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1、2010 急診 基地 培訓(xùn)液體復(fù)蘇中的容量指標(biāo)監(jiān)測液體復(fù)蘇中的容量指標(biāo)監(jiān)測重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 明自強明自強2010 急診 基地 培訓(xùn)ICU大部分工作為了大部分工作為了臟器功能監(jiān)測臟器功能監(jiān)測臟器功能支持臟器功能支持組織灌注組織灌注氧合氧合2010 急診 基地 培訓(xùn)ICU大部分工作為了大部分工作為了容量管理：容量管理：ICU的一項核心技術(shù)的一項核心技術(shù)2010 急診 基地 培訓(xùn)判斷容量的重要性判斷容量的重要性 液體復(fù)蘇循環(huán)治療是危重病人的基本治療，維持足夠的氧液體復(fù)蘇循環(huán)治療是危重病人的基本治療，維持足夠的氧液體復(fù)蘇循環(huán)治療是危重病人的基本治療，維持足夠的氧液體復(fù)蘇循環(huán)治療是危重病人的基本治療

2、，維持足夠的氧輸送是支持生命的基本保證；輸送是支持生命的基本保證；輸送是支持生命的基本保證；輸送是支持生命的基本保證；液體復(fù)蘇循環(huán)治療首先以滿足恰當(dāng)?shù)娜萘控?fù)荷為前提，強液體復(fù)蘇循環(huán)治療首先以滿足恰當(dāng)?shù)娜萘控?fù)荷為前提，強液體復(fù)蘇循環(huán)治療首先以滿足恰當(dāng)?shù)娜萘控?fù)荷為前提，強液體復(fù)蘇循環(huán)治療首先以滿足恰當(dāng)?shù)娜萘控?fù)荷為前提，強心及血管活性藥物只應(yīng)該在確保恰當(dāng)?shù)娜萘控?fù)荷的前提下心及血管活性藥物只應(yīng)該在確保恰當(dāng)?shù)娜萘控?fù)荷的前提下心及血管活性藥物只應(yīng)該在確保恰當(dāng)?shù)娜萘控?fù)荷的前提下心及血管活性藥物只應(yīng)該在確保恰當(dāng)?shù)娜萘控?fù)荷的前提下使用；使用；使用；使用；由于方法學(xué)的缺陷，迄今沒有任何一種評估容量負(fù)荷的技由于方法

3、學(xué)的缺陷，迄今沒有任何一種評估容量負(fù)荷的技由于方法學(xué)的缺陷，迄今沒有任何一種評估容量負(fù)荷的技由于方法學(xué)的缺陷，迄今沒有任何一種評估容量負(fù)荷的技術(shù)是絕對準(zhǔn)確的，結(jié)果使對容量狀態(tài)的評價成為醫(yī)生間最術(shù)是絕對準(zhǔn)確的，結(jié)果使對容量狀態(tài)的評價成為醫(yī)生間最術(shù)是絕對準(zhǔn)確的，結(jié)果使對容量狀態(tài)的評價成為醫(yī)生間最術(shù)是絕對準(zhǔn)確的，結(jié)果使對容量狀態(tài)的評價成為醫(yī)生間最經(jīng)常性的爭論和臨床實踐中最經(jīng)常性的困擾。經(jīng)常性的爭論和臨床實踐中最經(jīng)常性的困擾。經(jīng)常性的爭論和臨床實踐中最經(jīng)常性的困擾。經(jīng)常性的爭論和臨床實踐中最經(jīng)常性的困擾。2010 急診 基地 培訓(xùn)休克的概念休克的概念休克治療的首要任務(wù)：積極、合適補充血容量休克發(fā)生的始

4、動因素：休克發(fā)生的始動因素：有效循環(huán)血量下降有效循環(huán)血量下降合適的容量管理合適的容量管理2010 急診 基地 培訓(xùn)容量管理的基本目標(biāo)容量管理的基本目標(biāo)保證容量合適的心臟前負(fù)荷保證容量合適的心臟前負(fù)荷預(yù)防肺水腫預(yù)防肺水腫二者必須平衡二者必須平衡2010 急診 基地 培訓(xùn)目標(biāo)導(dǎo)向的重要性：目標(biāo)導(dǎo)向的重要性：目標(biāo)導(dǎo)向的重要性：目標(biāo)導(dǎo)向的重要性：EGDT at first 6hEGDT at first 6hRandomized,controlled,single center236 pats with ssepsis and sshockControl n=119,EGDT n=117 EGDT c

