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1、原原發(fā)性肝癌病人性肝癌病人護理理-前言：護士長徐華前言：護士長徐華l肝癌是一種常見的癌腫，指發(fā)生在肝細胞和肝內肝癌是一種常見的癌腫，指發(fā)生在肝細胞和肝內膽管細胞的癌癥，近幾年肝癌的發(fā)病率逐年升高膽管細胞的癌癥，近幾年肝癌的發(fā)病率逐年升高且預后差，本次護理查房結合病人討論肝癌治療且預后差，本次護理查房結合病人討論肝癌治療及護理要點。及護理要點。2學習目標：學習目標：l知道原發(fā)性肝癌的病因、臨床表現(xiàn)。l知道原發(fā)性肝癌的診斷要點和治療要點。l能為肝癌病人提供全面護理和準確的保健指導。3下面有責任護士宋立紅匯報病情下面有責任護士宋立紅匯報病情l患者鄭云聚，男，患者鄭云聚，男，73歲，于歲，于4月前無明

2、顯誘因出現(xiàn)月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，伴乏力腹脹，伴乏力.納差，偶有惡心，無嘔吐，無發(fā)熱納差，偶有惡心，無嘔吐，無發(fā)熱.寒戰(zhàn)寒戰(zhàn).腹痛腹痛.腹瀉嘔血便血腹瀉嘔血便血.就診于當?shù)蒯t(yī)院檢查示就診于當?shù)蒯t(yī)院檢查示“肝占位考慮肝癌肝占位考慮肝癌”，于，于2014年年9月月24日就診于日就診于山東大學齊魯醫(yī)院行山東大學齊魯醫(yī)院行“肝動脈灌注化療術肝動脈灌注化療術”，術，術后患者腹脹未明顯減輕。后患者腹脹未明顯減輕。1周前上述癥狀加重為行周前上述癥狀加重為行進一步治療入住我科，既往有慢性乙肝病史進一步治療入住我科，既往有慢性乙肝病史10余余年，給予二級護理，肝病飲食，彩超示年，給予二級護理，肝病飲食，彩超示“

3、腹腔內腹腔內大量腹水大量腹水”，給予腹腔穿刺引流術并灌注化療及，給予腹腔穿刺引流術并灌注化療及其他對癥治療后，腹脹減輕。其他對癥治療后，腹脹減輕。4 徐華：概述徐華：概述l概念：指原發(fā)于概念：指原發(fā)于肝細胞肝細胞 或肝內或肝內膽管細胞膽管細胞較常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌。較常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌。本病以本病以40404949歲為多，男女發(fā)病率之比為歲為多，男女發(fā)病率之比為2 25151。的癌腫。的癌腫。我國每年死于肝癌者約我國每年死于肝癌者約1111萬萬人，占全世界的人，占全世界的45%45%。5劉玲：病因和發(fā)病機理劉玲：病因和發(fā)病機理 1 1、病毒性肝炎：乙型

4、、病毒性肝炎：乙型和和丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒均為肝癌的均為肝癌的促發(fā)因素促發(fā)因素 2 2、肝硬化、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化3 3、環(huán)境、化學及物理因素、環(huán)境、化學及物理因素4 4、遺傳因素、遺傳因素黃曲霉毒素黃曲霉毒素B B1 1藻類毒素藻類毒素華支睪吸蟲感染華支睪吸蟲感染化學因素和藥物：有機磷農(nóng)藥化學因素和藥物：有機磷農(nóng)藥 亞硝胺類等亞硝胺類等6肝癌及肝硬化的關系l肝硬化肝硬化及及肝癌的關系亦令人關注肝癌的關系亦令人關注 肝癌中肝癌中5050-90%-90%合并有肝硬化，多為大結節(jié)型肝硬化合并有肝硬化，多為大結節(jié)型肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可達肝硬化病人合并肝癌可

5、達49.9%49.9%，特別是大結節(jié)型肝硬化，特別是大結節(jié)型肝硬化占占73.3%73.3%肝硬化進展為肝癌的危險因素：肝硬化進展為肝癌的危險因素：肝硬化進展為肝癌的危險因素：肝硬化進展為肝癌的危險因素：年齡、感染、持續(xù)時間、男性、酗酒、年齡、感染、持續(xù)時間、男性、酗酒、年齡、感染、持續(xù)時間、男性、酗酒、年齡、感染、持續(xù)時間、男性、酗酒、HBVHBVHBVHBV、HCVHCVHCVHCV的重疊感染。的重疊感染。的重疊感染。的重疊感染。國際上公認的公式國際上公認的公式 HBV HBV 0r0r HCV HCV 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌7付珂：付珂：病理病理 v大體形態(tài)分型：大體形態(tài)分型：塊狀型塊狀型

