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1、原發(fā)性肝癌的病理分型與護(hù)理,primary carcinoma of the liver,概 述,概念：指原發(fā)于肝細(xì)胞 或肝內(nèi)膽管細(xì)胞較常見的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌和食管癌。本病以4049歲為多，男女發(fā)病率之比為251。,的癌腫。,我國每年死于肝癌者約11萬人，占全世界的45%。,病因和發(fā)病機(jī)理,1、病毒性肝炎：乙型和丙型肝炎病毒均為肝癌的促發(fā)因素,2、肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化,3、環(huán)境、化學(xué)及物理因素,4、遺傳因素,黃曲霉毒素B1藻類毒素華支睪吸蟲感染化學(xué)因素和藥物：有機(jī)磷農(nóng)藥 亞硝胺類等,肝癌與肝硬化的關(guān)系,肝硬化與肝癌的關(guān)系亦令人關(guān)注 肝癌中50-90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型

2、肝硬化 肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3% 肝硬化進(jìn)展為肝癌的危險因素： 年齡、感染、持續(xù)時間、男性、酗酒、 HBV、HCV的重疊感染。 國際上公認(rèn)的公式 HBV 0r HCV 肝硬化 肝癌,病 理,大體形態(tài)分型： 塊狀型：5cm , 10cm稱巨塊型 74%,病 理,大體形態(tài)分型： 結(jié)節(jié)型：單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)5cm, 22.2%,病 理,大體形態(tài)分型： 彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布 1.2% 小肝癌：3cm單個癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)之和3cm.,病 理,組織學(xué)類型： 肝細(xì)胞癌（HCC） 90% 膽管細(xì)胞癌（CCC） 10% 混合型：罕見,轉(zhuǎn)移途徑,肝內(nèi)

3、轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見 門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓 肝外轉(zhuǎn)移：占50% 血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦 淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結(jié) 種植轉(zhuǎn)移：腹膜、隔、卵巢、胸腔,臨床表現(xiàn),起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期。 亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)。 自然病程： 過去認(rèn)為3-6月 現(xiàn)在認(rèn)為至少24個月 AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡 10月 8月 4月 2月,肝癌的癥狀,肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛 消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等 全身表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不良、 晚期病人呈惡病質(zhì)肝大：進(jìn)行性大，質(zhì)地硬，凹凸不平

4、，有大小不等結(jié)節(jié)黃疸：晚期出現(xiàn)。 肝硬化征象：脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)形成 轉(zhuǎn)移灶癥狀： 至肺：胸痛、血性胸水 至骨骼、脊柱：局部壓痛、神經(jīng)受壓癥狀。,黃 疸,腹水 、癌結(jié)節(jié),臨床分期,I期：無癥狀和體征（亞臨床期） II期：介于I期與III期之間 III期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或 惡病質(zhì)之一者,并發(fā)癥,1、肝性腦病：是肝癌末期的并發(fā)癥，約1/3的病人因此死亡,2、上消化道出血：約15的病人因上消化道出血死亡 食管、胃底靜脈曲張破裂出血； 胃腸道粘膜糜爛出血； 凝血功能障礙,3、癌結(jié)節(jié)破裂出血：當(dāng)約10病人因癌節(jié)結(jié)破裂死亡,4、繼發(fā)感染：肺炎、 敗血癥 、腸道感染等,實驗室和其它檢查,腫瘤標(biāo)記物

5、的檢測 1. 甲胎蛋白（AFP）： 廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)8-11月）、診斷、療效判斷、預(yù)測復(fù)發(fā) 檢測方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法。 正常值：500ug/L 持續(xù) 1月 AFP200ug/L 持續(xù) 8周 AFP由低濃度逐漸升高不降 排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤,2.r-GT及 r-GT II：（+）率90%，特異性97.1%。 3.異常凝血酶原（AP）：放免法，250ug/L(+)，PHC67%（+），良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌少數(shù)（+），對亞臨床肝癌有早期診斷價值。 4.-L-巖藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）率70%以上。,實驗室和其它檢查,CT 平掃+增強(qiáng) C

6、T+血管造影 CTA（CT-Angiography) 小于1cm小肝癌 MRI 子瘤、瘤栓有價值血管造影（DSA） 肝穿刺活檢 剖腹探查,實驗室和其它檢查,診斷臨床診斷,早期：AFP+超聲波 肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽性，35歲以上）的定期隨訪 肝區(qū)痛、乏力、納差、消瘦 不明原因肝區(qū)不適、原有肝病癥狀加重 肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價值，但已為晚期。,治 療,手術(shù)治療：診斷明確，病變局限于一葉或半肝；肝功能代償良好，無明顯黃疸腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；心肺和腎功能良好。 肝動脈栓塞化療（TAE） 物理治療：無水酒精注射、冷凍、激光、微波 放射治療 導(dǎo)向治療、化療、生

