《非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療課件.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療課件.ppt（72頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、非小細(xì)胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療晚期NSCLC患者的治療選擇越來越多l(xiāng) 2005年之前，雙藥聯(lián)合化療是晚期NSCLC標(biāo)準(zhǔn)治療方案l 2005年之后，隨著吉非替尼為代表的靶向藥物改變了晚期NSCLC治療格局1995 2005 2015順鉑*1978卡鉑*1989多西他賽1999紫杉醇吉西他濱1998長(zhǎng)春瑞濱1994培美曲塞2004吉非替尼2005厄洛替尼2007?？颂婺?011阿法替尼2015克唑替尼2013貝伐單抗*20152021/1/122晚期NSCLC治療已經(jīng)進(jìn)入到基因分型的個(gè)體化時(shí)代2010以致癌驅(qū)動(dòng)基因?yàn)榘悬c(diǎn)*亞裔腺癌突變發(fā)生率亞裔腺癌突變發(fā)生率腺癌鱗癌EGFR 野生型EGFR 突變鱗癌

2、MET+EGFR 突變KRAS 突變ALK+其他野生型鱗癌NSCLC的治療演變2008今天1999-2006組織學(xué)驅(qū)動(dòng)的選擇腺癌腺癌鱗癌鱗癌大細(xì)胞癌大細(xì)胞癌Wu JSMO 2011Wu JSMO 2011Figure:Massachusetts General Hospital,data on file.Horn L,Pao W.Figure:Massachusetts General Hospital,data on file.Horn L,Pao W.J Clin Oncol.J Clin Oncol.2009;26:42322009;26:42324234235.5.2021/1/123

3、腫瘤腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率2021/1/124肺癌腦轉(zhuǎn)移很常見腦轉(zhuǎn)移是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，也是患者致死的主要原因之一。出現(xiàn)在新發(fā)病人；治療過程中；肺部病灶治療有效。發(fā)生率提高？診斷技術(shù)提高；綜合治療后生存率延長(zhǎng)；腫瘤細(xì)胞的異質(zhì)性。MenLung and bronchus 28%Prostate 11%Colon and rectum8%Pancreas 6%Leukemia 4%WomenLung and bronchus 26%Breast 15%Colon and rectum9%Pancreas7%Ovary6%American Cancer Society.Cancer Facts&Figur

4、es 2011.2021/1/125肺癌腦轉(zhuǎn)移的途徑與部位最常見的途徑-動(dòng)脈循環(huán)的血源性轉(zhuǎn)移；腦內(nèi)灰白質(zhì)交界以下區(qū)域血管管徑變細(xì)，狹窄的血管內(nèi)血液變慢，易形成瘤栓，該處是發(fā)生腦轉(zhuǎn)移瘤的最常見部位；腦轉(zhuǎn)移瘤的分布與其重量（及血流量）有關(guān)，約80%的腦轉(zhuǎn)移位于大腦半球，15%在小腦，5%在腦干。2021/1/126毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞無窗孔、內(nèi)皮細(xì)胞間為緊密連接，從而限制了許多藥物進(jìn)入神經(jīng)組織中通常能溶于脂類、在正常PH值時(shí)不解離、分子量小的藥物易通過血腦屏障血腦屏障2021/1/1272021/1/1282021/1/129手術(shù)手術(shù)切除是單個(gè)腦轉(zhuǎn)移灶的重要治療手段；對(duì)腦轉(zhuǎn)移術(shù)后患者進(jìn)行回顧分析(共3

5、685例)，顯示住院患者病死率從4.6%(1988-1990)降低到2.3%(1997-2000)對(duì)于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者，可行手術(shù)獲得活檢取材或減低瘤荷。也有回顧分析顯示，選擇預(yù)后好、病灶不超過3個(gè)的患者進(jìn)行手術(shù)，生存得到獲益手術(shù)WBRT可降低死亡率，顯著改善患者生存NCCN CNS Guideline 2012 V12021/1/12102021/1/1211立體定向放射外科(SRS)SRS(包括刀)可控制腦轉(zhuǎn)移局部病變，對(duì)體積小、位置深的腫瘤治療尤為有效與手術(shù)相比，損傷小，避免手術(shù)相關(guān)死亡發(fā)生，晚期副作用如水腫、放射性壞死較少見SRSWBRT與單純WBRT治療相比，總體人群生存無差別，但可顯著

