2纖溶纖溶 凝血凝血止止 血血 與與 凝凝 血血 障障 礙礙 的的 檢檢 驗驗（正正常常機機體體無無出出血血及及血血栓栓形形成成）亢進亢進 減弱減弱 減弱減弱 亢進亢進 血栓形成血栓形成 出血不止出血不止動態(tài)平衡抗凝血抗凝血纖溶抑制纖溶抑制3血管損傷血管損傷暴露血管內(nèi)皮下膠原暴露血管內(nèi)皮下膠原血小板激活血小板激活（粘附、聚集、釋放）（粘附、聚集、釋放）血小板止血栓血小板止血栓（初步止血）（初步止血）血凝塊形成血凝塊形成（二期止血）（二期止血）血管收縮血管收縮凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)激活激活纖維蛋白纖維蛋白形成形成 生理止血過程示意圖生理止血過程示意圖生理止血過程示意圖生理止血過程示意圖 凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原 激活物形成激活物形成激活物形成激活物形成 凝血酶形成凝血酶形成凝血酶形成凝血酶形成 纖維蛋白形成纖維蛋白形成纖維蛋白形成纖維蛋白形成 a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶(+Ca2+PL)纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白 a 固相激活固相激活酶相激活酶相激活、Ca2+（TF）TF-、Ca2+內(nèi)凝系統(tǒng)內(nèi)凝系統(tǒng)內(nèi)凝系統(tǒng)內(nèi)凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)外凝系統(tǒng)凝血的過程凝血的過程凝血的過程凝血的過程：三階段：三階段：三階段：三階段凝血是一系列凝血因子相繼酶解激活的過程凝血是一系列凝血因子相繼酶解激活的過程凝血是一系列凝血因子相繼酶解激活的過程凝血是一系列凝血因子相繼酶解激活的過程678凝血與抗凝血系統(tǒng)保持相對平衡凝血與抗凝血系統(tǒng)保持相對平衡血血 液液（血管內(nèi)）（血管內(nèi)）（血管外）（血管外）（正常）（正常）（異常）（異常）不凝不凝凝固凝固 凝固凝固（血栓性疾?。ㄑㄐ约膊。┎荒荒ㄑ巡。ㄑ巡。┒喟l(fā)性微血栓多發(fā)性微血栓DICDIC出出 血血消耗性凝血障礙消耗性凝血障礙循環(huán)循環(huán)止血止血彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血-Disseminated Intravascular Coagulation-Disseminated Intravascular CoagulationDICDIC定義定義定義定義l20012001年年1111月月國際血栓止血學(xué)國際血栓止血學(xué)會公布了會公布了DICDIC的新定義。的新定義。l英國血液學(xué)會英國血液學(xué)會DIC指南（指南（2009）的定義：）的定義：lDIC是一種在某些嚴重疾病基礎(chǔ)上，致病因素引起機體是一種在某些嚴重疾病基礎(chǔ)上，致病因素引起機體凝血系統(tǒng)激活，血小板活化，纖維蛋白沉積，導(dǎo)致微血凝血系統(tǒng)激活，血小板活化，纖維蛋白沉積，導(dǎo)致微血管內(nèi)彌散性微血栓形成，多種凝血因子及血小板消耗性管內(nèi)彌散性微血栓形成，多種凝血因子及血小板消耗性降低，并伴以繼發(fā)性纖溶亢進的獲得性全身性血栓降低，并伴以繼發(fā)性纖溶亢進的獲得性全身性血栓-出出血綜合征。血綜合征。DIC概念概念l(2)(2)DICDIC的病理生理特征：的病理生理特征：體內(nèi)凝血與抗凝血過程病理性的體內(nèi)凝血與抗凝血過程病理性的失衡，以凝血酶和纖溶酶的過度生成為特征。