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1、血液透析急性并發(fā)癥之首用綜合征和失衡綜合征簡介引言n近年來由于透析經(jīng)驗(yàn)的增多和設(shè)備的改進(jìn)，某些相關(guān)致命性并已經(jīng)明顯減少或杜絕，但是有些并發(fā)癥后還是比較常見，作為透析工作者應(yīng)該盡量減少這些并發(fā)癥，以便提高透析質(zhì)量。引言n在血液透析過程中或者在血液透析結(jié)束時(shí)發(fā)生的與透析治療本身相關(guān)的并發(fā)癥稱為急性透析并發(fā)癥。血液透析常見急性并發(fā)癥的臨床類型n首次使用綜合征n癥狀性低血壓n透析中高血壓n失衡綜合征n透析中出血n透析中溶血n透析與心率失常n透析對(duì)心功能的影響n透析患者心源性死亡n透析相關(guān)急性腦血管意外n本節(jié)主要介紹首次使用綜合征和失衡綜合征透析首用綜合征n首用綜合征發(fā)病原因首用綜合征發(fā)病原因1.透析器

2、和透析管路應(yīng)用環(huán)氧乙烷消毒透析器和透析管路應(yīng)用環(huán)氧乙烷消毒 2.采用了采用了生物相容性生物相容性不好的透析器，如早期的銅不好的透析器，如早期的銅仿膜透析器。仿膜透析器。透析膜的生物相容性n定義：概指血液與透析膜之間發(fā)生的特殊反應(yīng)。NK 等細(xì)胞及黏附分子血小板凝血及纖溶系統(tǒng)微球蛋白細(xì)胞因子及NO中性粒細(xì)胞補(bǔ)體透析膜的生物相容性臨床上常用評(píng)價(jià)指標(biāo)補(bǔ)體n使用銅仿膜透析時(shí)會(huì)通過旁路途徑激活補(bǔ)體系統(tǒng)。n這是由于銅仿膜具有與細(xì)菌脂多糖類似的多糖和羥基結(jié)構(gòu)，血中少量自發(fā)產(chǎn)生的補(bǔ)體分子C3b極易沉積于該膜的表面。補(bǔ)體n而使用相容性較好的合成膜透析時(shí)，因其超濾系數(shù)大，吸附蛋白能力強(qiáng)，可以大量吸附補(bǔ)體的活化產(chǎn)物，

3、并阻止B因子的吸附，從而限制了補(bǔ)體的放大激活。補(bǔ)體n補(bǔ)體激活后的作用表現(xiàn)在兩個(gè)方面：n C3a，C5a作為過敏毒素可以彌散到周圍介質(zhì)中并與某些細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合，從而激活這些細(xì)胞。補(bǔ)體MAC磷酸激酶途徑鈣依賴性磷脂酶低血壓細(xì)胞膜穿孔氧化反應(yīng)低氧血癥呼吸困難中性粒細(xì)胞生物相容性差的膜中性粒細(xì)胞ROS大量生成粘附分子顆粒酶釋放中性粒細(xì)胞n目前普遍認(rèn)為，由于C5a引起的粒細(xì)胞表面-2整合素表達(dá)增加，導(dǎo)致粒細(xì)胞在非毛細(xì)血管床發(fā)生聚集、附壁反應(yīng)，繼而出現(xiàn)透析開始的粒細(xì)胞減少，隨之出現(xiàn)粒細(xì)胞恢復(fù)，被認(rèn)為與C5a受體的脫敏作用相關(guān)。n多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ROS的產(chǎn)生于膜相容性差引起補(bǔ)體激活相關(guān)，而使用相容性好

