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1、第四章第四章 消化系統(tǒng)疾病病人的護理消化系統(tǒng)疾病病人的護理第五節(jié) 原發(fā)性肝癌病人的護理 主要內(nèi)容概述護理評估護理診斷及合作性問題護理措施學習重點與難點學習重點原發(fā)性肝癌病人的身體狀況；主要護理診斷及合作性問題；治療配合及心理護理 學習難點肝動脈栓塞化療病人的護理 注意學習過程中應注重學習過程中應注重學習過程中應注重學習過程中應注重查閱腫瘤的相關(guān)資查閱腫瘤的相關(guān)資查閱腫瘤的相關(guān)資查閱腫瘤的相關(guān)資料，幫助理解原發(fā)料，幫助理解原發(fā)料，幫助理解原發(fā)料，幫助理解原發(fā)性肝癌的身體狀況性肝癌的身體狀況性肝癌的身體狀況性肝癌的身體狀況和心理反應，提高和心理反應，提高和心理反應，提高和心理反應，提高運用知識解決

2、問題運用知識解決問題運用知識解決問題運用知識解決問題的能力的能力的能力的能力 概 述概念流行病學特點病因與發(fā)病機制病理類型轉(zhuǎn)移途徑概述 原發(fā)性肝癌是指肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的癌，為我國常見惡性腫瘤之一，其死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位，僅次于胃癌和食管癌。肝癌病因?qū)W（一）病毒性肝炎和肝硬化 肝癌患者血清中乙型肝炎標志物高達90%以上（對照組僅約15%）；肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽性者發(fā)生肝癌機會比陰性者高650倍；以上說明乙型肝炎病毒與肝癌關(guān)系密切，是肝癌發(fā)生的重要危險因素。（二）黃曲霉毒素 在肝癌高發(fā)區(qū)尤以玉米為主糧地方調(diào)查提示肝癌流行可能與黃曲霉毒素對糧食的污染有關(guān)。黃曲霉毒素B1是動物

3、肝癌最強的致癌劑，但與人肝癌的關(guān)系迄今尚無直接證據(jù)。（三）飲水污染 江蘇啟東飲用溝溏水者肝癌發(fā)病率為60101/10萬，飲用井水者僅019/10萬。飲用溝水者相對危險度為3.00。調(diào)查發(fā)現(xiàn)溝溏水中有一種蘭綠藻產(chǎn)生藻類毒素可能是飲水污染與肝癌發(fā)生的有關(guān)線索。（四）遺傳因素 在高發(fā)區(qū)肝癌有時出現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，尤以共同生活并有血緣關(guān)系者的肝癌罹患率高?？赡芘c肝炎病毒垂直傳播有關(guān)，但尚待證實。（五）其他 引起肝癌的其他致癌物質(zhì)或致癌因素被疑及的尚有：酒精中毒；亞硝胺；農(nóng)藥如有機氯類等；微量元素，肝癌流行區(qū)水、土壤、糧食、人頭發(fā)及血液中含銅、鋅較高，鉬較低；中華分枝睪吸蟲，刺激膽管上皮增生而產(chǎn)生膽管細胞

4、癌。性激素、放射性物質(zhì)、寄生蟲、吸煙等。流行病學特點 本病可發(fā)生于任何年齡，以4049歲為最多，男女之比為251病因與發(fā)病機制 原發(fā)性肝癌的病因與發(fā)病機制尚未完全肯定。發(fā)病可能與多種因素的綜合作用有關(guān)，如病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉毒素污染等。病理類型按大體型態(tài)分為塊狀型、結(jié)節(jié)型、彌漫型、小癌型塊狀型最多見。小癌型為孤立的直徑小于3cm的癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個癌結(jié)節(jié),最大直徑之和小于3cm。肝癌病理改變（一）大體分型 根據(jù)國內(nèi)500例肝細胞肝癌尸檢材料分析：1.塊狀型（圖1）370例（74%），癌塊直徑在5cm以上，超過10cm者為巨塊型。2.結(jié)節(jié)型（圖2）111例（22.2%），癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過

5、5cm。3.彌漫型（圖3）13例（2.6%），癌結(jié)節(jié)較小，彌漫地分布于整個肝臟而與肝硬化不易區(qū)別。4.小癌型（圖3）6例（1.2%）。單結(jié)節(jié)腫瘤直徑3cm，或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)直徑之和3cm。患者無臨床癥狀，但血清AFP陽性，腫瘤切除后降至正常。按細胞分型分為肝細胞型、膽管細胞型、混合型，其中肝細胞型最多見。原發(fā)性肝癌約4/5為肝細胞肝癌，1/5為膽管細胞肝癌，兩者混合的肝癌罕見。轉(zhuǎn)移途徑 血行轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早、最常見 淋巴轉(zhuǎn)移 種植轉(zhuǎn)移1.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早，也最常見，可侵犯門靜脈并形成瘤栓。瘤栓脫落在肝內(nèi)可引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移病灶，門靜脈主干瘤栓阻塞可引起門靜脈高壓和頑固性腹水