失衡，以凝血酶和纖溶酶的過度生成為特征。l 失控的凝血及纖溶過程失控的凝血及纖溶過程 11凝血和抗凝平衡破壞凝血和抗凝平衡破壞!12(3)(3)DICDIC的臨床特點：的臨床特點：出血出血 器官功能障礙器官功能障礙 休克休克 微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血DIC概念概念DIC臨床表現(xiàn)頻率臨床表現(xiàn)頻率l臨床表現(xiàn)各異，根據(jù)臨床表現(xiàn)各異，根據(jù)6組報道平均發(fā)生率組報道平均發(fā)生率 (Williams Hematology-6th Edition，Table 126-2)1.出血表現(xiàn)：出血表現(xiàn)：77.3%2.腎損害：腎損害：46.4%3.呼吸道表現(xiàn)：呼吸道表現(xiàn)：42.2%4.肝損害：肝損害：39.5%5.休克：休克：34.5%6.CNS表現(xiàn)：表現(xiàn)：22.8%7.血栓栓塞：血栓栓塞：22.2%8.肢端蒼白：肢端蒼白：6.8%9.其它其它14病因病因l以感染性疾病最為常見，其次為惡性腫瘤、嚴重創(chuàng)傷和病理產(chǎn)科，約占以感染性疾病最為常見，其次為惡性腫瘤、嚴重創(chuàng)傷和病理產(chǎn)科，約占DIC DIC 發(fā)病總數(shù)的發(fā)病總數(shù)的8080以上。近年來，醫(yī)源性以上。近年來，醫(yī)源性DICDIC日益引起重視，國外學(xué)者已將其列日益引起重視，國外學(xué)者已將其列為為DICDIC的重要病因之一。的重要病因之一。l英國血液學(xué)會英國血液學(xué)會DIC指南（指南（2009）：）：敗血癥嚴重敗血癥嚴重感染感染(任何微生物任何微生物)；l創(chuàng)傷創(chuàng)傷(多發(fā)性創(chuàng)傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞多發(fā)性創(chuàng)傷，神經(jīng)損傷，脂肪栓塞)；l器官受損，如胰腺炎；器官受損，如胰腺炎；l惡性惡性腫瘤腫瘤，包括實體瘤、白血?。?，包括實體瘤、白血病；l產(chǎn)科意外產(chǎn)科意外，包括羊水栓塞、胎盤剝離、先兆子癇；，包括羊水栓塞、胎盤剝離、先兆子癇；l血管異常，包括大血管瘤、動脈血管瘤；血管異常，包括大血管瘤、動脈血管瘤；l嚴重肝損傷；嚴重肝損傷；l毒性和免疫性損傷，包括蛇咬傷、毒品、毒性和免疫性損傷，包括蛇咬傷、毒品、ABO血型輸血不符、移植排異。血型輸血不符、移植排異。http:/DICDIC的原因和發(fā)病機制的原因和發(fā)病機制17誘因誘因1.1.(1)(1)單核單核-巨噬細胞系統(tǒng)受抑：巨噬細胞系統(tǒng)受抑：2.1.單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損吞噬、吞噬、清除清除血液中的凝血血液中的凝血酶、纖維蛋白原、纖溶酶、酶、纖維蛋白原、纖溶酶、FDP及內(nèi)毒素的能力及內(nèi)毒素的能力功能處功能處于于“封閉封閉”狀態(tài)狀態(tài)DIC發(fā)生發(fā)生。3.2.見于重癥肝炎、脾切除、見于重癥肝炎、脾切除、連續(xù)大量使用皮質(zhì)激素連續(xù)大量使用皮質(zhì)激素。4.4.(2)(2)纖溶系統(tǒng)活性降低：纖溶系統(tǒng)活性降低：5.主要見于抗纖溶藥物使用不當或過量；主要見于抗纖溶藥物使用不當或過量；6一氨基已酸一氨基已酸、對、對羧基芐胺過度抑制了纖溶系統(tǒng)，也可導(dǎo)致羧基芐胺過度抑制了纖溶系統(tǒng)，也可導(dǎo)致DIC的發(fā)生。