6、：5cm 5cm 巨塊型巨塊型：10cm 10cm 占占74%74%8病病 理理大體形態(tài)分型：大體形態(tài)分型：結節(jié)型結節(jié)型：單結節(jié)、多結節(jié)和融合結節(jié)：單結節(jié)、多結節(jié)和融合結節(jié)5cm,5cm,9病病 理理大體形態(tài)分型：大體形態(tài)分型：彌漫型彌漫型：癌結節(jié)較小，彌漫分布：癌結節(jié)較小，彌漫分布 1.2%1.2%小肝癌小肝癌：3cm3cm單個癌結節(jié)、或相鄰兩個癌結節(jié)之和單個癌結節(jié)、或相鄰兩個癌結節(jié)之和3cm.3cm.10病病 理理v組織學類型：組織學類型：肝細胞癌肝細胞癌（HCCHCC）90%90%膽管細胞癌膽管細胞癌（CCCCCC）10%10%混合型混合型：罕見：罕見 11徐華：臨床診斷徐華：臨床診斷v

7、早期：早期：AFP+AFP+超聲波超聲波 肝癌高危人群肝癌高危人群（肝炎（肝炎5 5年以上，乙型或丙型肝炎病毒年以上，乙型或丙型肝炎病毒標記陽性，標記陽性，3535歲以上）的定期隨訪歲以上）的定期隨訪 v肝區(qū)痛、乏力、納差、消瘦肝區(qū)痛、乏力、納差、消瘦 v不明原因肝區(qū)不適、原有肝病癥狀加重不明原因肝區(qū)不適、原有肝病癥狀加重 v肝臟進行性腫大、壓痛、質硬、結節(jié)有診斷價值，肝臟進行性腫大、壓痛、質硬、結節(jié)有診斷價值，但已為晚期。但已為晚期。12王金芝：轉移途徑王金芝：轉移途徑 v肝內轉移肝內轉移：肝內轉移：肝內轉移最早、最常見最早、最常見 門靜脈門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓、肝靜脈、膽管癌栓 v肝外轉

8、移肝外轉移：占：占50%50%血行轉移：血行轉移：肺、腎上腺、骨、腎、腦肺、腎上腺、骨、腎、腦 淋巴轉移：淋巴轉移：肝門、主動脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結肝門、主動脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結 v種植轉移種植轉移：腹膜、隔、卵巢、胸腔：腹膜、隔、卵巢、胸腔13高小莉：臨床表現(xiàn)高小莉：臨床表現(xiàn) v起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進入中晚期。起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進入中晚期。v亞臨床肝癌亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)無任何癥狀和體征，經(jīng)AFPAFP普查發(fā)現(xiàn)。普查發(fā)現(xiàn)。v自然病程自然病程：過去認為過去認為3-63-6月月 現(xiàn)在認為至少現(xiàn)在認為至少2424個月個月 AFPAFP亞臨床亞臨床臨床癥狀臨床

9、癥狀晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月14于程程：肝癌的癥狀 v肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛 v消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等 v全身表現(xiàn)：進行性消瘦、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不良、晚期病人呈惡病質v肝大：進行性大，質地硬，凹凸不平，有大小不等結節(jié)v黃疸：晚期出現(xiàn)。v肝硬化征象：脾大、腹水、側支循環(huán)形成 v轉移灶癥狀轉移灶癥狀：至肺：胸痛、血性胸水 至骨骼、脊柱：局部壓痛、神經(jīng)受壓癥狀。15黃黃 疸疸腹水腹水、癌結節(jié)、癌結節(jié)16臨床分期臨床分期 I I期期：無癥狀和體征（亞臨床期）：無癥狀和體征（亞臨床期）IIII期期：介于：介于I I

10、期期及及IIIIII期之間期之間 IIIIII期期：有黃疸、腹水、遠處轉移或：有黃疸、腹水、遠處轉移或 惡病質之一者惡病質之一者 17鞏麗萍：并發(fā)癥鞏麗萍：并發(fā)癥 1 1、肝性腦病、肝性腦?。菏歉伟┠┢诘牟l(fā)癥，約：是肝癌末期的并發(fā)癥，約1/31/3的病人因此死亡的病人因此死亡 2 2、上消化道出血、上消化道出血：約：約1515的病人因上消化道出血死亡的病人因上消化道出血死亡 食管、胃底靜脈曲張破裂出血；食管、胃底靜脈曲張破裂出血；胃腸道粘膜糜爛出血；胃腸道粘膜糜爛出血；凝血功能障礙凝血功能障礙3 3、癌結節(jié)破裂出血、癌結節(jié)破裂出血：當約：當約1010病人因癌節(jié)結破裂死亡病人因癌節(jié)結破裂死亡4