6、。2.肝外轉(zhuǎn)移 占尸檢病例的50%。血行轉(zhuǎn)移：以肺轉(zhuǎn)移率最高，在207例中占43.5%。肝靜脈發(fā)生瘤栓后，后向上延伸到下腔靜脈，甚至達右心腔，或較小的瘤栓落入肺動脈引起肺小動脈栓塞而形成轉(zhuǎn)移灶。血行轉(zhuǎn)移還可累及腎上腺、骨、腎、腦等器官。淋巴轉(zhuǎn)移：局部轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)最常見（占12.6%），也可轉(zhuǎn)移到主動脈旁、鎖骨上、胰、脾等處淋巴結(jié)。種植轉(zhuǎn)移：偶爾發(fā)生，如種植于腹膜可導致自發(fā)性腹水，女性尚可有卵巢轉(zhuǎn)移癌。護理評估健康史身體狀況心理-社會狀況輔助檢查健康史 重點詢問有無：乙型、丙型慢性肝炎、肝硬化病史 輸血史 食用被黃曲霉毒素B1污染的食物飲用池塘水家族史肝癌臨床表現(xiàn) 起病常隱匿，多在肝病隨訪中

7、或體檢普查中應用AFP及B型超檢查偶然發(fā)現(xiàn)肝癌，此時病人既無癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床肝癌。一旦出現(xiàn)癥狀而來就診者其病程大多已進入中晚期。不同階段的肝癌，其臨床表現(xiàn)有明顯差異。（一）肝癌的癥狀 肝痛、乏力、納差、消瘦是最具特征性的臨床癥狀。1.肝區(qū)疼痛：最常見，間歇持續(xù)性，鈍痛或脹痛，由癌迅速生長使肝包膜繃緊所致。腫瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生長的腫瘤可致右腰疼痛。突然發(fā)生劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰。2.消化道癥狀：胃納減退、消化不良、惡心、嘔吐和腹瀉等，因缺乏性特異性而易被忽視。3.乏力、消瘦、全身衰弱：晚期少數(shù)病人可呈惡病

8、質(zhì)狀。4.發(fā)熱：一般為低熱，偶達39以上，呈持續(xù)或午后低熱或馳張型高熱。發(fā)熱與癌腫壞死產(chǎn)物吸收有關(guān)。5.轉(zhuǎn)移灶癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移之處有相應癥狀，有時成為發(fā)現(xiàn)肝癌的初現(xiàn)癥狀。如轉(zhuǎn)移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜轉(zhuǎn)移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺動脈或發(fā)枝可引起肺梗塞，可突然發(fā)生嚴重呼吸困難和胸痛。6.其他全身癥狀：癌腫本身代謝異?；虬┙M織對機體發(fā)生各種影響引起的內(nèi)分泌或代謝方面的癥候群稱之為伴癌綜合癥，有時可先于肝癌本身的癥狀。常見的有：自發(fā)性低血糖癥：1030%患者可出現(xiàn)，系因肝細胞能異位分泌胰島素或胰島素樣物質(zhì)等所致。此癥嚴重者可致昏迷、休克導致死亡，正確判斷和及時對癥處理可挽救病人避免死亡。紅細胞

9、增多癥：210%患者可發(fā)生，可能系循環(huán)中紅細胞生成素增加引起。其他罕見的尚有高脂血癥、高鈣血癥、類癌綜合征、性早期和促性腺激素分泌綜合征、皮膚卟啉癥和異常纖維蛋白原血癥等，可能與肝癌組織的異常蛋白合成、異位內(nèi)分泌及卟啉代謝紊亂有關(guān)關(guān)。全身癥狀：乏力進行性消瘦發(fā)熱營養(yǎng)不良晚期出現(xiàn)惡病質(zhì) 轉(zhuǎn)移灶癥狀：轉(zhuǎn)移至肺、胸膜，可引起胸痛、咯血和血性胸水骨骼和脊柱轉(zhuǎn)移，可引起局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、顱內(nèi)壓增高及腦局灶性損害的癥狀（二）肝癌的體征1.肝腫大 進行性肝腫大為最常見的特征性體征之一。肝質(zhì)地堅硬，表面及邊緣不規(guī)則，常呈結(jié)節(jié)狀，少數(shù)腫瘤深埋于肝實質(zhì)內(nèi)者則肝表面光滑，伴或不伴明顯壓