的發(fā)生。6.6.(3)(3)肝功能嚴重障礙：肝功能嚴重障礙：1.蛋白蛋白C與抗凝血酶（與抗凝血酶（AT-)抗凝抗凝物質(zhì)合成減少。物質(zhì)合成減少。7.2.F a、Fa、Fa等等促凝促凝物質(zhì)滅活降低。物質(zhì)滅活降低。8.3.肝細胞壞死，肝細胞壞死，釋放組織因子釋放組織因子。9.9.18誘因誘因(4)(4)妊娠等妊娠等高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)：la.妊娠妊娠l 妊娠三周開始孕婦血液中血小板及妊娠三周開始孕婦血液中血小板及凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子 （I、V、X、等）等）；而；而AT-、纖溶酶原激活物、纖溶酶原激活物 （tPA）、）、尿激酶尿激酶uPA等等抗凝物質(zhì)抗凝物質(zhì)抗凝物質(zhì)抗凝物質(zhì)。l 胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活物抑制物（胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活物抑制物（plasminogen activalor inhibitor，PAI）高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)。lb.酸中毒酸中毒 損傷血管內(nèi)皮細胞，啟動內(nèi)源和外源性凝血損傷血管內(nèi)皮細胞，啟動內(nèi)源和外源性凝血 系統(tǒng)，引起系統(tǒng)，引起DIC的發(fā)生。的發(fā)生。血液血液PH降低，使凝血因子的酶活性升高。降低，使凝血因子的酶活性升高。肝素的抗凝活性減弱。肝素的抗凝活性減弱。血小板聚集性加強等，使血液處于高凝狀態(tài)血小板聚集性加強等，使血液處于高凝狀態(tài)。19誘因誘因(5)(5)可致可致DIC DIC“啟動閾啟動閾”下降的因素，如缺氧、酸中毒、下降的因素，如缺氧、酸中毒、微循環(huán)微循環(huán)障礙障礙血流淤滯、脫水、休克等。血流淤滯、脫水、休克等?？傊?，凡能引起內(nèi)皮細胞損傷、組織損傷、紅細胞、血總之，凡能引起內(nèi)皮細胞損傷、組織損傷、紅細胞、血小板或白細胞損傷，以及有促凝物質(zhì)進入血流等任何一種因小板或白細胞損傷，以及有促凝物質(zhì)進入血流等任何一種因素，都可激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，因而就有可素，都可激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，因而就有可能發(fā)生能發(fā)生DICDIC。微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙20凝血因子凝血因子(blood clotting factor)(blood clotting factor)定義：定義：定義：定義：血漿與組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)。血漿與組織中直接參與血液凝固的物質(zhì)。種類：種類：種類：種類：1313種（其中種（其中F VIF VI是是F VaF Va，實為，實為1212種種)。凝血因子的特點凝血因子的特點凝血因子的特點凝血因子的特點l 除除Ca2+Ca2+和磷脂外，其余凝血因子均為蛋白質(zhì)。和磷脂外，其余凝血因子均為蛋白質(zhì)。l 除除F IIIF III（組織因子組織因子）外，其他凝血因子均存在于新鮮血）外，其他凝血因子均存在于新鮮血漿中，漿中，F(xiàn) F、在肝臟合成，需維生素在肝臟合成，需維生素K K參與。