11、 4、繼發(fā)感染：肺炎、繼發(fā)感染：肺炎、敗血癥敗血癥 、腸道感染等、腸道感染等18劉珊珊：治劉珊珊：治 療療 v手術治療手術治療：診斷明確，病變局限于一葉或半肝；：診斷明確，病變局限于一葉或半肝；肝功能代償良好，無明顯黃疸腹水或遠處轉移；肝功能代償良好，無明顯黃疸腹水或遠處轉移；心肺和腎功能良好。心肺和腎功能良好。v肝動脈栓塞化療肝動脈栓塞化療（TAETAE）v物理治療物理治療：無水酒精注射、冷凍、激光、微波：無水酒精注射、冷凍、激光、微波 v放射治療放射治療 v導向治療、化療、生物治療、基因治療導向治療、化療、生物治療、基因治療 v中草藥中草藥 v綜合治療綜合治療 v并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療：

12、破裂、上消化道出血、肝性腦病、：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染。感染。19灌注化療灌注化療栓塞治療栓塞治療射頻消融射頻消融 20宋立紅：護理診斷及措施宋立紅：護理診斷及措施v主要護理診斷主要護理診斷 1.1.疼痛疼痛:肝區(qū)痛肝區(qū)痛 及及癌細胞侵犯肝組織，肝包膜被牽拉或肝癌細胞侵犯肝組織，肝包膜被牽拉或肝動脈栓塞術后產(chǎn)生栓塞后綜合征有關。動脈栓塞術后產(chǎn)生栓塞后綜合征有關。2.2.營養(yǎng)失調：低于機體需要量營養(yǎng)失調：低于機體需要量 與腫瘤消耗、化療所致攝入與腫瘤消耗、化療所致攝入量少有關量少有關 3.3.有感染的危險：有感染的危險：與放療、化療導致白細胞減少、抵抗力低與放療、化療導致白細胞減少、

13、抵抗力低下有關下有關 l其他護理診斷其他護理診斷 1.1.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結節(jié)破裂出血。潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結節(jié)破裂出血。2.2.恐懼：與擔心疾病的預后有關恐懼：與擔心疾病的預后有關 3.3.知識缺乏：缺乏放療、化療所致副作用的預防知識知識缺乏：缺乏放療、化療所致副作用的預防知識21疼痛疼痛:肝區(qū)痛肝區(qū)痛-護理措施1.1.病情觀察：病情觀察：部位、性質、規(guī)律性及伴隨癥狀部位、性質、規(guī)律性及伴隨癥狀 2.2.一般護理：一般護理：（1 1）肝功能代償期患者，可參加力所能及的工）肝功能代償期患者，可參加力所能及的工 作；肝功能失代償期患者應臥床休息。作；肝功能

14、失代償期患者應臥床休息。（2 2）飲食）飲食 v飲食以飲食以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪。v有腹水患者，鹽的攝入應在每日有腹水患者，鹽的攝入應在每日 3-5g3-5g；有肝昏；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暫時停止迷先兆和肝昏迷者，要暫時停止蛋白質蛋白質的攝入，的攝入，以糖為主。以糖為主。22疼痛疼痛:肝區(qū)痛肝區(qū)痛-護理措施3 3、對癥護理、對癥護理 根據(jù)醫(yī)囑可給予鎮(zhèn)痛措施根據(jù)醫(yī)囑可給予鎮(zhèn)痛措施-自控鎮(zhèn)痛（自控鎮(zhèn)痛（PCAPCA）4 4、用藥護理、用藥護理 遵醫(yī)囑，注意藥物的療效、不良反應遵醫(yī)囑，注意藥物的療效、不良反應5 5、心理護理、心理護理 建立良好的護患

