容量指標監(jiān)測在液體復蘇中應用ICU大部分工作為了臟器功能監(jiān)測臟器功能監(jiān)測臟器功能支持臟器功能支持組織灌注組織灌注氧合氧合ICU大部分工作為了容量管理：容量管理：ICU的一項核心技術的一項核心技術判斷容量的重要性液體復蘇循環(huán)治療是危重病人的基本治療，液體復蘇循環(huán)治療是危重病人的基本治療，維持足夠的氧輸送是支持生命的基本保證；維持足夠的氧輸送是支持生命的基本保證；液體復蘇循環(huán)治療首先以滿足恰當?shù)娜萘恳后w復蘇循環(huán)治療首先以滿足恰當?shù)娜萘控摵蔀榍疤?，強心及血管活性藥物只應該負荷為前提，強心及血管活性藥物只應該在確保恰當?shù)娜萘控摵傻那疤嵯率褂?；在確保恰當?shù)娜萘控摵傻那疤嵯率褂?；由于方法學的缺陷，迄今沒有任何一種評由于方法學的缺陷，迄今沒有任何一種評估容量負荷的技術是絕對準確的，結果使估容量負荷的技術是絕對準確的，結果使對容量狀態(tài)的評價成為醫(yī)生間最經常性的對容量狀態(tài)的評價成為醫(yī)生間最經常性的爭論和臨床實踐中最經常性的困擾。爭論和臨床實踐中最經常性的困擾。休克的概念休克治療的首要任務：積極、合適補充血容量休克發(fā)生的始動因素：休克發(fā)生的始動因素：有效循環(huán)血量下降有效循環(huán)血量下降合適的容量管理合適的容量管理容量管理的基本目標保證容量合適的心臟前負荷保證容量合適的心臟前負荷預防肺水腫預防肺水腫二者必須平衡二者必須平衡目標導向的重要性：目標導向的重要性：EGDT at first 6hEGDT at first 6hRandomized,controlled,single center236 pats with ssepsis and sshockControl n=119,EGDT n=117 EGDT completed the initial 6h28d Mortality降低 16%Rivers E.N Engl J Med 2001,345:1368復蘇治療目標5050年前年前糾正血壓作為終點糾正血壓作為終點多數(shù)醫(yī)生多數(shù)醫(yī)生血壓正常血壓正常心率下降心率下降尿量恢復尿量恢復四肢溫暖四肢溫暖目前觀點目前觀點糾正組織缺氧糾正組織缺氧消除氧債消除氧債腎衰、輸血腎衰、輸血仍存在內臟缺氧可能發(fā)生MODS關注灌注壓，關注氧合然而！過度液體復蘇降低每搏量Schematic representation of the response of stroke volume to an increase in intravascular volume.Avoid fluid overload如何走出困境?改善器官灌注和避免液體過負荷伴肺水腫容量需要監(jiān)測！容量監(jiān)測的現(xiàn)狀心臟前負荷：心臟前負荷：VEDV(VEDV(心室舒張末容積心室舒張末容積)容量監(jiān)測：容量監(jiān)測：TEE(TEE(經食管超聲心動圖經食管超聲心動圖)，CTCT，核素掃描，核素掃描，piccopicco臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):血壓、心率、尿量、皮膚粘膜血壓、心率、尿量、皮膚粘膜等等壓力監(jiān)測：漂浮導管壓力監(jiān)測：漂浮導管(CVP/PAWP)CVP/PAWP)壓力指標壓力指標APCVPRAPRVPPAPPAWPPPV。容量指標容量指標ITBVEVLWGEDVRVEDVLVEDA。流量指標流量指標COCISVSVV。容量監(jiān)測的現(xiàn)狀容量監(jiān)測的現(xiàn)狀容量監(jiān)測方法的缺陷和困難目前臨床尚缺乏直接測量血容量的方法，目前臨床尚缺乏直接測量血容量的方法，間接方法則受多種因素的干擾，容易造成間接方法則受多種因素的干擾，容易造成誤判；誤判；最重要的是，治療的目標不是要恢復正常最重要的是，治療的目標不是要恢復正常的容量水平，而是要調整血容量與心血管的容量水平，而是要調整血容量與心血管狀態(tài)相匹配；狀態(tài)相匹配；傳統(tǒng)評估容量狀態(tài)的方法存在嚴重缺陷，傳統(tǒng)評估容量狀態(tài)的方法存在嚴重缺陷，卻根深蒂固地存在許多人的腦海中，要改卻根深蒂固地存在許多人的腦海中，要改變這種認識很不容易。變這種認識很不容易。判斷容量常用的臨床壓力指標Centrol venous pressure(CVP)Centrol venous pressure(CVP)Pulmonary capillary wedge pressure Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP)(PCWP)但是但是?壓力壓力=容容量量?前負荷的量化值是前負荷的量化值是LVEDV（左室舒張末的（左室舒張末的容積），是容量值而非壓力值。