6、提高單個(gè)腦轉(zhuǎn)移灶患者的生存期(6.5月 vs 4.9月)，降低1年復(fù)發(fā)率，減少解救治療的應(yīng)用Kawabe T et al.,Prog Neurol Surg.2012;25:148-552021/1/1212NCCN指南指南2012版推薦版推薦替莫唑胺替莫唑胺為標(biāo)準(zhǔn)化療藥物：為標(biāo)準(zhǔn)化療藥物：-復(fù)發(fā)的局限性（病灶數(shù)為復(fù)發(fā)的局限性（病灶數(shù)為1-3）-或多發(fā)性（病灶數(shù)或多發(fā)性（病灶數(shù)3）2021/1/1213衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）年版）孤立性腦轉(zhuǎn)移孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細(xì)胞肺癌，腦部病變可手術(shù)切除手術(shù)切除或采用立體定向放射治療立體定向放射治

7、療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。對(duì)于非小細(xì)胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行全全腦放療腦放療。晚期肺癌患者的姑息放療主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓迫癥狀、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛、以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀等。預(yù)防性放療適用于全身治療有效的小細(xì)胞肺癌患者全腦放療；而非小細(xì)胞肺癌全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每個(gè)患者的情況權(quán)衡利弊后確定。未列出針對(duì)腦轉(zhuǎn)移的藥物治療未列出針對(duì)腦轉(zhuǎn)移的藥物治療。2021/1/1214循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：NSCLC腦轉(zhuǎn)移的臨床治療選擇手術(shù)或立體定向放射外科(SRS)：主要適用于單發(fā)或1-3個(gè)轉(zhuǎn)移灶全腦放療（WBRT）：?jiǎn)伟l(fā)術(shù)后或多

8、發(fā)顱腦轉(zhuǎn)移灶藥物治療：替莫唑胺5/28（不是針對(duì)肺癌腦轉(zhuǎn)移）局限性：1.完全假設(shè)在顱外病灶得到切除或控制的情況下！2.沒有考慮非小細(xì)胞肺癌基因突變狀態(tài)！2021/1/1215NSCLC腦轉(zhuǎn)移的治療獲益時(shí)間未予治療者，中位生存時(shí)間（MST）僅約1個(gè)月。加用糖皮質(zhì)激素治療后，MST約有2到3個(gè)月。手術(shù)或立體定向放射外科（stereotaxic radiosurgery，SRS）：主要適用于1到3個(gè)轉(zhuǎn)移灶，完全切除腦轉(zhuǎn)移瘤和肺原發(fā)瘤MST為20個(gè)月。全腦放療（whole brain radiation therapy,WBRT）用于治療多發(fā)顱腦轉(zhuǎn)移灶，30Gy/10次，療程2周，多需4周后才能有神經(jīng)

9、系統(tǒng)癥狀緩解，但MST也僅約6個(gè)月，遠(yuǎn)期療效不理想。Kelly K,Lung Cancer 1998;20:85-91.Horton J,Ther Nucl Med 1971;111:334-6.Posner JB.Semin Oncol 1977;4:81-91.2021/1/1216WBRT：生存與RPA分級(jí)2021/1/1217WBRT的不良反應(yīng)急性不良反應(yīng)：脫發(fā)、惡心、嘔吐、嗜睡、中耳炎、嚴(yán)重的腦水腫等多為一過性，但脫發(fā)、皮炎、中耳炎等可持續(xù)數(shù)月慢性不良反應(yīng)：腦萎縮、腦白質(zhì)病、放射性壞死、神經(jīng)癥狀惡化、癡呆癡呆的發(fā)生率為11%(1年)至50%(2年)Anderson Cancer Ce

10、nter研究指出病人接受SRS和WBRT對(duì)于病人學(xué)習(xí)和記憶的損傷有較大的副作用和風(fēng)險(xiǎn)性IRSA-Metastaticbraintumors2021/1/12181.顱內(nèi)外均有未控制病灶的患者。2.多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移的患者。2021/1/1219與單獨(dú)WBRT相比，WBRT+化療可提高緩解率MehtaMP.,etal.JNeurooncol.2010;96:71-83.*P0.05患者為腦轉(zhuǎn)移瘤，包含部分其他腫瘤來源2021/1/12202009年回顧性分析:二/三線力比泰單藥治療腦轉(zhuǎn)移療效力比泰500mg/m2 Q3W2周期39例IV期NSCLCCNS轉(zhuǎn)移患者(N=63)CNS的控制情況MST=10

11、個(gè)月個(gè)月1.000.750.500.250.00051015202530ProbabilityBearz A,et al,Lung Cancer 68(2010)264268力比泰可能成為腦轉(zhuǎn)移力比泰可能成為腦轉(zhuǎn)移NSCLCNSCLC患者的一個(gè)有效治療選擇患者的一個(gè)有效治療選擇2021/1/1221兩項(xiàng)力比泰III期臨床研究的腦轉(zhuǎn)移情況分析對(duì)含力比泰的兩項(xiàng)隨機(jī)III期臨床研究進(jìn)行回顧性分析JMDB：一線治療晚期：一線治療晚期NSCLC(Scagliotti JCO 2008;N=1725)JMEI：二線治療晚期：二線治療晚期NSCLC(Hanna JCO 2004;N=571)分別根據(jù)治療組及

