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1、葡 萄 膜 疾 病 u葡萄膜疾病的病因及發(fā)病機制u葡萄膜炎的分類及特點u急急性性前前葡葡萄萄膜膜炎炎(虹虹膜膜睫睫狀狀體體炎炎)的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療原則u特殊類型的葡萄膜炎教學內容u掌掌握握急急性性前前葡葡萄萄膜膜炎炎(虹虹膜膜睫睫狀狀體體炎炎)的的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則u掌掌握握急急性性前前葡葡萄萄膜膜炎炎和和急急性性結結膜膜炎炎、急性閉角型青光眼的鑒別要點急性閉角型青光眼的鑒別要點 u熟悉前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎、后葡萄膜炎以及全葡萄膜炎的特點 教學目的和要求葡萄膜的功能虹膜（瞳孔）控制、調節(jié)光線的進入量 房水循環(huán)通道睫狀體 分泌房水 調節(jié)脈絡膜 暗室

2、效應 營養(yǎng)l富含色素l血管豐富血流緩慢葡萄膜的生理特點葡萄膜的生理特點l病因：炎癥、腫瘤及退行性病變。病因：炎癥、腫瘤及退行性病變。l葡萄膜炎是眼內炎的總稱。葡萄膜炎是眼內炎的總稱。l包括了葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥。包括了葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥。l致盲性眼病之一。致盲性眼病之一。葡萄膜疾病特點特點:好發(fā)于青壯年好發(fā)于青壯年 病情反復病情反復 影響臨近組織，易引起并發(fā)癥影響臨近組織，易引起并發(fā)癥 常合并自身免疫性疾病常合并自身免疫性疾病 葡萄膜炎Uveitis 外源性外源性(病原菌直接侵犯病原菌直接侵犯)感染性因素感染性因素 內源性內源性(通過血運轉移通過血運轉

3、移)細菌、病毒、真菌、原蟲、弓形蟲、梅毒、結核、淋球菌等病因Pathogeny 外因外因(機械性、化學性、機械性、化學性、熱作用、熱作用、毒性刺激等毒性刺激等)非感染因素非感染因素 內因內因(自身抗原自身抗原)Pathogeny免疫學機制免疫學機制免疫耐受性損壞超敏反應（變態(tài)反應）自身免疫反應發(fā)病機理Pathogensis正常組織抗原的釋放或改變外來抗原免疫復合物型細胞毒反應型免疫復合物反應型細胞免疫反應免疫遺傳機制 HLA 強直性脊柱炎強直性脊柱炎 HLA-B27 Behcet HLA-B5 交感性眼炎交感性眼炎 HLA-A11Pathogensis炎癥介質學說炎癥介質學說 花生四烯酸花生四

4、烯酸 前列前列腺素腺素 磷脂磷脂 白細胞三烯白細胞三烯Pathogensis環(huán)氧酶環(huán)氧酶脂氧酶脂氧酶1、按病因分類：感染性：細菌、真菌、螺旋體、病毒和寄生蟲 非感染性：特發(fā)性、自身免疫性、風濕性疾病、創(chuàng)傷性等2、按臨床病理分類：肉芽腫性、非肉芽腫性分類Classify肉芽腫型與非肉芽腫型葡萄膜炎的鑒別肉芽腫型與非肉芽腫型葡萄膜炎的鑒別非肉芽腫型非肉芽腫型肉芽腫型肉芽腫型發(fā)病和病程發(fā)病和病程起病急起病急,病程短病程短起病慢起病慢,病程長病程長刺激癥狀明顯無或輕微睫狀充血明顯輕微角膜后沉著物角膜后沉著物細小細小大羊脂狀大羊脂狀虹膜結節(jié)無往往可見發(fā)病部位多見于前節(jié)多見于后節(jié)病理特征病理特征淋巴細胞漿