容積），是容量值而非壓力值。判斷容量常用的臨床容量指標全心舒張末期容積全心舒張末期容積(GEDV)胸腔內血管容量胸腔內血管容量(ITBV)血管外肺水血管外肺水(EVLW)搏出量變異率搏出量變異率(SVV)PiCCO技術由德國由德國Pulsion Medical SystemsPulsion Medical Systems研制研制Philips相應模塊中心靜脈導管中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管 PV4046PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 壓力線壓力線206PMK動脈熱稀釋導管動脈熱稀釋導管 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PV8115（包括（包括PV4046）溫度測量電纜溫度測量電纜 PC80150注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PC801093次熱稀釋校準次熱稀釋校準 經肺熱稀釋曲線injectiontT 動脈脈搏輪廓分析Pt 兩種技術兩種技術 經熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內血容量 ITBV 血管外肺水EVLW*肺血管通透性指數(shù) PVPI*心功能指數(shù) CFI 全心射血分數(shù) GEF 動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 SVV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx*血液動力學和容量進行監(jiān)護管理對心肺功能進行評價兩部分參數(shù)兩部分參數(shù)PiCCOPiCCO技術需要普通的中央靜脈置管和特殊的動脈置需要普通的中央靜脈置管和特殊的動脈置管管DP Schuster,et al.Am J PhysioChest.2002;122:2080-6PiCCO獲得的主要參數(shù)連續(xù)測量參數(shù)連續(xù)測量參數(shù)連續(xù)心輸出量（連續(xù)心輸出量（PiCCO）每搏輸出量（每搏輸出量（SV）每搏量變異（每搏量變異（SVV）全身血管阻力（全身血管阻力（SVR）動脈壓最大斜率動脈壓最大斜率（dPmax）主動脈壓力主動脈壓力(MAP,APsys,APdia)心率（心率（HR）單次測量參數(shù)單次測量參數(shù)l心輸出量心輸出量（CO）l心功能指數(shù)心功能指數(shù)（CFI）l全心舒張末期容積全心舒張末期容積(GEDV)l胸腔內血液容積胸腔內血液容積（ITBV）l血管外肺水血管外肺水（EVLW）l全心射血分數(shù)全心射血分數(shù)（GEF）PiCCO的技術原理PiCCOPiCCO技術由下列兩種技術組成技術由下列兩種技術組成,用于更有效地進行血流動力和容量治用于更有效地進行血流動力和容量治療療,使大多數(shù)病人不必使用肺動脈導管使大多數(shù)病人不必使用肺動脈導管:a.經肺熱稀釋技術經肺熱稀釋技術b.動脈脈搏輪廓分析技術動脈脈搏輪廓分析技術心輸出量的測定心輸出量的測定:經肺熱稀釋技術經肺熱稀釋技術中心靜脈內注射指示劑后中心靜脈內注射指示劑后,動脈導管尖端動脈導管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線通過分析熱稀釋曲線通過分析熱稀釋曲線,使用使用Stewart-Stewart-HamiltonHamilton公式計算得出心輸出量公式計算得出心輸出量(CO)(CO)Tb注射注射t心輸出量的測定心輸出量的測定:經肺熱稀釋技術經肺熱稀釋技術經肺熱稀釋測量只需要在中心靜脈內注射冷經肺熱稀釋測量只需要在中心靜脈內注射冷(8(8 C)C)或室溫或室溫(24(100%時,胸片才會發(fā)生改變Bongard FS,Surgery 1984胸片對EVLW的改變并不敏感Helperin BD,Chest 1984確定患者是否符合ARDS影像學表現(xiàn)時,醫(yī)生之間存在非常明顯的差異Rubenfeldet al,Chest 1999EVLW與死亡率肺水腫的程度與病人的預后之間有直接的相關性。肺水腫的程度與病人的預后之間有直接的相關性。