參與。l 凝血因子以無活性酶原形式存在血液中，經(jīng)其他酶水解后凝血因子以無活性酶原形式存在血液中，經(jīng)其他酶水解后暴露或形成活性中心，才有活性，這一過程稱凝血因子的激暴露或形成活性中心，才有活性，這一過程稱凝血因子的激活。激活后，在該因子右下角標上活。激活后，在該因子右下角標上“a a”。在凝血中起在凝血中起酶促作用酶促作用的因子有的因子有F F、XIIIXIII、前激肽釋放酶。起、前激肽釋放酶。起輔助因子輔助因子作用的是作用的是，和和前激肽釋放酶前激肽釋放酶。在凝血中被消耗的因子是在凝血中被消耗的因子是、XIIIXIII；最不穩(wěn)定；最不穩(wěn)定的是的是、。21編號編號 同義名同義名 編號編號因子因子 纖維蛋白原纖維蛋白原因子因子 凝血酶原凝血酶原因子因子 組織凝血活酶組織凝血活酶 因子因子 CaCa2+2+因子因子 前加速素前加速素因子因子 前轉(zhuǎn)變素前轉(zhuǎn)變素因子因子 抗血友病因子抗血友病因子因子因子 血漿凝血激酶血漿凝血激酶因子因子 斯圖亞特因子斯圖亞特因子因子因子 血漿凝血激酶前質(zhì)血漿凝血激酶前質(zhì)因子因子 接觸因子接觸因子因子因子纖維蛋白穩(wěn)定因子纖維蛋白穩(wěn)定因子此外此外,凝血因子還有凝血因子還有:高分子量激肽原高分子量激肽原HMW-K,HMW-K,前激肽釋放酶前激肽釋放酶Pre-KPre-K 按國際命名法編號的凝血因子按國際命名法編號的凝血因子22凝血過程小結(jié)凝血過程小結(jié):1.1.凝血過程是一種凝血過程是一種正反饋正反饋，一旦觸發(fā)，一旦觸發(fā),凝血因子便一個激凝血因子便一個激活一個，形成活一個，形成瀑布樣反應(yīng)瀑布樣反應(yīng)鏈鏈,直到結(jié)束；直到結(jié)束；2.2.鈣鈣離子在多個凝血環(huán)節(jié)上起促凝血作用；離子在多個凝血環(huán)節(jié)上起促凝血作用；3.3.凝血過程本質(zhì)上是一種酶促連鎖反應(yīng)凝血過程本質(zhì)上是一種酶促連鎖反應(yīng),一個環(huán)節(jié)受阻則一個環(huán)節(jié)受阻則整個凝血過程就會停止；整個凝血過程就會停止；4.4.內(nèi)源性凝血和外源性凝血互相聯(lián)系。內(nèi)源性凝血和外源性凝血互相聯(lián)系。抗凝機制抗凝機制l細胞抗凝系統(tǒng)細胞抗凝系統(tǒng)l單核巨噬細胞單核巨噬細胞l體液抗凝系統(tǒng)體液抗凝系統(tǒng)l組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物l抗凝血酶抗凝血酶(AT-)(AT-)l肝素肝素l蛋白蛋白C C系統(tǒng)（系統(tǒng)（PCPC）組織因子途徑抑制物組織因子途徑抑制物內(nèi)皮細胞合成的糖蛋白內(nèi)皮細胞合成的糖蛋白(tissue factor pathway inhibitor，TFPI)作用過程作用過程TFPI結(jié)合結(jié)合a TFPI/a與與a/TF結(jié)合結(jié)合抑制抑制a/TF活性活性抗凝血酶抗凝血酶III(antithrombin III,AT-III)為單鏈糖蛋白為單鏈糖蛋白,由肝細胞和血管內(nèi)皮細胞分泌；由肝細胞和血管內(nèi)皮細胞分泌；與與IIa、IXa、Xa、XIa、XIIa分子上的絲氨酸殘基結(jié)合，分子上的絲氨酸殘基結(jié)合，封閉它們的活性中心封閉它們的活性中心肝素可加強這種結(jié)合肝素可加強這種結(jié)合,使滅活速度加大使滅活速度加大2000倍。倍。