5、細胞淋巴細胞漿細胞巨細胞上皮樣細胞巨細胞上皮樣細胞預后佳差3 3、按病程分類：急性（按病程分類：急性（333個個月月)4 4、按解剖部位分類：、按解剖部位分類：前葡萄膜炎前葡萄膜炎 中間葡萄膜炎中間葡萄膜炎 后葡萄膜炎后葡萄膜炎 全葡萄膜炎全葡萄膜炎Classify包括虹膜炎、虹膜睫狀體炎和前部睫狀體炎三部分。是最常見的葡萄膜炎，在國內約占50%-60%。前葡萄膜炎 Anterior uveitis1 1、眼、眼紅紅。2 2、眼、眼痛痛,以受壓和夜間明顯。可向三叉神經(jīng)分以受壓和夜間明顯?？上蛉嫔窠?jīng)分布區(qū)放射。布區(qū)放射。3 3、視物模糊（、視物模糊（朦朦）。）?？砂橛形饭狻⒘鳒I?？砂橛形饭?、流

6、淚。臨床表現(xiàn)-癥狀眼痛 局部充血、水腫 炎癥介質對感覺神經(jīng)末梢的刺激 睫狀肌痙攣視物模糊 屈光間質不清 睫狀肌痙攣 出現(xiàn)并發(fā)癥睫狀充血或混合性充血角膜后沉著物(KP)房水混濁 房水閃光 前房細胞（炎癥細胞、色素）或前房積膿虹膜：水腫、粘連、結節(jié)瞳孔：縮小、閉鎖、膜閉晶狀體:晶狀體前囊膜上色素沉著眼后段改變：反應性黃斑囊樣水腫、視盤水腫臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-體征體征睫狀充血位于角膜緣周圍的表層鞏膜血管的充血。鑒別：急性結膜炎、角膜炎、急性閉角型青光眼Ciliary congestion角膜后沉著物Keratic precipitate,KP位于角膜后表面的沉淀物。需有角膜內皮損傷與炎癥細胞或色素同時

7、存在。塵狀：由中性粒細胞、淋巴細胞和漿細胞組成，多見于非肉芽腫性前葡萄膜炎。細點狀：構成同塵狀。多見于非肉芽腫性前葡萄膜炎。羊脂狀：由單核巨嗜細胞和類上皮細胞構成。多見于肉芽腫性前葡萄膜炎。KP 的 分 類下方的三角形：最常見。見于多種類型的前葡萄膜炎；角膜瞳孔區(qū)：青睫綜合征、Fuchs虹膜異色性葡萄膜炎、單純皰疹病毒性角膜炎伴發(fā)的前葡萄膜炎；角膜后彌漫性：Fuchs虹膜異色性葡萄膜炎、單純皰疹病毒性角膜炎伴發(fā)的前葡萄膜炎；KP 的分布類型房水混濁前房閃輝灰白色半透明光束灰白色半透明光束血血-房水屏障功能被破壞，蛋白質進入房水房水屏障功能被破壞，蛋白質進入房水急性閉角型青光眼、眼頓挫傷和前葡萄

8、膜炎的恢復期急性閉角型青光眼、眼頓挫傷和前葡萄膜炎的恢復期不一定代表有活動性炎癥不一定代表有活動性炎癥(房水閃光房水閃光)房水細胞：炎癥細胞、色素房水細胞：炎癥細胞、色素裂隙燈下呈大小一致的灰白色塵狀顆粒裂隙燈下呈大小一致的灰白色塵狀顆粒 (混懸液樣或浮游物）混懸液樣或浮游物）大量的炎癥細胞沉積于下方房角形成前房積膿大量的炎癥細胞沉積于下方房角形成前房積膿纖維蛋白滲出纖維蛋白滲出,使房水呈相對凝固狀使房水呈相對凝固狀房水混濁前房細胞n 炎癥細胞是眼前段炎癥反應的可靠指標炎癥細胞是眼前段炎癥反應的可靠指標（Tyndall phonomenon）虹膜改變虹膜水腫、紋理不清虹膜水腫、紋理不清虹膜后粘