4、的膜時(shí)ROS量不增加。自然殺傷細(xì)胞（NK）的變化nNK細(xì)胞是一類異質(zhì)性、多功能的細(xì)胞群體，其功能為：n 直接發(fā)揮細(xì)胞殺傷作用；n 通過釋放細(xì)胞因子對(duì)淋巴細(xì)胞功能進(jìn)行調(diào)節(jié)。自然殺傷細(xì)胞（NK）的變化銅仿膜PAN膜NK細(xì)胞數(shù)量增加NK細(xì)胞數(shù)量不變表面標(biāo)記2-MG的細(xì)胞群出現(xiàn)HLA標(biāo)記減少的細(xì)胞群NK細(xì)胞的功能降低細(xì)胞的功能降低透析后兩周單核細(xì)胞（MC）的變化n血透中單核細(xì)胞（MC）被活化同時(shí)伴有吞噬、超化、殺菌功能下降，其激活因素有：n MC與透析膜直接接觸；n 補(bǔ)體活化產(chǎn)物C3a，C5a、MAC作用于MC；n 細(xì)胞內(nèi)毒素及其片段通過膜進(jìn)入血液循環(huán)，作用于MC。單核細(xì)胞（MC）的變化nMC被激活后

5、發(fā)生以下變化：n 吞噬功能減退。n PBMC表達(dá)的黏附分子增加。n 細(xì)胞因子表達(dá)增加。細(xì)胞因子及NOn長期血透患者血中MC在多種因素的刺激下，通過翻譯、轉(zhuǎn)錄兩個(gè)步驟產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，如IL-1、IL-6、TNF等。n目前認(rèn)為，血透中，前列腺素和NO可引起低血壓；n2-微球蛋白可引起淀粉樣變，組織蛋白分解增加，骨骼肌氨基酸釋放引起營養(yǎng)不良等。細(xì)胞因子及NOn白介素-1（IL-1）：IL-1、IL-1刺激T、B淋巴細(xì)胞增殖分化，促進(jìn)炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和黏附分子的表達(dá)。IL-1Ra則通過與IL-1受體結(jié)合而達(dá)到阻止IL-1、IL-1效應(yīng)。n腫瘤壞死因子（TNF）：生物相容性差的膜通過補(bǔ)體激活以及直接與M

6、C細(xì)胞作用，促進(jìn)IL-1、TNF的mRNA的表達(dá)。細(xì)胞因子及NOn一氧化氮（NO）是一種內(nèi)皮源性血管舒張因子。血透對(duì)NOS活性及NO產(chǎn)生有影響。n另外，補(bǔ)體激活、刺激中性粒細(xì)胞及血小板，氧自由基釋放也與NO產(chǎn)生及代謝異常有關(guān)，NO的產(chǎn)生于釋放也反映了透析膜的生物相容性。正常情況下內(nèi)皮細(xì)胞單核細(xì)胞小量NO炎癥刺激下內(nèi)皮細(xì)胞單核細(xì)胞大量NO大量NO無NO微球蛋白n淀粉樣變相關(guān)性骨病是長期血透病人常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率與應(yīng)用不同類型透析膜有關(guān)。n長期透析患者血清及淀粉樣沉淀物中存在被晚期非酶糖基化終產(chǎn)物（AGEs）修飾的2-M，即2-M AGE，在ARD發(fā)生中具有重要作用。微球蛋白n血透中可通過直接

7、接觸或補(bǔ)體激活產(chǎn)物、細(xì)胞因子的產(chǎn)物導(dǎo)致2-M mRNA轉(zhuǎn)錄及釋放增加。n高通透性膜可通過吸附或?qū)α鞣绞角宄?-M，減緩淀粉樣變的發(fā)生速度。A型首用綜合征nA型首用綜合征又稱超敏反應(yīng)型。在透析后幾分型首用綜合征又稱超敏反應(yīng)型。在透析后幾分鐘可以發(fā)生。鐘可以發(fā)生。n臨床特點(diǎn)：呼吸困難，在內(nèi)痿局部位或全身有發(fā)熱感，臨床特點(diǎn)：呼吸困難，在內(nèi)痿局部位或全身有發(fā)熱感，可突然心跳驟停甚至死亡?？赏蝗恍奶E停甚至死亡。輕者僅有瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流淚和流涕，輕者僅有瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、流淚和流涕，也可由腹肌痙攣和（或）腹瀉。也可由腹肌痙攣和（或）腹瀉。A型首用綜合征n發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 目前尚不完全清楚，有研究