肝素肝素 (Haparin)酸性粘多糖，肥大細胞合成酸性粘多糖，肥大細胞合成抑制凝血酶原的激活、血小板的粘附、聚集；抑制凝血酶原的激活、血小板的粘附、聚集；與與AT-III結(jié)合，增強其效應(yīng)結(jié)合，增強其效應(yīng)刺激內(nèi)皮細胞釋放組織源性纖溶酶原激活物（刺激內(nèi)皮細胞釋放組織源性纖溶酶原激活物（tPA）抗抗凝凝作作用用蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)C (Protein C，PC)抗凝作用：抗凝作用：(1)滅活凝血因子滅活凝血因子a、a等等(2)促進纖溶促進纖溶：釋放纖溶酶原激活物，：釋放纖溶酶原激活物，滅活纖溶酶原激活物抑制物滅活纖溶酶原激活物抑制物激活劑：凝血酶激活劑：凝血酶 血栓調(diào)節(jié)蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白肝臟合成肝臟合成29DICDIC發(fā)病機制發(fā)病機制-外源凝血途徑激活外源凝血途徑激活組織因子釋放，組織因子釋放，外源凝血途徑激活外源凝血途徑激活1.1.組織因子（組織因子（T F T F），當組織受損時，組織因子釋入血液，），當組織受損時，組織因子釋入血液，通過激活外源凝血途徑觸發(fā)凝血反應(yīng)，導(dǎo)致微血栓形成，通過激活外源凝血途徑觸發(fā)凝血反應(yīng)，導(dǎo)致微血栓形成，在在D I C D I C 發(fā)病過程中具有極其重要的作用發(fā)病過程中具有極其重要的作用。2.2.病理條件下，人體多種組織、細胞可病理條件下，人體多種組織、細胞可異常表達異常表達T FT F （如（如腫瘤細胞），以及一些進入血流的腫瘤細胞），以及一些進入血流的外源性物質(zhì)外源性物質(zhì)，具有與，具有與組織因子相同的活性和作用，也可成為組織因子相同的活性和作用，也可成為D I CD I C的的“始動始動”因素。因素。創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外創(chuàng)傷，燒傷，大手術(shù)，產(chǎn)科意外腫瘤組織壞死，白血病細胞破壞腫瘤組織壞死，白血病細胞破壞腫瘤組織壞死，白血病細胞破壞腫瘤組織壞死，白血病細胞破壞30DIC發(fā)病機制發(fā)病機制-內(nèi)源凝血途徑啟動內(nèi)源凝血途徑啟動l多種致病因素，如細菌、病毒、內(nèi)毒素等激活因子多種致病因素，如細菌、病毒、內(nèi)毒素等激活因子導(dǎo)致內(nèi)源凝血途徑激活，也是導(dǎo)致內(nèi)源凝血途徑激活，也是D I C 發(fā)病機制中的重要發(fā)病機制中的重要一環(huán)。一環(huán)。固相激活：固相激活：帶負電荷物質(zhì)與帶負電荷物質(zhì)與接觸而激活接觸而激活:膠原、基底膜、細菌內(nèi)毒素膠原、基底膜、細菌內(nèi)毒素酶性激活：酶性激活：酶使酶使蛋白纈蛋白纈AA和精和精AA之間之間的鏈裂解的鏈裂解:激肽釋放酶、纖溶酶、胰蛋白酶激肽釋放酶、纖溶酶、胰蛋白酶因子激活方式：因子激活方式：31DIC發(fā)病機制發(fā)病機制-血小板活化，加速凝血反應(yīng)血小板活化，加速凝血反應(yīng)血小板活化，加速凝血反應(yīng)血小板活化，加速凝血反應(yīng)l多種多種D I C 致病因素可導(dǎo)致血小板損傷，使之在血管內(nèi)皮處黏致病因素可導(dǎo)致血小板損傷，使之在血管內(nèi)皮處黏附、聚集并釋放一系列內(nèi)容物和代謝產(chǎn)物，加速、加重附、聚集并釋放一系列內(nèi)容物和代謝產(chǎn)物，加速、加重D I C 進程。進程。32DIC發(fā)病機制發(fā)病機制-纖溶激活纖溶激活l1.纖溶激活，致凝血纖溶激活，致凝血-抗凝失調(diào)進一步加重?？