死亡率升高直至超過死亡率升高直至超過70%時都伴隨時都伴隨 EVLW的升高的升高 在在 81個重癥個重癥 ICU病人中病人中EVLW與死亡率的關系與死亡率的關系Sturm,In:Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring,Springer Verlag Berlin-Heidelberg-NewYork 1990,pp 129-139EVLW是ARDS的預后指標Retrospective analysis373 373 ICU pats in university hosp1996-2000PiccoTwo groupsSurvivorsNon-survivors 記錄和觀察指標記錄和觀察指標o兩兩組組EVLW的的最最大大值值(211例例在在入院后入院后24h內內)oEVLW與與SAPS II、APACH II、SOFA比較預后價值比較預后價值Sakka SG,et al.Chest,2002,122:2080-2086EVLW是ARDS的預后指標EVLWEVLW與病死率正相關與病死率正相關Sakka SG,et al.Chest,2002,122:2080-2086EVLW是ARDS的預后指標EVLWEVLW反映疾病嚴重程度反映疾病嚴重程度Sakka SG,et al.Chest,2002,122:2080-2086血管外肺水指數(shù)對感染性休克患者預后的評價 楊從山 邱海波 劉松橋 楊毅 黃英姿 劉玲 目的 評價血管外肺水指數(shù)(EVLWI)對感染性休克患者預后判斷的意義.方法選收住在ICU的感染性休克患者,右頸內靜脈置管接PiCCO溫度探頭,用PiCCO監(jiān)測其EVLWI,記錄每日液體用量,用受試者操作特征曲線(ROC)評價各指標對預后評價的準確性.結果 (1)共50例感染性休克患者入選本研究,26例患者住院期間病情好轉存活(存活組),24例病情惡化死亡(死亡組).(2)置管時的EVLWI存活組與死亡組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.551);置管第置管第3天的天的EVLWI存活組顯著存活組顯著低于死亡組低于死亡組(P=0.001).將50例患者置管第3天的EVLWI按07 ml/kg、814 ml/kg、14 ml/kg 進行分層,病死率分別為25%、41.7%、10/10.(3)置管第1天、前3 d的液體平衡,存活組與死亡組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000,0.000).液體負平衡者病死率低.(4)ROC曲線置管第3天的EVLWI的AUC為0.7400.072.置管第3天的EVLWI7.5 ml/kg時,預后評價的敏感性為83.3%,特異性為53.8%.結論 動態(tài)觀察感染性休克患者動態(tài)觀察感染性休克患者EVLWI,可作為預后評價的指標之一可作為預后評價的指標之一.如如治療早期治療早期EVLWI明顯下降明顯下降,液體呈負平衡液體呈負平衡,預后可能較好預后可能較好.中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學2006年秋季全國學術研討會論文匯編，年秋季全國學術研討會論文匯編，2006.每搏量變異(SVV)對于沒有心律失常的機械通氣患者對于沒有心律失常的機械通氣患者SVVSVV反映了心臟對因機械通氣導致的心臟前負荷反映了心臟對因機械通氣導致的心臟前負荷周期性變化的敏感性周期性變化的敏感性SVVSVV可以用于預測擴容治療是否會使每搏量增加可以用于預測擴容治療是否會使每搏量增加SVmaxSVminSVmeanSVmax SVminSVV(30秒)=SVmeanSVV反映機體對容量治療的反應15例腦外科手術患者例腦外科手術患者麻醉誘導后麻醉誘導后容量負荷實驗：容量負荷實驗：100 100 mL of 6%hydroxyethylstarch given for 2 min 分組：分組：responsive:SV5%nonresponsive:SV5%A total of 140 VLSs were performedAnesth Analg.2001,92:984-9Response(70)Response(70)nonresponse(70)nonresponse(70)P PHRHR76767575 NS NSSBPSBP102102116 116 0.001 0.001CVPCVP9.39.39.39.3 NS NSSVVSVV12.612.66.86.8 0.001 0.001兩組負荷試驗前血流動力學狀態(tài)兩組負荷試驗前血流動力學狀態(tài)nAnesth Analg.2001,92:984-9SVVSVV反映機體對容量治療的反應反映機體對容量治療的反應Response(70)nonresponse(70)P HRHR-1-1-1-1NSNS SBPSBP 9 92 2 0.001 0.001 CVPCVP9.89.811.911.9NSNS SVVSVV-25.8-25.8-10-100.0010.001nAnesth Analg.2001,92:984-9兩組負荷試驗前血流動力學狀態(tài)兩組負荷試驗前血流動力學狀態(tài)SVVSVV反映機體對容量治療的反應反映機體對容量治療的反應Pearsons