5、ompleted the initial 6h28d Mortality降低 16%Rivers E.N Engl J Med 2001,345:13682010 急診 基地 培訓(xùn)復(fù)蘇治療目標(biāo)復(fù)蘇治療目標(biāo)5050年前年前糾正血壓作為終點糾正血壓作為終點多數(shù)醫(yī)生多數(shù)醫(yī)生血壓正常血壓正常心率下降心率下降尿量恢復(fù)尿量恢復(fù)四肢溫暖四肢溫暖目前觀點目前觀點糾正組織缺氧糾正組織缺氧消除氧債消除氧債腎衰、輸血腎衰、輸血仍存在內(nèi)臟缺氧可能發(fā)生MODS關(guān)注灌注壓，關(guān)注氧合2010 急診 基地 培訓(xùn)然而！過度液體復(fù)蘇降低每搏量然而！過度液體復(fù)蘇降低每搏量Schematic representation of th

6、e response of stroke volume to an increase in intravascular volume.2010 急診 基地 培訓(xùn)Avoid fluid overload如何走出困境?改善器官灌注和避免液體過負(fù)荷伴肺水腫容量需要監(jiān)測！2010 急診 基地 培訓(xùn)容量監(jiān)測的現(xiàn)狀容量監(jiān)測的現(xiàn)狀心臟前負(fù)荷：心臟前負(fù)荷：VEDV(VEDV(心室舒張末容積心室舒張末容積)容量監(jiān)測：容量監(jiān)測：TEE(TEE(經(jīng)食管超聲心動圖經(jīng)食管超聲心動圖)，CTCT，核素掃描，核素掃描，piccopicco臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):血壓、心率、尿量、皮膚粘膜血壓、心率、尿量、皮膚粘膜等等壓力監(jiān)測：漂

7、浮導(dǎo)管壓力監(jiān)測：漂浮導(dǎo)管(CVP/PAWP)CVP/PAWP)2010 急診 基地 培訓(xùn)壓力指標(biāo)壓力指標(biāo)APCVPRAPRVPPAPPAWPPPV。容量指標(biāo)容量指標(biāo)ITBVEVLWGEDVRVEDVLVEDA。流量指標(biāo)流量指標(biāo)COCISVSVV。容量監(jiān)測的現(xiàn)狀容量監(jiān)測的現(xiàn)狀2010 急診 基地 培訓(xùn)容量監(jiān)測方法的缺陷和困難容量監(jiān)測方法的缺陷和困難 目前臨床尚缺乏直接測量血容量的方法，間接方法則受多目前臨床尚缺乏直接測量血容量的方法，間接方法則受多目前臨床尚缺乏直接測量血容量的方法，間接方法則受多目前臨床尚缺乏直接測量血容量的方法，間接方法則受多種因素的干擾，容易造成誤判；種因素的干擾，容易造成

8、誤判；種因素的干擾，容易造成誤判；種因素的干擾，容易造成誤判；最重要的是，治療的目標(biāo)不是要恢復(fù)正常的容量水平，而最重要的是，治療的目標(biāo)不是要恢復(fù)正常的容量水平，而最重要的是，治療的目標(biāo)不是要恢復(fù)正常的容量水平，而最重要的是，治療的目標(biāo)不是要恢復(fù)正常的容量水平，而是要調(diào)整血容量與心血管狀態(tài)相匹配；是要調(diào)整血容量與心血管狀態(tài)相匹配；是要調(diào)整血容量與心血管狀態(tài)相匹配；是要調(diào)整血容量與心血管狀態(tài)相匹配；傳統(tǒng)評估容量狀態(tài)的方法存在嚴(yán)重缺陷，卻根深蒂固地存?zhèn)鹘y(tǒng)評估容量狀態(tài)的方法存在嚴(yán)重缺陷，卻根深蒂固地存?zhèn)鹘y(tǒng)評估容量狀態(tài)的方法存在嚴(yán)重缺陷，卻根深蒂固地存?zhèn)鹘y(tǒng)評估容量狀態(tài)的方法存在嚴(yán)重缺陷，卻根深蒂固地存在

9、許多人的腦海中，要改變這種認(rèn)識很不容易。在許多人的腦海中，要改變這種認(rèn)識很不容易。在許多人的腦海中，要改變這種認(rèn)識很不容易。在許多人的腦海中，要改變這種認(rèn)識很不容易。2010 急診 基地 培訓(xùn)判斷容量常用的臨床壓力指標(biāo)判斷容量常用的臨床壓力指標(biāo)CentrolCentrol venous pressure(CVP)venous pressure(CVP)Pulmonary capillary wedge pressure Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP)(PCWP)但是但是?壓力壓力=容容量量?前負(fù)荷的量化值是前負(fù)荷的量化值是LVEDV（左室舒張

10、末的（左室舒張末的容積），是容量值而非壓力值。容積），是容量值而非壓力值。2010 急診 基地 培訓(xùn)判斷容量常用的臨床容量指標(biāo)判斷容量常用的臨床容量指標(biāo)全心舒張末期容積全心舒張末期容積(GEDV)胸腔內(nèi)血管容量胸腔內(nèi)血管容量(ITBV)血管外肺水血管外肺水(EVLW)搏出量變異率搏出量變異率(SVV)2010 急診 基地 培訓(xùn)PiCCO技術(shù)技術(shù)由德國由德國PulsionPulsion Medical Systems Medical Systems研制研制2010 急診 基地 培訓(xùn)PhilipsPhilips相應(yīng)模塊相應(yīng)模塊2010 急診 基地 培訓(xùn)中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管