鼓д{(diào)進一步加重。l2.在在D I C 的發(fā)病機制中纖溶亢進十分重要。近的發(fā)病機制中纖溶亢進十分重要。近年來學(xué)者已將年來學(xué)者已將凝血酶和纖溶酶并列為凝血酶和纖溶酶并列為D I C 發(fā)發(fā)病機制的關(guān)鍵因素。病機制的關(guān)鍵因素。l3.纖溶激活的始動因素既可以是凝血激活的病纖溶激活的始動因素既可以是凝血激活的病理因素，而凝血啟動后的連鎖反應(yīng)也可以是纖理因素，而凝血啟動后的連鎖反應(yīng)也可以是纖溶激活的重要原因。溶激活的重要原因。33DIC發(fā)病機制發(fā)病機制-炎性細胞因子炎性細胞因子l炎性細胞因子等對炎性細胞因子等對D I C發(fā)病的作用發(fā)病的作用l（1）白細胞介素白細胞介素-6（IL-6）:是人體最具代表的細胞炎是人體最具代表的細胞炎性因子。小鼠試驗證實：性因子。小鼠試驗證實：IL-6可使培養(yǎng)之人臍靜脈內(nèi)皮可使培養(yǎng)之人臍靜脈內(nèi)皮細胞細胞T F 表達增加表達增加1 0 倍倍，IL-10 可抑制這一效應(yīng)?？梢种七@一效應(yīng)。l（2）腫瘤壞死因子（腫瘤壞死因子（TNF）：刺激內(nèi)皮細胞生成及分：刺激內(nèi)皮細胞生成及分泌泌T F；下調(diào)凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（；下調(diào)凝血酶調(diào)節(jié)蛋白（T M），抑制蛋白），抑制蛋白C（PC）激活；抑制纖溶系統(tǒng)。）激活；抑制纖溶系統(tǒng)。l（3）IL-1：體外試驗強烈刺激內(nèi)皮細胞：體外試驗強烈刺激內(nèi)皮細胞表達表達T F；狒狒；狒狒敗血癥模型中，用敗血癥模型中，用IL-1受體阻抗劑可阻斷凝血激活。受體阻抗劑可阻斷凝血激活。DICDIC的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)DICDIC的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)出血出血出血出血臟器功能障礙臟器功能障礙臟器功能障礙臟器功能障礙休克休克休克休克貧血貧血貧血貧血35DIC的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)lDICDIC的臨床和實驗室表現(xiàn)反映著凝血酶和纖溶酶的綜合的臨床和實驗室表現(xiàn)反映著凝血酶和纖溶酶的綜合作用。作用。l它是多種嚴重疾病的一個中間病理環(huán)節(jié)。它是多種嚴重疾病的一個中間病理環(huán)節(jié)。DICDIC不是一個不是一個單獨的疾病，而是一種復(fù)雜的病理生理過程，且是多單獨的疾病，而是一種復(fù)雜的病理生理過程，且是多器官功能障礙綜合征器官功能障礙綜合征(MODS)(MODS)的重要發(fā)病環(huán)節(jié)。的重要發(fā)病環(huán)節(jié)。lDICDIC若不及早診斷和治療，病死率極高。若不及早診斷和治療，病死率極高。DIC的發(fā)生就是的發(fā)生就是凝血系統(tǒng)的異常啟動并不斷放大凝血系統(tǒng)的異常啟動并不斷放大DICDIC的實質(zhì)是血管內(nèi)皮細胞功能衰竭的實質(zhì)是血管內(nèi)皮細胞功能衰竭3738（一）表現(xiàn)：（一）表現(xiàn)：（1 1）出血常為出血常為DICDIC患者最初表現(xiàn)，大多為全身性多部位出血?；颊咦畛醣憩F(xiàn)，大多為全身性多部位出血。在急性在急性DICDIC病人，病人，平均至少同時具有平均至少同時具有3 3個無關(guān)部位的出血個無關(guān)部位的出血，提示有診斷價值。