15、關系；正確的心理疏導；建立良好的護患關系；正確的心理疏導；提高家庭的應對能力；提高家庭的應對能力；減輕病人的恐懼并穩(wěn)定病人的情緒。減輕病人的恐懼并穩(wěn)定病人的情緒。23自控鎮(zhèn)痛自控鎮(zhèn)痛(PCA)(PCA)：v病人根據(jù)疼痛程度自已控制用藥時間和劑量病人根據(jù)疼痛程度自已控制用藥時間和劑量,能更能更方便、安全、穩(wěn)定地維持有效的血藥濃度方便、安全、穩(wěn)定地維持有效的血藥濃度,從而提從而提供較滿意的鎮(zhèn)痛效果。供較滿意的鎮(zhèn)痛效果。v用于用于:術后鎮(zhèn)痛、無痛分娩、晚期腫瘤鎮(zhèn)痛、兒科術后鎮(zhèn)痛、無痛分娩、晚期腫瘤鎮(zhèn)痛、兒科 鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛。24王盼盼：肝動脈栓塞化療護理王盼盼：肝動脈栓塞化療護理v術后禁食術后禁食2-3

16、2-3天天 v密切觀察生命體征，穿刺后止血密切觀察生命體征，穿刺后止血1515分鐘分鐘后加壓包后加壓包扎，扎，沙袋壓迫沙袋壓迫6 6小時小時，保持，保持穿刺側肢體伸直穿刺側肢體伸直2424小時小時，觀察有無局部出血觀察有無局部出血 v觀察體溫變化，高熱病人注意降溫處理觀察體溫變化，高熱病人注意降溫處理 v多飲水，促進造影劑的排泄，以免造影劑引起腎多飲水，促進造影劑的排泄，以免造影劑引起腎臟損害臟損害v術后及時排痰，預防肺部感染。術后及時排痰，預防肺部感染。v術后根據(jù)醫(yī)囑輸入白蛋白和葡萄糖。術后根據(jù)醫(yī)囑輸入白蛋白和葡萄糖。v準確記錄出入量，及時補液。準確記錄出入量，及時補液。25單慧琴：化療藥物

17、毒性反應的觀察單慧琴：化療藥物毒性反應的觀察v局部灌注化療較全身化療副作用小，但仍應定局部灌注化療較全身化療副作用小，但仍應定時時復查血象、肝腎功能復查血象、肝腎功能，對于頻繁惡心、嘔吐，對于頻繁惡心、嘔吐者，可行對癥處理，經(jīng)肌注胃復安者，可行對癥處理，經(jīng)肌注胃復安10 mg10 mg后緩解。后緩解。v采用化療泵注射進行化療，方便，且局部用藥采用化療泵注射進行化療，方便，且局部用藥可減少藥物用量，從而減輕病人的化療反應，可減少藥物用量，從而減輕病人的化療反應，使病人易于耐受，但必須使病人易于耐受，但必須嚴格無菌操作嚴格無菌操作，掌握，掌握注射技巧，以免操作不當引起感染等而影響治注射技巧，以免操

18、作不當引起感染等而影響治療。療。26王越：健康指導王越：健康指導1 1保持良好心情。正確指導患者生活規(guī)保持良好心情。正確指導患者生活規(guī)律，注意勞逸結合。律，注意勞逸結合。2 2按時正確服藥。避免感冒等各種感染按時正確服藥。避免感冒等各種感染的不良刺激。的不良刺激。3 3全面攝取營養(yǎng)，增強抵抗力全面攝取營養(yǎng)，增強抵抗力 4 4定期復診。定期復診。27劉玲：預劉玲：預 后后 v瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學特性是影瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學特性是影響預后的重要因素。響預后的重要因素。v小肝癌根治性切除者小肝癌根治性切除者5 5年存活率可達年存活率可達69.4%69.4%。v姑息性切除術姑息

19、性切除術5 5年存活率年存活率12.5%12.5%。v藥物治療很少見生存藥物治療很少見生存5 5年者年者 。v瘤體?。鲶w?。?cm5cm）、包膜完整、無癌栓形成者、）、包膜完整、無癌栓形成者、分化好、機體免疫狀態(tài)好者預后好。分化好、機體免疫狀態(tài)好者預后好。v合并肝硬化、轉移者、并發(fā)出血、肝癌破裂、合并肝硬化、轉移者、并發(fā)出血、肝癌破裂、ALTALT顯著增加預后差。顯著增加預后差。v中晚期雖經(jīng)多種綜合治療，預后差中晚期雖經(jīng)多種綜合治療，預后差。28預預 防防v一級一級預防預防 防治病毒性肝炎防治病毒性肝炎 預防糧食霉變預防糧食霉變 改進飲水水質改進飲水水質 vv二級預防二級預防：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療 293031謝謝觀賞謝謝觀賞