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1、危重護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě) 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的重要意義n溝通信息n提供教學(xué)與科研資料n提供評(píng)價(jià)依據(jù)n提供法律依據(jù)危重患者記錄針對(duì)的人群 n重癥監(jiān)護(hù)的患者 n特級(jí)護(hù)理的患者 n一級(jí)護(hù)理并有病?；虿≈蒯t(yī)囑的患者 危重患者記錄單的書(shū)寫(xiě)原則 n危重護(hù)理記錄單應(yīng)該根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，記錄時(shí)間應(yīng)該具體到分鐘。如果因?yàn)閾尵葲](méi)能及時(shí)記錄，必須在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，不可編造。記錄內(nèi)容：n患者的姓名、科別、醫(yī)療的診所、住院的病歷號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、心率、心臟的節(jié)律、呼吸、血壓、癥狀、體癥、各種管道的情況、執(zhí)行醫(yī)囑和給藥情況、治療和護(hù)理的措施和效果、護(hù)士的簽名等。醫(yī)療與護(hù)理文件的

2、記錄要求n 及時(shí)及時(shí)n 準(zhǔn)確準(zhǔn)確n 完整完整n 簡(jiǎn)明扼要簡(jiǎn)明扼要 護(hù)理記錄中是否應(yīng)該記錄理化檢驗(yàn)的結(jié)果 n 一般的情況下，理化檢驗(yàn)如果不是陽(yáng)性的結(jié)果，就不可以在護(hù)理記錄中記錄，但是如果是陽(yáng)性的結(jié)果，特別是與護(hù)理措施密切相關(guān)的陽(yáng)性結(jié)果就要記錄。例如，“便潛血”、“血鉀3.0mmol/L”、“床頭隔離”等，這樣的一些陽(yáng)性的檢查結(jié)果是必須要記錄的，因?yàn)檫@些陽(yáng)性檢查結(jié)果與護(hù)理措施和護(hù)理的健康指導(dǎo)是密切相關(guān)的。搶救的護(hù)理記錄內(nèi)容 n包括危重患者記錄的各項(xiàng)內(nèi)容n搶救時(shí)的各項(xiàng)治療、護(hù)理措施的時(shí)間和效果都應(yīng)該記錄n搶救開(kāi)始的時(shí)間、死亡的時(shí)間應(yīng)該記錄n補(bǔ)寫(xiě)記錄時(shí)應(yīng)該寫(xiě)明記錄的時(shí)間和執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間，雖然執(zhí)行醫(yī)囑的

3、時(shí)間不是記錄的時(shí)間，我們也要如實(shí)地書(shū)寫(xiě)，不要把這些東西落掉。書(shū)寫(xiě)死亡記錄的注意事項(xiàng) n要注意記錄的連續(xù)性和完整性，一切治療、搶救、護(hù)理措施均應(yīng)按時(shí)間順序記錄。n允許6 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫(xiě)搶救記錄 n死亡時(shí)間的記錄應(yīng)該以醫(yī)師宣布和記錄的時(shí)間為準(zhǔn) n死亡原因和最后的診斷不明時(shí)，要保持醫(yī)護(hù)記錄的一致性。“八重視”：n重視專業(yè)知識(shí)和能力的提高（醫(yī)學(xué)知識(shí)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范等），言行均有“依據(jù)”；n重視病人主訴、要求、病情變化及發(fā)生時(shí)間；n重視醫(yī)囑的尊嚴(yán)，應(yīng)答必須嚴(yán)謹(jǐn)(醫(yī)囑時(shí)間、內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間)；n重視特殊事件發(fā)生時(shí)間、對(duì)象、措施和結(jié)果，并及時(shí)妥當(dāng)?shù)赜涗洠ㄈ纾菏褂煤粑鼨C(jī)過(guò)程中突然停電/斷氧氣/VIP等，必要時(shí)在記事本上記錄），保留“無(wú)過(guò)失”的“證據(jù)”；“八重視”：n重視分析處置與結(jié)果的的因果關(guān)系n重視尊重病人“知情同意權(quán)”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；n重視自己簽字的嚴(yán)肅性；n重視各處記錄和醫(yī)療病歷在時(shí)間和內(nèi)容上的一致性。參加人員：關(guān)愛(ài)生命 守護(hù)健康 謝謝謝謝 您的聆聽(tīng)！您的聆聽(tīng)！