提示有診斷價值。（2 2）淺表出血：最常見的是皮膚，粘膜出血，表現(xiàn)為淺表出血：最常見的是皮膚，粘膜出血，表現(xiàn)為出血出血 點，紫癜。點，紫癜。纖溶亢進時皮膚可見大片纖溶亢進時皮膚可見大片瘀斑瘀斑。深部組織出血：包括嘔血，便血，咯血，血尿，陰道深部組織出血：包括嘔血，便血，咯血，血尿，陰道 出血和出血和顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血。（3 3）出血程度不一，嚴重者可同時多部位大量出血；輕者可只出血程度不一，嚴重者可同時多部位大量出血；輕者可只有傷口或注射部位滲血不止等。有傷口或注射部位滲血不止等。（一）出血（一）出血39 （二）機制（二）機制 ：1 1.凝血物質(zhì)被消耗而減少凝血物質(zhì)被消耗而減少 2 2.纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)激活 作用：作用：降解纖維蛋白降解纖維蛋白 水解凝血因子水解凝血因子 3 3.FDP.FDP的形成的形成 作用：作用：X X，Y Y，D D片段均可片段均可妨礙纖維蛋白妨礙纖維蛋白 單體聚合單體聚合 抗血栓形成。抗血栓形成。Y Y，E E片段有片段有抗凝血酶作用抗凝血酶作用抗凝血抗凝血 。多數(shù)碎片可與血小板膜結(jié)合多數(shù)碎片可與血小板膜結(jié)合血小板血小板 的粘附、聚集、釋放功能的粘附、聚集、釋放功能血栓形成血栓形成l FDP的檢測：的檢測：3P試驗試驗;D-二聚體檢查：反映繼發(fā)纖溶二聚體檢查：反映繼發(fā)纖溶 4.4.微血管壁通透性增加微血管壁通透性增加40 DICDIC微血管內(nèi)微血栓微血管內(nèi)微血栓缺血性器官功能障礙。缺血性器官功能障礙。發(fā)發(fā)生生率率依依次次為為：皮皮膚膚，肺肺，腎腎，垂垂體體，肝肝，腎腎上上腺腺，心臟，腦心臟，腦 表現(xiàn)表現(xiàn)：皮膚粘膜表現(xiàn)為血栓性壞死；皮膚粘膜表現(xiàn)為血栓性壞死；肺受累后出現(xiàn)呼吸困難，低氧血癥，甚至肺受累后出現(xiàn)呼吸困難，低氧血癥，甚至ARDSARDS；腎受累后輕則出現(xiàn)蛋白尿，少尿，重則出現(xiàn)尿閉及腎功腎受累后輕則出現(xiàn)蛋白尿，少尿，重則出現(xiàn)尿閉及腎功 能衰竭；能衰竭；肝臟受累可出現(xiàn)黃疸和肝功能損害；肝臟受累可出現(xiàn)黃疸和肝功能損害；腎腎上上腺腺微微血血栓栓可可引引起起休休克克，尤尤其其多多見見于于爆爆發(fā)發(fā)性性流流腦腦；腦腦微微血血栓栓可可致致神神志志不不清清，昏迷?；杳浴＃ǘ┡K器功能障礙（二）臟器功能障礙微血栓微血栓 腎內(nèi)微血栓腎內(nèi)微血栓（纖維蛋白特殊染色）纖維蛋白特殊染色）肺泡肺泡肺內(nèi)微血栓肺內(nèi)微血栓42DICDIC微血栓所致的終末器官功能紊亂微血栓所致的終末器官功能紊亂（三）低血壓或休克（三）低血壓或休克出血出血回心血量減少、心輸出回心血量減少、心輸出量降低量降低肺動脈高壓、右心負荷肺動脈高壓、右心負荷加重加重外周血管阻力降低、通外周血管阻力降低、通透性增加透性增加44 性質(zhì)性質(zhì)：微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血 （microangiopathic hemolytic anemia）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：除具有貧血的一般特征外，其外周血：除具有貧血的一般特征外，其外周血 涂片中可見涂片中可見裂體細胞裂體細胞（盔形、星形、新（盔形、星形、新 月形等）。月形等）。