8、發(fā)現(xiàn)，約2/3 A型首用綜合征病例血清中有抗消毒劑環(huán)氧乙烷（EOG）抗體（IgE）滴度升高，故認(rèn)為可能與透析器，血液管道消毒所用環(huán)氧乙烷有關(guān)。A型首用綜合征n主要診斷指標(biāo)主要診斷指標(biāo)(1)血透開始20min內(nèi)(多數(shù)5min內(nèi))發(fā)病。(2)呼吸困難。(3)全身或血管部位燒灼感及發(fā)熱感。(4)血管神經(jīng)性水腫。A型首用綜合征n次要診斷指標(biāo)次要診斷指標(biāo) (1)使用同一類型及牌號(hào)的透析器癥狀再次發(fā)作。(2)蕁麻疹。(3)流涕、流淚。(4)腹腔痙攣疼痛。(5)皮膚瘙癢。A型首用綜合征n符合上述3項(xiàng)主要診斷指標(biāo)或2項(xiàng)主要診斷指標(biāo)加1項(xiàng)次要診斷指標(biāo)，則A型FUS可以確診。A型首用綜合征n處理方法：對(duì)嚴(yán)重反應(yīng)者

9、應(yīng)立即停止透析，夾著血液管道，丟棄透析器和管道內(nèi)的血液。必要時(shí)用腎上腺素，抗組胺藥物或激素。A型首用綜合征n預(yù)防措施：預(yù)防措施：使用前用生理鹽水（至少500ml）沖洗透析器，復(fù)用時(shí)確定透析器內(nèi)無凝血成分，用射線消毒透析器，A型FUS可以減輕發(fā)作。B型首用綜合征nB型FUS是非特異性的，比A型常見，但癥狀輕。n主要表現(xiàn)為胸背痛，可以在透析開始幾分鐘到一小時(shí)左右發(fā)病。n復(fù)用透析器胸背痛癥狀減少，可能是因?yàn)樵谕肝瞿?nèi)形成一層蛋白膜，使生物相容性改善。B型首用綜合征n處理方法：B型FUS發(fā)作時(shí)可以吸氧，透析可以繼續(xù)進(jìn)行。n預(yù)防措施：事先用生理鹽水5001000ml沖洗透析器，選擇生物相容性好的透析膜可

10、以預(yù)防B型FUS發(fā)生。n注意：復(fù)用透析器時(shí)，不要用強(qiáng)烈凈化劑沖洗掉纖維束內(nèi)附著的蛋白膜。首用綜合征（FUS）臨床分型A型型 B型型 發(fā)發(fā)生率生率 5/10萬透析次萬透析次35/100透析次透析次發(fā)發(fā)病表病表現(xiàn)現(xiàn)透析開始透析開始2030分分鐘鐘內(nèi)，多在內(nèi)，多在5分分鐘鐘內(nèi)呼吸內(nèi)呼吸困困難難、燒燒灼、瘙癢灼、瘙癢發(fā)熱發(fā)熱感、血管性水感、血管性水腫腫、蕁蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣痙攣透析開始透析開始1小小時(shí)時(shí)胸痛、背痛胸痛、背痛程度程度 中度或者重度中度或者重度 通常通常較輕較輕 病因病因消毒消毒劑劑(EOG)補(bǔ)補(bǔ)體激活體激活2/3 病人與病人與環(huán)環(huán)氧乙氧乙烷烷(EOG)