10、痛。肝右葉膈面癌腫可使右側(cè)膈肌明顯抬高。2.脾腫大 多見于合并肝硬化與門靜脈高壓病例。門靜脈或脾靜脈內(nèi)癌栓或肝癌壓迫門靜脈或脾靜脈也能引起充血性脾腫大。3.腹水 草黃色或血性，多因合并肝硬化、門靜脈高壓、門靜脈或肝靜脈癌栓所致。向肝表面浸潤的癌腫局部破潰糜爛或肝臟凝血機能障礙可致血性腹水。4.黃疸 當癌腫廣泛浸潤可引起肝細胞性黃疸；當侵犯肝內(nèi)膽管或肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽道時，可出現(xiàn)阻塞黃疸。有時腫瘤壞死組織和血塊脫落入膽道引起膽道阻塞可出現(xiàn)梗阻黃疸。5.肝區(qū)血管雜音 由于腫瘤壓迫肝內(nèi)大血管或腫瘤本身血管豐富所產(chǎn)生。6.肝區(qū)磨擦音 于肝區(qū)表面偶可聞及，提示肝胞膜為腫瘤所侵犯。7.轉(zhuǎn)移灶相應體征 可

11、有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，胸膜淋巴可出現(xiàn)胸腔積液或血胸。骨轉(zhuǎn)移可見骨骼表面向外突出，有時可出現(xiàn)病理性骨折。脊髓轉(zhuǎn)移壓迫脊髓神經(jīng)可表現(xiàn)截癱，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可出現(xiàn)偏癱等神經(jīng)病理性體征。(三)肝癌發(fā)展迅速，一旦出現(xiàn)明確臨床癥狀后若無有效處理，平均生存時間為半年。從外科臨床需要出發(fā)可將臨床表現(xiàn)歸納為下列類型。1.早期肝癌 早期或亞臨床肝癌，腫瘤體積小，常在隱蔽部位，病人常無癥狀，只是查體時偶然發(fā)現(xiàn)。病人可有一些非特異性表現(xiàn)，上腹不適、飽脹等。2.典型的臨床型肝癌 病人有肝炎病史，HBsAg()，就診前上腹、肝區(qū)脹痛加重，尤以飯后為甚，伴有食欲減退、消瘦、精神不振；檢查發(fā)現(xiàn)肝臟呈不對稱性腫大，質(zhì)硬而不規(guī)則，增大迅速

12、。晚期病人常有明顯的肝硬化、門靜脈高壓癥、腹水、黃疸、惡液質(zhì)。3.急腹癥型 肝癌內(nèi)部出血或癌結(jié)節(jié)表面破裂，可引起急性腹痛或腹腔內(nèi)出血。常見肝右葉頂部肝癌破裂引起右下胸、右肩背部疼痛、轉(zhuǎn)動體位、呼吸時疼痛加重；穿破至腹腔者可發(fā)生失血性休克。4.寒熱型 肝癌的中央壞死可以引起發(fā)熱，晚期病人可有不規(guī)則的中度發(fā)熱。5.黃疸型 除晚期肝癌病人的黃疸、腹水、肝功能衰竭的終末表現(xiàn)外，有的病人一般情況較好，肝癌的體積并不大，有時CT未能找到肯定的占位性病變，但可出現(xiàn)間歇性上腹疼和阻塞性黃疸，有時亦可能為無疼性的持續(xù)性阻塞性黃疸，黃疸原因是由于膽管旁的肝癌組織穿破至膽管內(nèi)形成癌栓向下生長時阻塞對側(cè)肝管開口或膽總

13、管所致。癌栓常伴有出血，引起膽絞痛。6.消化道出血型 消化道出血常是晚期肝癌致死的原因。肝癌多數(shù)是發(fā)生在肝硬變的基礎(chǔ)上；肝硬變、門靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂可致上消化道出血。但肝癌本身引起的消化道出血可通過下面幾方面：門靜脈癌栓阻塞引起急性的門靜脈壓升高及消化道出血。腫瘤直接潰破至胃內(nèi)出血，偶見于肝左葉的巨塊型肝癌。通過膽道出血，腫瘤內(nèi)出血并破潰至肝內(nèi)膽管或肝癌穿透至膽管內(nèi)生長形成癌栓及出血。肝癌的自然病程 以出現(xiàn)低濃度AFP至亞臨床肝癌（早期）診斷確立；自亞臨床期亞出現(xiàn)臨床癥狀（中期）；自有臨床癥狀至黃疸、腹水或遠處轉(zhuǎn)移或惡液質(zhì)（晚期）；過去認為肝癌病程短，僅36個月，實際上這僅反映了相當于