機制機制：1.DIC微血管內(nèi)纖維蛋白絲微血管內(nèi)纖維蛋白絲紅細胞紅細胞 被切割被切割 紅細胞碎片紅細胞碎片。2.內(nèi)毒素內(nèi)毒素紅細胞變形性紅細胞變形性紅細胞脆性紅細胞脆性（四）（四）貧血貧血45DIC血象（裂體細胞）血象（裂體細胞）46實驗室檢查實驗室檢查病病病病因因因因凝血酶活化凝血酶活化凝血酶活化凝血酶活化纖溶酶活化纖溶酶活化纖溶酶活化纖溶酶活化凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶酶原纖溶酶原纖溶酶原纖溶酶原AT、TAT因子II F1+2F1+2F1+2 纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白優(yōu)球蛋白溶解時間纖溶酶原FDPFDPD-D-二聚體二聚體二聚體二聚體D-二聚體二聚體FigFig 纖維蛋白單體纖維蛋白單體纖維蛋白單體纖維蛋白單體肽肽肽肽A A、肽、肽、肽、肽B B肽A、肽B單體復(fù)合物單體復(fù)合物單體復(fù)合物單體復(fù)合物纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白纖維蛋白微血栓形成微血栓形成微血栓形成微血栓形成干擾纖維蛋白單體聚干擾纖維蛋白單體聚干擾纖維蛋白單體聚干擾纖維蛋白單體聚合、抑制血小板功能合、抑制血小板功能合、抑制血小板功能合、抑制血小板功能消耗凝血因消耗凝血因消耗凝血因消耗凝血因子、血小板子、血小板子、血小板子、血小板出血出血出血出血FDP3P(+)APTT、PT ,PltFbg 、V、VIII等纖維蛋白單體反映內(nèi)源性反映內(nèi)源性 反映外源性反映外源性3P(+)47檢查血液凝固機制的實驗檢查血液凝固機制的實驗l一期止血障礙：一期止血障礙：血小板和血管壁異常所致。出血時間血小板和血管壁異常所致。出血時間 BTBT，血小板計數(shù)，血小板計數(shù)，血塊收縮實驗。血塊收縮實驗。l二期止血障礙：二期止血障礙：凝血和抗凝血異常所致。凝血和抗凝血異常所致。PT PT，APTTAPTT，F(xiàn)g Fg。l檢查血液凝固機制的實驗檢查血液凝固機制的實驗l1.1.凝血酶原時間凝血酶原時間（prothrombin timeprothrombin time，PTPT）：受檢血漿）：受檢血漿+Ca2+Ca2+和組織因和組織因子。子。l正常值：正常值：12s12s1s1s。PTPT是主要是主要反映外源性凝血系統(tǒng)反映外源性凝血系統(tǒng)缺陷的篩選實驗，缺陷的篩選實驗，PTPT是較正常對照延長是較正常對照延長3s3s以上有診斷意義。以上有診斷意義。l PT PT延長表示凝血因子延長表示凝血因子、V V、X X缺乏，獲得性凝血因子缺乏，獲得性凝血因子、V V、X X缺乏。缺乏。l常見于嚴重肝病、常見于嚴重肝病、DICDIC、阻塞性黃疸或口服抗凝藥過量等、阻塞性黃疸或口服抗凝藥過量等lINR-INR-國際正常比值：國際正常比值：檢測口服抗凝劑的首選指標。檢測口服抗凝劑的首選指標。l2.2.血漿纖維蛋白原定量血漿纖維蛋白原定量（fibrinogenfibrinogen，F(xiàn)gFg）：受檢血漿：受檢血漿+凝血酶凝血酶血漿血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白比濁原理計算比濁原理計算FgFg。l正常值：正常值：2 24g4gL L。l Fg Fg降低見于降低見于DICDIC消耗性低凝血期及纖溶期、重癥肝病等。消耗性低凝血期及纖溶期、重癥肝病等。FgFg增高見于增高見于血液高凝狀態(tài)。血液高凝狀態(tài)。48檢查血液凝固機制的實驗檢查血液凝固機制的實驗l3.3.部分凝血活酶時間部分凝血活酶時間APTT:APTT:受檢血漿受檢血漿+APTT+APT