第第24章章 利尿藥及脫水藥利尿藥及脫水藥 第一節(jié)第一節(jié) 利尿藥利尿藥 Diuretics 概述概述 是一類選擇性作用于腎臟，抑制腎是一類選擇性作用于腎臟，抑制腎臟對(duì)水和電解質(zhì)的再吸引，增加水和電解臟對(duì)水和電解質(zhì)的再吸引，增加水和電解質(zhì)的排泄，從而使尿量增多的藥物。臨床質(zhì)的排泄，從而使尿量增多的藥物。臨床主要用于治療各種原因引起的水腫。主要用于治療各種原因引起的水腫。尿液形成與藥物作用部位尿液形成與藥物作用部位 尿尿液的液的形成是通過腎小球的濾過、腎小管和形成是通過腎小球的濾過、腎小管和集合管的再吸收及分泌而實(shí)現(xiàn)的。集合管的再吸收及分泌而實(shí)現(xiàn)的。腎小球每天濾過腎小球每天濾過180升（升（125ml/min),形成形成原尿；但從尿道最終排出原尿；但從尿道最終排出1-2升尿液，說明升尿液，說明99%的原尿在腎小管再吸收。的原尿在腎小管再吸收。Tubular transport systems and site of action of diuretics.acetazolamide，furosemide，thiazide,aldosterone antagonists.常用的藥物按它們的效能和作用部位分為三類：常用的藥物按它們的效能和作用部位分為三類：1.高效利尿藥高效利尿藥 主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，如呋塞米等。和皮質(zhì)部，如呋塞米等。2.中效利尿藥中效利尿藥 主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端（皮質(zhì)主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端（皮質(zhì)部），如噻嗪類。部），如噻嗪類。3.低效利尿藥低效利尿藥 主要作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，主要作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等。如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等。常用的利尿藥常用的利尿藥n n呋塞呋塞米米 Furosemide 又稱又稱呋喃苯胺酸。呋喃苯胺酸。強(qiáng)效利尿藥，一般不宜作水腫治療的強(qiáng)效利尿藥，一般不宜作水腫治療的常規(guī)用藥，多用于其他藥物無效時(shí)的常規(guī)用藥，多用于其他藥物無效時(shí)的嚴(yán)重水腫治療。嚴(yán)重水腫治療。（一）藥理作用：（一）藥理作用：1、選擇性作用于腎小管髓袢升支粗段，抑制、選擇性作用于腎小管髓袢升支粗段，抑制對(duì)的對(duì)的Cl再吸收，降低腎臟的稀釋功能和濃再吸收，降低腎臟的稀釋功能和濃縮功能，排出大量接近于等滲的尿液?？s功能，排出大量接近于等滲的尿液。2、利尿作用的同時(shí)，還能降低腎血管阻力，、利尿作用的同時(shí)，還能降低腎血管阻力，增加腎血流量。增加腎血流量。（二）體內(nèi)過程：（二）體內(nèi)過程：可口服或靜脈注射應(yīng)用，作用快，維持可口服或靜脈注射應(yīng)用，作用快，維持時(shí)間時(shí)間68小時(shí)，以原形通過腎臟排泄，反復(fù)小時(shí)，以原形通過腎臟排泄，反復(fù)給藥不易在體內(nèi)蓄積。給藥不易在體內(nèi)蓄積。（三）不良反應(yīng)：三）不良反應(yīng)：1.水與電解質(zhì)紊亂水與電解質(zhì)紊亂 表現(xiàn)為四低（低血容量、表現(xiàn)為四低（低血容量、低血鉀、低血鈉、低血氯堿中毒），應(yīng)注低血鉀、低血鈉、低血氯堿中毒），應(yīng)注意補(bǔ)鉀。意補(bǔ)鉀。2.耳毒性耳毒性 呈劑量依賴性，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、呈劑量依賴性，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力減退、耳聾等?？赡芘c藥物引起內(nèi)耳聽力減退、耳聾等?？赡芘c藥物引起內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成分改變而損傷耳蝸管基底淋巴液電解質(zhì)成分改變而損傷耳蝸管基底膜毛細(xì)胞有關(guān)。膜毛細(xì)胞有關(guān)。3.高尿酸血癥高尿酸血癥 由于血容量降低、胞外液濃縮，由于血容量降低、胞外液濃縮，使尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收增加。以及與使尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收增加。以及與尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄有關(guān)。尿酸競(jìng)爭(zhēng)排泄有關(guān)。4.消化道反應(yīng)消化道反應(yīng) 可致惡心、嘔吐、大劑量可引可致惡心、嘔吐、大劑量可引起胃腸出血。起胃腸出血。噻嗪類利尿噻嗪類利尿藥藥 是臨床廣泛應(yīng)用的一類口服是臨床廣泛應(yīng)用的一類口服利尿和降壓藥。較常用的是氫氯噻嗪。利尿和降壓藥。較常用的是氫氯噻嗪。氫氯噻嗪氫氯噻嗪 Hydrochlorothiazide特點(diǎn)：特點(diǎn)：1.口服給藥吸收好，利尿作用溫和而持久，主口服給藥吸收好，利尿作用溫和而持久，主要經(jīng)腎小管分泌排泄。要經(jīng)腎小管分泌排泄。2.利尿作用和抗利尿作用利尿作用和抗利尿作用 利尿作用機(jī)制是選擇性抑制遠(yuǎn)曲小管近端利尿作用機(jī)制是選擇性抑制遠(yuǎn)曲小管近端（皮質(zhì)部）對(duì)（皮質(zhì)部）對(duì)NaCl再吸收，影響腎臟的尿再吸收，影響腎臟的尿液稀釋功能。