11、有關(guān)有關(guān)與與補(bǔ)補(bǔ)體激活無關(guān)體激活無關(guān)不清不清不清不清先先預(yù)預(yù)充充鹽鹽水水可以減可以減輕輕-處處理理暫暫停透析，血液不回停透析，血液不回輸給輸給病人，用病人，用腎腎上腺素上腺素或抗或抗組組胺胺藥藥或激素或激素繼續(xù)繼續(xù)透析，無透析，無須須特殊特殊處處理理預(yù)預(yù)防防復(fù)用復(fù)用時(shí)時(shí)先先預(yù)處預(yù)處理，透析器內(nèi)無凝血成分，用理，透析器內(nèi)無凝血成分，用 射射線線消毒透析器，適當(dāng)沖洗消毒透析器，適當(dāng)沖洗適當(dāng)適當(dāng)預(yù)處預(yù)處理理失衡綜合征n定義定義 失衡綜合征(disequilibrium syndrome,DS)是由快速血液透析誘導(dǎo)的血腦屏障兩側(cè)滲透壓的改變引起的，以腦水腫為特征，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的一種臨床綜

12、合征。失衡綜合征n發(fā)病機(jī)制n1 尿素反向效應(yīng)學(xué)說n 尿素透過血腦屏障時(shí)緩慢擴(kuò)散n 快速HD后腦血尿素濃度梯度形成n 腦-血尿素濃度梯度形成，血腦屏障兩側(cè)形成滲透壓，濃度梯度形成驅(qū)動(dòng)力，水很快透過屏障并達(dá)到血-腦間滲透壓的平衡失衡綜合征失衡綜合征的發(fā)病原因nDS發(fā)生率在3.4%20%，目前對(duì)其發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為是透析中血循環(huán)中水進(jìn)入腦細(xì)胞引起腦水腫，其證據(jù)有：患者死后發(fā)現(xiàn)水腫的腦片狀物（brain flap）;透析后證明有腦水腫；尿毒癥狗模型證實(shí)顱壓增高。失衡綜合征n一般認(rèn)為主要機(jī)制是“尿素逆滲透效應(yīng)”,在透析中血漿尿素氮比腦脊液下降的快，血腦之間產(chǎn)生滲透梯度，使水進(jìn)入腦脊液，引起腦

13、水腫。n發(fā)現(xiàn)透析后腦脊液尿素氮濃度高于血漿濃度及透析中患者腦電圖異常從而支持這個(gè)觀點(diǎn)。n透析后細(xì)胞內(nèi)酸中毒是產(chǎn)生透析失衡綜合征另一個(gè)因素。失衡綜合征的發(fā)病原因n“特發(fā)性滲透物質(zhì)學(xué)說”n在透析中由于CO2 和碳酸氫鹽擴(kuò)散速度不同，腦脊液中PH值下降，形成腦組織和細(xì)胞內(nèi)酸中毒也是導(dǎo)致失衡的一個(gè)重要因素。失衡綜合征的發(fā)病原因nLichtman 認(rèn)為透析中腦缺氧也促進(jìn)失衡的產(chǎn)生，因此預(yù)防性吸氧可以減少DS發(fā)生率。n還有，腦組織鈣過高，甲狀旁腺功能亢進(jìn)，低血糖和低血鈉也容易發(fā)生DS。失衡綜合征的臨床特點(diǎn)n根據(jù)DS臨床表現(xiàn)將其分為兩個(gè)類型：失衡綜合征腦型失衡綜合征肺型失衡綜合征腦型失衡綜合征n腦型失衡綜合