11、PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 壓力線壓力線206PMK動脈熱稀釋導(dǎo)管動脈熱稀釋導(dǎo)管 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PV8115（包括（包括PV4046）溫度測量電纜溫度測量電纜 PC80150注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PC801092010 急診 基地 培訓(xùn)3次熱稀釋校準(zhǔn)次熱稀釋校準(zhǔn) 經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT 動脈脈搏輪廓分析Pt 兩種技術(shù)兩種技術(shù) 經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出

12、量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW*肺血管通透性指數(shù) PVPI*心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF 動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx*血液動力學(xué)和容量進行監(jiān)護管理對心肺功能進行評價兩部分參數(shù)兩部分參數(shù)PiCCO2010 急診 基地 培訓(xùn)PiCCO技術(shù)技術(shù)需要普通的中央靜脈置管和特殊的動脈置需要普通的中央靜脈置管和特殊的動脈置管管DP Schuster,et al.Am J PhysioChest.

13、2002;122:2080-62010 急診 基地 培訓(xùn)PiCCOPiCCO獲得的主要參數(shù)獲得的主要參數(shù)連續(xù)測量參數(shù)連續(xù)測量參數(shù)連續(xù)心輸出量連續(xù)心輸出量（PiCCO）每搏輸出量（每搏輸出量（SV）每搏量變異（每搏量變異（SVV）全身血管阻力（全身血管阻力（SVR）動脈壓最大斜率動脈壓最大斜率（dPmax）主動脈壓力主動脈壓力(MAP,APsys,APdia)心率（心率（HR）單次測量參數(shù)單次測量參數(shù)l心輸出量心輸出量（CO）l心功能指數(shù)心功能指數(shù)（CFI）l全心舒張末期容積全心舒張末期容積(GEDV)l胸腔內(nèi)血液容積胸腔內(nèi)血液容積（ITBV）l血管外肺水血管外肺水（EVLW）l全心射血分?jǐn)?shù)全心

14、射血分?jǐn)?shù)（GEF）2010 急診 基地 培訓(xùn)PiCCO的技術(shù)原理的技術(shù)原理PiCCOPiCCO技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成,用于更有效地進用于更有效地進行血流動力和容量治療行血流動力和容量治療,使大多數(shù)病人不必使用使大多數(shù)病人不必使用肺動脈導(dǎo)管肺動脈導(dǎo)管:a.經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b.動脈脈搏輪廓分析技術(shù)動脈脈搏輪廓分析技術(shù)2010 急診 基地 培訓(xùn)心輸出量的測定心輸出量的測定心輸出量的測定心輸出量的測定:經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)中心靜脈內(nèi)注射指示劑后中心靜脈內(nèi)注射指示劑后,動脈導(dǎo)管尖端動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線的熱敏電阻

15、測量溫度下降的變化曲線通過分析熱稀釋曲線通過分析熱稀釋曲線,使用使用Stewart-Stewart-HamiltonHamilton公式計算得出心輸出量公式計算得出心輸出量(CO)(CO)Tb注射注射t2010 急診 基地 培訓(xùn)心輸出量的測定心輸出量的測定心輸出量的測定心輸出量的測定:經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋測量只需要在中心靜脈內(nèi)注射冷經(jīng)肺熱稀釋測量只需要在中心靜脈內(nèi)注射冷(8 8 C)C)或室溫或室溫(24(100%時,胸片才會發(fā)生改變Bongard FS,Surgery 1984胸片對EVLW的改變并不敏感Helperin BD,Chest 198

16、4確定患者是否符合ARDS影像學(xué)表現(xiàn)時,醫(yī)生之間存在非常明顯的差異Rubenfeldet al,Chest 19992010 急診 基地 培訓(xùn)EVLW與與死亡率死亡率肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。死亡率升高直至超過死亡率升高直至超過70%時都伴隨時都伴隨 EVLW的升高的升高 在在 81個重癥個重癥 ICU病人中病人中EVLW與死亡率的關(guān)系與死亡率的關(guān)系Sturm,In:Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin-Heidelberg-NewYork 1990,pp 129-1392010 急診 基地 培訓(xùn)EVLW是是ARDSARDS的預(yù)后指標(biāo)的預(yù)后指標(biāo)Retrospective analysis373 ICU pats in university hosp1996-2000PiccoTwo groupsSurvivorsNon-survivors 記錄和觀察指標(biāo)記錄和觀察指標(biāo)o兩組兩組EVLW的