受損 腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)或功能障礙,三、腸道細菌移位 (bacterial translocation),腸屏障功能損害的原因： 腸缺血缺氧和再灌流損傷 腸的營養(yǎng)障礙 缺乏胃腸道進食 谷氨酰胺是腸最主要的能量來源,腸屏障衰竭,腸缺血 再灌注損傷 炎癥介質(zhì),腸屏障功能損害對其他器官的影響,燒傷 創(chuàng)傷 大手術(shù)休克,腸粘膜損傷、內(nèi)毒素進入血,腸源性感染 內(nèi)毒素血癥,遠隔器官損傷 (肝肺),四、細胞代謝障礙,細胞高代謝 應(yīng)激激素分泌增多 創(chuàng)面熱量喪失 細胞因子作用 發(fā)熱，促進激素分泌，蛋白分解

9、，呼吸爆發(fā)等,第四節(jié). 各器官功能改變的特點,1. 肺功能的變化 輕者急性肺損傷 重者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome，ARDS)， 24-72 h出現(xiàn) 患者有呼吸困難、肺順應(yīng)性顯著下降 動脈血PaO2 6.65kPa 必須借助人工呼吸器維持通氣5 d以上,肺衰竭發(fā)生率最高：83-100% 1）肺是靜脈血過濾器 2）中性粒細胞粘附于肺血管內(nèi)皮 3）肺富含巨噬細胞，SIRS時被激活， 釋放炎癥介質(zhì),肺部主要病理變化：呼吸膜損傷 1）微血栓形成 2）間質(zhì)性肺水腫 肺泡型水腫 3）肺表面活性物質(zhì) 肺泡萎陷 4）肺透明膜形成,休克肺 /

10、ARDS,休克肺,內(nèi)毒素 白細胞 微聚物,氧自由基 炎癥介質(zhì),過濾,肺,血管內(nèi)皮細胞 肺泡上皮細胞,損傷,淤血、水腫 透明膜形成 灶性肺不張 DIC,通氣障礙 彌散障礙 通氣/換氣比例失調(diào),PaO2,呼吸困難,腎功能的變化 腎功能不全常見(40-55%) 早期腎缺血,GFR,功能性腎衰,腎毒素,腎小管壞死、堵塞,器質(zhì)性腎衰,少尿,血肌酐和尿素氮,高鉀血癥,酸中毒,心功能障礙,原發(fā)：心源性休克 繼發(fā)：休克中、晚期,血壓進行性下降,受體興奮,心率增快 收縮性增加,耗氧增加,酸中毒、高血鉀 心肌內(nèi)DIC 心肌抑制因子 內(nèi)毒素,肝功能的變化,休克,腸屏障功能降低 肝功能嚴重受損,內(nèi)毒素入血,腸源性內(nèi)毒素血癥 酸中毒 DIC,惡性循環(huán),肝功能不全常見(95%) 轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高 肝衰少見 (10%),胃腸道功能的變化,缺血,酸中毒 DIC,腹痛、消化不良 嘔血、黑便,應(yīng)激性潰瘍,第五節(jié) 防治原則,防治感染和創(chuàng)傷 防治休克和缺血-再灌注損傷 阻斷炎癥介質(zhì)的有害作用 支持療法,病理生理教研室 譚紅梅 2005. 10,Thank you!,