correlationPHRHR0.1420.142NSNSSBPSBP-0.448-0.448 0.0010.001SVSV-0.372-0.3720.0010.001CVPCVP0.0550.055NSNSSVVSVV0.7220.722 0.001 0.001 HRHR-0.089-0.089NSNS SBPSBP 0.472 0.472 0.001 0.001 CVPCVP-0.084-0.084NSNS SVVSVV-0.505-0.505 0.001 0.001以上指標與以上指標與SV改變的相關性改變的相關性nAnesth Analg.2001,92:984-9SVVSVV反映機體對容量治療的反應反映機體對容量治療的反應PiCCO技術注意問題由于由于ITBVITBV等參數(shù)測量依賴單一溫度稀釋技等參數(shù)測量依賴單一溫度稀釋技術獲得，其準確性易受外源性液體、指示術獲得，其準確性易受外源性液體、指示劑注射不當、心內分流、溫度額外丟失、劑注射不當、心內分流、溫度額外丟失、體溫變差過大、非規(guī)范的注射部位、主動體溫變差過大、非規(guī)范的注射部位、主動脈瓣關閉不全、心包填塞等因素的不同程脈瓣關閉不全、心包填塞等因素的不同程度影響。度影響。全心舒張末期血容量（GEDV）巨大主動脈瘤會造成數(shù)值偏高巨大主動脈瘤會造成數(shù)值偏高左向右分流時，無法進行測量左向右分流時，無法進行測量數(shù)值偏大，當血管內容量嚴重不足時數(shù)值偏大，當血管內容量嚴重不足時血管外肺水（EVLW）巨大肺栓塞的時候，數(shù)據偏大巨大肺栓塞的時候，數(shù)據偏大左向右分流時，無法進行測量左向右分流時，無法進行測量每博量變異（SVV）只能用在完全機械通氣病人身上（潮氣量至少只能用在完全機械通氣病人身上（潮氣量至少6-8ml/kg)，并且沒有心率失常，并且沒有心率失常脈搏輪廓分析所得參數(shù)當病人使用當病人使用IABP時皆不可測得時皆不可測得嚴重心率不齊嚴重心率不齊哪些情況會造成哪些情況會造成PiCCO參數(shù)準確性偏差？參數(shù)準確性偏差？相對于肺動脈導管有更小的創(chuàng)傷性相對于肺動脈導管有更小的創(chuàng)傷性非常適用于小兒病人非常適用于小兒病人-微創(chuàng)微創(chuàng)直接測量顯示胸腔內血容量直接測量顯示胸腔內血容量(ITBV)ITBV)、心臟舒張末期血容量心臟舒張末期血容量(GDEV)GDEV)、心臟射血心臟射血的百分比的百分比(CFI)(CFI)、心肌收縮力、心肌收縮力(dP/dtmax)(dP/dtmax)等指標，為指導穩(wěn)定血流動力學用藥等指標，為指導穩(wěn)定血流動力學用藥提供全景式的數(shù)據。提供全景式的數(shù)據。不需要不需要 x-ray x-ray 幫助確定導管的位置幫助確定導管的位置PiCCO的的優(yōu)點點連續(xù)監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測 cardiac output,arterial blood pressure,stroke volume,stroke cardiac output,arterial blood pressure,stroke volume,stroke volume variation,systemic vascular resistance and contractilityvolume variation,systemic vascular resistance and contractility量化量化 心臟的前負荷和血管外肺水（心臟的前負荷和血管外肺水（cardiac preload volume and extravascular cardiac preload volume and extravascular lung waterlung water）直接提供心臟的容量負荷，而不需要靠壓力進行間接的判斷。直接提供心臟的容量負荷，而不需要靠壓力進行間接的判斷。優(yōu)于優(yōu)于胸部胸部 x-ray x-ray 診斷診斷PiCCO的的優(yōu)點點總結目前壓力指標反映容量變化有局限性目前壓力指標反映容量變化有局限性壓力指標需要慎重對待，動態(tài)評價壓力指標需要慎重對待，動態(tài)評價容量指標可以較好反映機體前負荷及肺水腫狀態(tài)容量指標可以較好反映機體前負荷及肺水腫狀態(tài)GEDVGEDV、SVVSVV、ITBVITBV和和RVEDVRVEDV比充盈壓能更好地反映比充盈壓能更好地反映前負荷，前負荷，CVPCVP和和PAOPPAOP不能識別容量狀態(tài)不能識別容量狀態(tài) 呼吁更多的研究及監(jiān)測手段呼吁更多的研究及監(jiān)測手段共同探討共同探討