9、連，虹膜膨隆虹膜后粘連，虹膜膨?。╬osterior synechia of iris and iris bombe）虹膜前粘連，房角粘連虹膜前粘連，房角粘連（anterior synechia of iris and goniosynechia）瞳孔改變瞳孔縮小瞳孔縮小多形狀瞳孔多形狀瞳孔瞳孔閉鎖瞳孔閉鎖瞳孔膜閉瞳孔膜閉(occlusion of pupil)晶狀體前囊膜上色素沉著晶狀體前囊膜上色素沉著晶狀體改變晶狀體改變玻璃體混濁反應性黃斑囊樣水腫、視盤水腫眼后段改變并發(fā)癥 睫狀體破壞睫狀體破壞 房水分泌減少房水分泌減少眼球萎縮眼球萎縮 干擾晶狀體代謝干擾晶狀體代謝 晶狀體混濁晶狀體混濁

10、并發(fā)性白內障并發(fā)性白內障 影響房水的循環(huán)影響房水的循環(huán) 眼壓升高眼壓升高 繼發(fā)性青光眼繼發(fā)性青光眼 早期 眼壓正?；蚱脱蹓荷?繼發(fā)性青光眼 滲出增多 房角阻塞、虹膜前粘連 瞳孔阻滯 小梁網(wǎng)水腫、變性晚期 睫狀體功能損害房水生成減少 眼壓降低眼球萎縮 眼壓變化n臨床表現(xiàn) 詳細詢問病史。特別是有無骶髂關節(jié)疼痛、關節(jié)紅腫、尿道炎、消化道 和呼吸道異常、牛皮癬等皮膚病變。n眼科檢查：常規(guī)：視力視力、裂隙燈及眼底檢查 FFA,ICGA,UBM,OCT,B超,RMI等n實驗室檢查：病原學檢查、血常規(guī)、血沉、免疫學檢查、HLA-B27分型等。診斷l(xiāng)急性結膜炎l急性閉角型青光眼l眼內腫瘤：能引起前房積膿的

11、原發(fā)性腫瘤和轉移瘤。l能引起前葡萄膜炎全葡萄膜炎：如Behcet病、Vogt-小柳原田綜合征等。鑒別診斷鑒別鑒別-急性閉角型青光眼和急性虹膜睫狀體炎眼壓眼壓 升高升高KP 棕色色素棕色色素前房前房 淺淺瞳孔瞳孔 中度散大中度散大虹膜虹膜 節(jié)段性萎縮節(jié)段性萎縮晶狀體晶狀體 青光眼斑青光眼斑小發(fā)作病史小發(fā)作病史 有有對側眼對側眼 前房淺、房角狹窄前房淺、房角狹窄正常或偏低正?；蚱桶咨珘m狀或羊脂狀白色塵狀或羊脂狀正常正常縮小縮小水腫、紋理不清水腫、紋理不清 、粘連、粘連晶體前囊色素附著晶體前囊色素附著無無無無 治療原則：散瞳、抗炎治療原則：散瞳、抗炎1 1、散瞳、散瞳2 2、抗炎、抗炎3 3、病因

12、治療、病因治療4 4、防治并發(fā)癥、防治并發(fā)癥治療治療1、作用 解除睫狀肌及瞳孔括約肌痙攣，減輕疼痛解除睫狀肌及瞳孔括約肌痙攣，減輕疼痛 防止或拉開虹膜后粘連防止或拉開虹膜后粘連，溝通前后房，溝通前后房 解除睫狀肌對動脈的壓迫改善血液循環(huán)，促解除睫狀肌對動脈的壓迫改善血液循環(huán)，促炎癥吸收炎癥吸收 降低毛細血管降低毛細血管滲透性，減少滲透性，減少滲出滲出2、常用藥物 睫狀肌麻痹劑：阿托品、托品酰胺、散瞳合劑散瞳（1%1%阿托品、阿托品、4%4%可卡因、可卡因、0.1%0.1%腎上腺素）腎上腺素）1、作用 抑制炎癥反應 減輕組織水腫、滲出 抑制免疫反應2、常用藥物 糖皮質激素：地塞米松、強的松等 非