12、組織學(xué)類型的不同，分析腦轉(zhuǎn)移為唯一轉(zhuǎn)移部位的發(fā)生率ASCO 2010 W.F.Ortuzar,et al.,Abstract#e180472021/1/1222l力比泰可降低非鱗癌晚期NSCLC患者癥狀性腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。l雖然是回顧性研究，但仍反映出力比泰可有效抑制非鱗癌晚期NSCLC患者腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生。ASCO 2010 W.F.Ortuzar,et al.,Abstract#e180472021/1/1223GFPC 07-01：一線力比泰/順鉑治療腦轉(zhuǎn)移患者的療效研究設(shè)計(jì)：伴有無法手術(shù)的無癥狀腦轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC患者接受力比泰500 mg/m2、順鉑75 mg/m2 D1;共6個(gè)周期化療

13、進(jìn)展后或化療結(jié)束后接受全腦放療(WBRT)研究終點(diǎn)：首要終點(diǎn)：腦轉(zhuǎn)移病灶的ORR 次要終點(diǎn)：腦外病灶的ORR，整體ORR，安全性和OSBarlesiF.etal.,AnnalsofOncology22:24662470,20112021/1/1224一線力比泰/順鉑治療后，予以WBRT及二線治療BarlesiF.etal.,AnnalsofOncology22:24662470,20112021/1/1225GFPC 07-01：患者基線特征BarlesiF.etal.,AnnalsofOncology22:24662470,20112021/1/1226GFPC 07-01：療效Barles

14、iF.etal.,AnnalsofOncology22:24662470,20112021/1/1227GFPC 07-01：安全性BarlesiF.etal.,AnnalsofOncology22:24662470,20112021/1/1228GFPC 07-01：研究結(jié)論該研究主要終點(diǎn)腦轉(zhuǎn)移病灶的ORR為 41.9%，DCR為83.7%，1例病人CR；血液學(xué)毒性主要為中性粒細(xì)胞減少，非血液學(xué)毒性主要是肺炎，4級(jí)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率很少；該研究證實(shí)，對(duì)不能手術(shù)的無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者，力比泰/順鉑是一個(gè)療效卓越且耐受性良好的一線治療方案。BarlesiF.etal.,AnnalsofOncolog

15、y22:24662470,20112021/1/1229一線力比泰/卡鉑治療NSCLC腦轉(zhuǎn)移的觀察性研究研究設(shè)計(jì)：法國(guó)單中心(阿維森納醫(yī)院)自2009至2011年連續(xù)觀察30例新診斷的非鱗癌型NSCLC腦轉(zhuǎn)移，不適宜手術(shù)/放射切除的患者，予以力比泰/卡鉑一線化療力比泰500 mg/m2、卡鉑 AUC 5，D1，21天為一周期，至疾病進(jìn)展或不可耐受研究終點(diǎn)：腦內(nèi)病灶的ORREFS(無事件生存期)、OSBailonC.etal,NeuroOncol.2012Apr;14(4):491-52021/1/1230患者基線特征BailonC.etal,NeuroOncol.2012Apr;14(4):4

16、91-52021/1/1231治療后的緩解率10例患者達(dá)到例患者達(dá)到PR，如左圖；，如左圖；患者總體的顱內(nèi)患者總體的顱內(nèi)ORR為為40%；顱外病灶的顱外病灶的PR為為17%；在在12例緩解的病人中，激素用量例緩解的病人中，激素用量從從4139mg4139mg減少到減少到2430mg2430mg；ITTITT人群中位人群中位EFSEFS為為3131周，中位周，中位OSOS為為3939周。周。2-3個(gè)化療周期后的頭顱個(gè)化療周期后的頭顱MRI顯象顯象BailonC.etal,NeuroOncol.2012Apr;14(4):491-52021/1/1232研究結(jié)論研究顯示一線力比泰/卡鉑方案獲得較高的顱內(nèi)反應(yīng)率(40%)，證明力比泰可穿過血腦屏障發(fā)揮療效；相比之下顱外反應(yīng)率低可能由于病灶較大，與骨轉(zhuǎn)移及胸膜轉(zhuǎn)移等相關(guān)；該研究為非鱗癌腦轉(zhuǎn)移患者提供了一線化療的可能，進(jìn)而將WBRT推遲至后續(xù)使用，減少顱內(nèi)毒性和放療對(duì)認(rèn)知的損傷。BailonC.etal,NeuroOncol.2012Apr;14(4):491-52021/1/1233晚期NSCLC治療已經(jīng)進(jìn)入到基因分型的個(gè)體化時(shí)代2010以致癌