液稀釋功能。其抗尿崩癥作用機(jī)制是選擇性抑制遠(yuǎn)曲小管其抗尿崩癥作用機(jī)制是選擇性抑制遠(yuǎn)曲小管和集合管細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶活性，增加和集合管細(xì)胞內(nèi)的磷酸二酯酶活性，增加胞內(nèi)胞內(nèi) cAMP的含量，提高對(duì)水的通透性。臨的含量，提高對(duì)水的通透性。臨床主要用于腎性尿崩癥的治療。床主要用于腎性尿崩癥的治療。3.具有良好的降壓作用，是抗高血壓重要藥物。具有良好的降壓作用，是抗高血壓重要藥物。4.不良反應(yīng)可見低血鉀、高血糖、高脂血癥等。不良反應(yīng)可見低血鉀、高血糖、高脂血癥等。螺內(nèi)螺內(nèi)酯酯 SpironolactoneSpironolactone 是人工合成的抗是人工合成的抗醛固酮藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似。醛固酮藥，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似。特點(diǎn)：特點(diǎn)：1.利尿作用是在遠(yuǎn)曲小管與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)受利尿作用是在遠(yuǎn)曲小管與醛固酮競(jìng)爭(zhēng)受體，抑制體，抑制Na+-K+交換，減少交換，減少Na+的再吸收和的再吸收和K+的分泌，表現(xiàn)出排的分泌，表現(xiàn)出排Na+留留K+作用，其利尿作作用，其利尿作用與醛固酮存在有關(guān)。用與醛固酮存在有關(guān)。作用弱、慢而持久。常與噻嗪類利尿藥合用，作用弱、慢而持久。常與噻嗪類利尿藥合用，以增強(qiáng)利尿效果并減少以增強(qiáng)利尿效果并減少K+的丟失。的丟失。2.不良反應(yīng)較輕，可見頭痛、困倦等；久用可不良反應(yīng)較輕，可見頭痛、困倦等；久用可引起高血鉀，主要見腎功能不良者引起高血鉀，主要見腎功能不良者。氨苯蝶氨苯蝶啶啶 TriamtereneTriamterene特點(diǎn)：特點(diǎn)：1.選擇性作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻滯管選擇性作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻滯管腔腔Na+通道而減少通道而減少Na+的再吸收，同時(shí)減少的再吸收，同時(shí)減少了了K+的分泌。作用與醛固酮無關(guān)。的分泌。作用與醛固酮無關(guān)。2.不良反應(yīng)少見，偶見嗜睡、惡心、嘔吐等。不良反應(yīng)少見，偶見嗜睡、惡心、嘔吐等。長(zhǎng)期服用可致高血鉀。長(zhǎng)期服用可致高血鉀。第二節(jié)第二節(jié) 脫水藥脫水藥 脫水藥又稱滲透性利尿藥，代表藥有甘露醇、脫水藥又稱滲透性利尿藥，代表藥有甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。山梨醇、高滲葡萄糖等。該類藥應(yīng)具備如下特點(diǎn)：該類藥應(yīng)具備如下特點(diǎn)：靜脈注射后不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織；靜脈注射后不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織；易經(jīng)腎小管濾過；易經(jīng)腎小管濾過；不易被腎小管再吸收；不易被腎小管再吸收；在體內(nèi)不被代謝。在體內(nèi)不被代謝。甘露醇甘露醇 Mannitol 臨床主要用臨床主要用20%的高滲溶液。的高滲溶液。特點(diǎn)：特點(diǎn)：1.靜脈注射有組織脫水作用和利尿作用，主要是靜脈注射有組織脫水作用和利尿作用，主要是靜注后提高了血漿滲透壓，使組織間液水分向靜注后提高了血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生組織脫水作用，可降低顱內(nèi)壓血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生組織脫水作用，可降低顱內(nèi)壓和眼內(nèi)壓和眼內(nèi)壓.2.臨床用于腦外傷、腦瘤、腦膜炎等的腦水腫臨床用于腦外傷、腦瘤、腦膜炎等的腦水腫和青光眼的治療。和青光眼的治療。還用于急性腎功能衰竭的預(yù)防，改善急性腎還用于急性腎功能衰竭的預(yù)防，改善急性腎衰早期的血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)腎小管免于壞死。衰早期的血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)腎小管免于壞死。山梨醇山梨醇 SorbitolSorbitol 是甘露醇的同分異構(gòu)體。是甘露醇的同分異構(gòu)體。作用相似甘露醇，但較弱。價(jià)格便宜故作用相似甘露醇，但較弱。價(jià)格便宜故常被選用。常被選用。葡萄糖葡萄糖 Glucose 臨床常用的是臨床常用的是50%高滲高滲溶液，由于易被代謝，作用弱而不持溶液，由于易被代謝，作用弱而不持久。主要用于腦水腫和急性肺水腫的久。主要用于腦水腫和急性肺水腫的搶救，一般與甘露醇合用。搶救，一般與甘露醇合用。The end!作業(yè)作業(yè)1 常用利尿藥的分類、作用部位和代表藥物。常用利尿藥的分類、作用部位和代表藥物。2 呋塞米的不良反應(yīng)有哪些？呋塞米的不良反應(yīng)有哪些？3 脫水藥的代表藥有哪些？該類藥的特點(diǎn)？脫水藥的代表藥有哪些？該類藥的特點(diǎn)？