13、甾體類消炎藥3、合理使用 減少副作用抗炎激素激素治療：沖擊療法治療：沖擊療法 逐漸減量逐漸減量（強的松）（強的松）激素的激素的副作用副作用甲基強的松龍：500mg-1000mg,*3d;地塞米松10mg,*3-5d多發(fā)于40歲以下慢性炎癥過程常累及雙眼中間葡萄膜炎Intermediatic uveitis累及睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周邊視網(wǎng)膜和脈絡膜的炎癥性和增殖性疾病。癥狀 不典型體征 玻璃體雪球狀混濁（snow-ball opacity)睫狀體平坦部雪堤樣改變（snow bank)（多見于下方）周邊視網(wǎng)膜炎、血管炎 或周邊部視網(wǎng)膜脈絡膜炎癥臨床表現(xiàn)脈絡膜炎視網(wǎng)膜炎脈絡膜視網(wǎng)膜炎視網(wǎng)膜血

14、管炎后葡萄膜炎Posterior uveitis累及脈絡膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體的炎癥性疾病。癥狀 眼前黑影或暗點體征 玻璃體混濁局灶性脈絡膜視網(wǎng)膜浸潤病灶視網(wǎng)膜血管炎黃斑水腫臨床表現(xiàn)全葡萄膜炎全葡萄膜炎Generalized uveitis,or panuveitisu 累及整個葡萄膜的炎癥，常伴有視網(wǎng)膜和玻璃體的炎癥。u 由感染引起者稱為眼內炎。l強直性脊椎炎 lVogt-小柳原田綜合征lBehcet病l交感性眼炎lFuchs虹膜異色性葡萄膜炎l急性視網(wǎng)膜壞死綜合征特殊類型葡萄膜炎 以雙側肉芽腫性全葡萄膜炎為特征.常伴有腦膜刺激征、聽力障礙、白癜風、毛發(fā)變白或脫落。是國內常見的葡萄膜

15、炎類型之一。Vogt-小柳原田綜合征Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome 病因：可能由自身免疫反應所致，或與病毒感染相關。HLA-BW54明顯增高。Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome 臨床表現(xiàn)：前驅癥狀：感冒樣、頭痛、耳鳴、聽力下降和頭皮過敏等。雙眼視力突然下降.檢查:前葡萄膜炎體征和玻璃體混濁、視盤充血邊界不清、視網(wǎng)膜水腫甚至漿液性視網(wǎng)膜脫離等。晚期，眼底則出現(xiàn)色素脫失和萎縮病灶（晚霞狀改變和 Dalen-Fuchs結節(jié)）。眼外改變：脫發(fā)、毛發(fā)改變和白癜風等。Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome 并發(fā)癥：并發(fā)性白內障繼發(fā)性青

16、光眼滲出性視網(wǎng)膜脫離Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome 診斷：典型的病史特征性的全葡萄膜炎的改變FFA：早期為多發(fā)性細小的熒光素滲漏點，晚期為多囊樣熒光素積聚。治療：激素沖擊+維持治療半年。Vogt-Koyanagi-Harada Syndrome Behcet病是一種以葡萄膜炎、口腔潰瘍、皮膚損害和生殖器潰瘍?yōu)樘卣鞯亩嘞到y(tǒng)受累的疾病。白塞氏病（皮膚-黏膜-眼綜合征）Behcet disease病因：u 與細菌、單純皰疹病毒感染有關。主要是通過誘發(fā)自身免疫反應致病。u HLA-B5明顯增高 病理特征：閉塞性血管炎。Behcet disease臨床表現(xiàn)：眼部損害：反復發(fā)作的非肉芽腫性的全葡萄膜炎。典型眼底：視網(wǎng)膜炎、血管炎及視網(wǎng)膜血管閉塞。眼部并發(fā)癥：并發(fā)性白內障、繼發(fā)性青光眼、增殖性視網(wǎng)膜病變和視神經(jīng)萎縮等。Behcet disease眼外表現(xiàn)：口腔潰瘍：多發(fā)性、反復發(fā)作和疼痛明顯。皮膚損害：多形性改變。針刺處出現(xiàn)結節(jié)和皰疹（皮膚過敏反應性陽性）是此病的特征性改變。生殖器潰瘍：疼痛，愈后可留下瘢痕。其他：關節(jié)紅腫、血栓性靜脈炎、神經(jīng)系統(tǒng)損害、消化道潰瘍和附睪炎等