7、物治療、基因治療 中草藥 綜合治療 并發(fā)癥的治療：破裂、上消化道出血、肝性腦病、感染。,灌注化療,栓塞治療,射頻消融,護(hù)理診斷,主要護(hù)理診斷 1.疼痛:肝區(qū)痛 與癌細(xì)胞侵犯肝組織，肝包膜被牽拉或肝動脈栓塞術(shù)后產(chǎn)生栓塞后綜合征有關(guān)。 2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腫瘤消耗、化療所致攝入量少有關(guān) 3.有感染的危險：與放療、化療導(dǎo)致白細(xì)胞減少、抵抗力低下有關(guān) 其他護(hù)理診斷 1.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、癌結(jié)節(jié)破裂出血。 2.恐懼：與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān) 3.知識缺乏：缺乏放療、化療所致副作用的預(yù)防知識,疼痛:肝區(qū)痛-護(hù)理措施,1.病情觀察：部位、性質(zhì)、規(guī)律性及伴隨癥狀 2.一般護(hù)理： （1

8、）肝功能代償期患者，可參加力所能及的工 作；肝功能失代償期患者應(yīng)臥床休息。 （2）飲食 飲食以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪。 有腹水患者，鹽的攝入應(yīng)在每日 3-5g；有肝昏迷先兆和肝昏迷者，要暫時停止蛋白質(zhì)的攝入，以糖為主。,疼痛:肝區(qū)痛-護(hù)理措施,3、對癥護(hù)理 根據(jù)醫(yī)囑可給予鎮(zhèn)痛措施-自控鎮(zhèn)痛（PCA） 4、用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑，注意藥物的療效、不良反應(yīng)5、心理護(hù)理 建立良好的護(hù)患關(guān)系；正確的心理疏導(dǎo)； 提高家庭的應(yīng)對能力； 減輕病人的恐懼并穩(wěn)定病人的情緒。,自控鎮(zhèn)痛(PCA) ：,病人根據(jù)疼痛程度自已控制用藥時間和劑量,能更方便、安全、穩(wěn)定地維持有效的血藥濃度,從而提供較滿意的鎮(zhèn)痛效果。

9、用于:術(shù)后鎮(zhèn)痛、無痛分娩、晚期腫瘤鎮(zhèn)痛、兒科 鎮(zhèn)痛。,肝動脈栓塞化療護(hù)理,術(shù)后禁食2-3天 密切觀察生命體征，穿刺后止血15分鐘后加壓包扎，沙袋壓迫6小時，保持穿刺側(cè)肢體伸直24小時，觀察有無局部出血 觀察體溫變化，高熱病人注意降溫處理 多飲水，促進(jìn)造影劑的排泄，以免造影劑引起腎臟損害術(shù)后及時排痰，預(yù)防肺部感染。 術(shù)后根據(jù)醫(yī)囑輸入白蛋白和葡萄糖。 準(zhǔn)確記錄出入量，及時補(bǔ)液。,化療藥物毒性反應(yīng)的觀察,局部灌注化療較全身化療副作用小，但仍應(yīng)定時復(fù)查血象、肝腎功能，對于頻繁惡心、嘔吐者，可行對癥處理，經(jīng)肌注滅吐靈10 mg后緩解。采用化療泵注射進(jìn)行化療，方便，且局部用藥可減少藥物用量，從而減輕病人的

10、化療反應(yīng)，使病人易于耐受，但必須嚴(yán)格無菌操作，掌握注射技巧，以免操作不當(dāng)引起感染等而影響治療。,保健指導(dǎo),1保持良好心情。正確指導(dǎo)患者生活規(guī)律，注意勞逸結(jié)合。 2按時正確服藥。避免感冒等各種感染的不良刺激。 3全面攝取營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力 4定期復(fù)診。,預(yù) 后,瘤體大小、治療方法和腫瘤的生物學(xué)特性是影響預(yù)后的重要因素。 小肝癌根治性切除者5年存活率可達(dá)69.4% 。姑息性切除術(shù)5年存活率12.5% 。藥物治療很少見生存5年者 。瘤體?。?cm）、包膜完整、無癌栓形成者、分化好、機(jī)體免疫狀態(tài)好者預(yù)后好。 合并肝硬化、轉(zhuǎn)移者、并發(fā)出血、肝癌破裂、ALT顯著增加預(yù)后差。 中晚期雖經(jīng)多種綜合治療，預(yù)后差 。,預(yù) 防,一級預(yù)防 防治病毒性肝炎 預(yù)防糧食霉變 改進(jìn)飲水水質(zhì) 二級預(yù)防： 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療,Thanks,