14、征多發(fā)生在首次透析23個(gè)小時(shí)，如果透析前血漿尿素氮水平很高，可發(fā)生DS可能性大。滲透性腦水腫滲透性腦水腫 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液血漿區(qū)血漿區(qū)細(xì)胞外液細(xì)胞外液(相對(duì)高滲相對(duì)高滲)短時(shí)內(nèi)清除大量溶質(zhì)短時(shí)內(nèi)清除大量溶質(zhì)腦血流灌注降低腦血流灌注降低腦型失衡綜合征n臨床表現(xiàn) 1、初起癥狀：頭痛、惡心、嘔吐，多伴有血壓升高 2、隨后可出現(xiàn)：視物模糊、肌肉痙攣、定向力障礙、肌陣攣或呈撲翼樣震顫、意識(shí)模糊、譫妄或昏迷等；腦型失衡綜合征臨床表現(xiàn)：3、部分可有抽搐，可為全身或局灶肌體抽搐。4、還可發(fā)現(xiàn)眼底視盤水腫和頸項(xiàng)強(qiáng)直。5、腦電圖也可有變化，表現(xiàn)腦波強(qiáng)度異 常增加。肺型失衡綜合征n某些尿毒癥患者在透析前可以無水腫和

15、心衰，但在第12次誘導(dǎo)透析結(jié)束后46小時(shí)呼吸困難逐漸加重，不能平臥，甚至出現(xiàn)發(fā)紺、大汗淋漓、發(fā)生急性肺水腫。肺型失衡綜合征n早期肺部可無啰音，重者肺部可聞到或者大或小的水泡音，如不及時(shí)采取有效措施可死于急性左心衰竭。n如果患者透析前有心衰、心肌病變或伴有明顯的低蛋白、低鈉血癥，透析后特別容易發(fā)生此類表現(xiàn)。n這些患者在透析過程中通常不出現(xiàn)明顯的腦型失衡臨床癥狀，筆者稱此型失衡表現(xiàn)為肺型DS。肺型失衡綜合征n為證實(shí)肺型DS的存在，我們選擇犬36只，隨機(jī)分為正常對(duì)照組、尿毒癥非透析組和尿毒癥透析組，制作急性腎衰竭的動(dòng)物模型，觀察血液透析后血漿滲透壓迅速下降時(shí)肺組織水含量、肺循環(huán)壓力指標(biāo)以及肺組織學(xué)變

16、化。肺型失衡綜合征n實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，犬透析2小時(shí)后，血漿尿素氮水平比透析強(qiáng)下降70%，透析后肺組織內(nèi)滲透壓明顯高于血漿，形成肺/血漿濃度梯度和滲透壓梯度，使肺組織水含量明顯增多（透析后肺組織干濕比降低及肺水腫指數(shù)增加），提示肺淤血、肺水腫；n肺部X線攝影 和肺組織學(xué)檢查均顯示肺淤血；n肺循環(huán)壓力指標(biāo)（如肺動(dòng)脈壓、肺毛細(xì)血管嵌鍥壓）顯著升高（P0.05），也支持肺水腫。肺型失衡綜合征n本實(shí)驗(yàn)提示，血液透析引起的血漿尿素氮快速下降可以導(dǎo)致肺淤血、肺水腫，其發(fā)生機(jī)制主要是由于尿素反向滲透效應(yīng)，導(dǎo)致肺/血滲透壓梯度的形成，使水逆向流入肺組織，形成肺水腫。失衡綜合征的預(yù)防和處理n已經(jīng)發(fā)生DS，輕者要縮短透析時(shí)間，重者即刻中止透析，同時(shí)靜脈給予高張葡萄糖或高張鈉（血壓高者慎用）。積極對(duì)癥治療，包括吸氧，使用解痙和鎮(zhèn)靜藥物等。DS一般在24小時(shí)內(nèi)癥狀自行緩解，如不恢復(fù)應(yīng)考慮有其他并發(fā)癥。透析失衡綜合征的預(yù)防n1、短時(shí)透析:2-3Hn2、低效透析：n 降低血流速度和透析液流量的方法透析；n 表面積小、低效透析器；n 適量輸入高參物質(zhì)（甘露醇、甘油、白蛋白和果糖等）透析失衡綜合征的預(yù)防n選擇序貫透析(先超