14、晚期的肝癌病程。肝硬化征象蜘蜘 蛛蛛 痣痣蜘蛛痣蜘蛛痣肝癌并發(fā)癥 并發(fā)癥可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常見于病程晚期，故常是致死的原因。（一）肝性腦病 常為終末期的并發(fā)癥，占死亡原因的34.9%。（二）消化道出血 占死亡原因的15.1%。合并肝硬化或門靜脈、肝靜脈癌栓者可因門靜脈高壓而引起食管或胃底靜脈曲張破裂出血。也可因胃腸粘膜糜爛、凝血機制障礙等而出血。（三）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 發(fā)生率約914%。肝癌組織壞死、液化可致自發(fā)破裂或因外力而破裂。如限于包膜下可有劇烈疼痛，肝迅速增大；若破入腹腔引起急腹痛，腹膜刺激征，嚴重者可致血性休克或死亡。輕者經(jīng)數(shù)天出血停止，疼痛漸減輕。（四）血性胸腹水 膈

15、面肝癌可直接浸潤或經(jīng)血流或淋巴轉(zhuǎn)移引起血性胸水，常見于右側(cè)。（五）繼發(fā)感染 因癌腫長期的消耗，抵抗力減弱，尤其在放射和化學治療后血白細胞下降者，易并發(fā)各種感染，如肺炎、腸道感染、真菌感染等。心理-社會狀況焦慮、恐懼、抑郁 晚期悲觀、絕望自殺傾向 輔助檢查p腫瘤標記物的檢測:甲胎蛋白（AFP）：是診斷肝細胞癌最特異性的標志物。肝細胞癌陽性率為70%90%。肝癌的普查、診斷、判斷治療效果和預測復發(fā)。-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶（GGT2）：原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的陽性率可達到90%，特異性達97.1%。小癌型陽性率為78.6%。p影像學檢查 超聲顯像、CT檢查、MRI檢查及選擇性腹腔動脈和肝動脈造影等對肝癌定

16、性、定位診斷均很有價值。治療要點治療的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療。手術(shù)切除是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法。非手術(shù)療法首選肝動脈化療栓塞治療。護理診斷及合作性問題慢性疼痛：肝區(qū)疼痛 與癌腫增大牽拉肝包膜有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與惡性腫瘤對機體的慢性消耗、化療所致胃腸道反應有關(guān)。有感染的危險 與惡性腫瘤對機體的長期消耗及化療、放療致白細胞減少、抵抗力下降有關(guān)恐懼 與腹部劇烈疼痛或擔心預后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血、癌結(jié)節(jié)破裂出血。護理措施一般護理病情觀察對癥護理治療配合心理護理健康指導 一般護理休息協(xié)助病人采取舒適的體位大量腹水、呼吸困難者半臥位，吸氧飲食護理高蛋白、適當熱量

17、、高維生素飲食。疼痛劇烈時暫停進食，待疼痛減輕再進食。惡心、嘔吐時，于服用止吐劑后進少量食物。有肝性腦病傾向時，減少蛋白質(zhì)攝入 晚期病人，遵醫(yī)囑靜脈給予清蛋白。預防感染 做好皮膚、口腔護理注意飲食衛(wèi)生病房應定期紫外線消毒減少探視嚴格遵循無菌原則進行各項操作病情觀察疼痛的程度、性質(zhì)、部位及伴隨癥狀。有無性格和行為的改變。嘔吐物及糞便的顏色，血壓和脈搏的變化。對癥護理癌性疼痛遵循按需給藥的原則病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）法 治療配合肝動脈栓塞化療病人的護理 做好術(shù)前準備及術(shù)中的配合栓塞后綜合征的護理禁食23天，逐漸過渡到流質(zhì)飲食。拔管后局部按壓15min再加壓包扎，沙袋壓迫6h，保持穿刺側(cè)肢體伸直24h，觀察足背動脈搏動情況及穿刺部位有無血腫。密切觀察病情變化。預防肺部感染。遵醫(yī)囑靜脈輸入清蛋白。遵醫(yī)囑應用抗腫瘤化學藥物治療，觀察藥物療效及不良反應。心理護理根據(jù)不同的心理類型給予疏導和鼓勵。安慰和關(guān)心家屬。在有限時間內(nèi)，多給病人親情、溫情，使病人積極配合治療和護理。健康指導 疾病知識指導：積極治療病毒性肝炎和肝硬化。定期對肝癌高發(fā)地區(qū)的人群進行普查。教會病人和家屬觀察病情的方法。按醫(yī)囑服藥，忌服損害肝臟的藥物。生活指導 合理進食，戒煙、酒。不吃發(fā)霉糧食和食品。保護水源，防止污染。避免過度勞累和情緒激動。保持樂觀情緒。參加社會性抗癌組織活動，增添精神支持力量。