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1、激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力惡性腸梗阻惡性腸梗阻（malignant bowel obstruction,MBOmalignant bowel obstruction,MBO）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科導(dǎo)師：路太英導(dǎo)師：路太英 研究生：崔會(huì)娟研究生：崔會(huì)娟激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力惡性腸梗阻的治療現(xiàn)狀惡性腸梗阻的病理生理及臨床表現(xiàn)惡性腸梗阻的病理生理及臨床表現(xiàn) 惡性腸梗阻的概述惡性腸梗阻的概述激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培

2、育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力惡性腸梗阻的概述惡性腸梗阻（malignant bowel obstruction,MBO）-是指原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻。晚期原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤并發(fā)腸道梗阻的發(fā)生率為5%-43%。最常見并發(fā)腸道梗阻的原發(fā)腫瘤為卵巢癌（5.5%-51%）和結(jié)直腸癌（10%-28%）。小腸梗阻較大腸梗阻更為常見（61%vs33%），超過(guò)20%的患者大、小腸均受累。激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力MBO病因分類 癌性病因:癌癥擴(kuò)散（小腸梗阻常見）原發(fā)腫瘤（結(jié)腸梗阻

3、常見）非癌性病因：3%-48%手術(shù)、放療 腸黏連、狹窄、腹內(nèi)疝、糞便嵌頓。激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力 2010年上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，493例合并梗阻54例（10.95%），其中以乙狀結(jié)腸癌合并梗阻最為常見。激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力惡性腸梗阻的病理類型 機(jī)械性腸梗阻（最常見）腸腔外占位：原發(fā)腫瘤增大或復(fù)發(fā)、腸系膜和網(wǎng)膜腫 物、腹腔或盆腔粘連、放療后纖維化。腸腔內(nèi)占位：原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移癌引起的息肉樣病變、腫瘤環(huán)形擴(kuò)散。腸壁內(nèi)占位：皮革腸（

4、intestinal linitus plastica）。動(dòng)力性或功能性腸梗阻 腸道運(yùn)動(dòng)障礙：腫瘤浸潤(rùn)腸系膜或腸道肌肉及神經(jīng)；惡性腫瘤累計(jì)腹腔叢：腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙；副癌綜合征性神經(jīng)病變：多見于肺癌患者；慢性假性腸梗阻（CIP）；副癌性假性腸梗阻。激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力惡性腸梗阻的病理生理及臨床表現(xiàn) 惡性腸梗阻的病理生理及臨床表現(xiàn) MBO病理生理:Distension-Secretion-Motor惡性循環(huán)腸內(nèi)容物部分或完全通過(guò)障礙腸內(nèi)容物增加腸道擴(kuò)張腸道收縮絞痛腸道上皮表面積增加持續(xù)性腹痛腸道分泌物增加腸道分泌物增

5、加H2OH2O、Na+Na+、Cl+Cl+腸腔高壓狀態(tài)引起上皮損傷惡心嘔吐惡心嘔吐腸道充血水腫腸道充血水腫炎癥反應(yīng)產(chǎn)生炎癥介質(zhì)前列腺素（PG）血管活性腸肽（VIP)疼痛介質(zhì)激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力 惡性腸梗阻的輔助檢查 X線腹部平片：診斷腸梗阻的常用檢查方法?？梢燥@示腸梗阻的一些征象如，腸曲脹氣擴(kuò)大、腸腔內(nèi)氣液平面，結(jié)合臨床表現(xiàn)可以診斷腸梗阻及梗阻部位。激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力惡性腸梗阻的常見癥狀及特點(diǎn)癥狀癥狀性質(zhì)性質(zhì)梗阻部位及原因梗阻部位

6、及原因特征性表現(xiàn)特征性表現(xiàn)嘔吐嘔吐間歇性或持續(xù)性間歇性或持續(xù)性十二指腸、小腸梗阻常見出現(xiàn)早，十二指腸、小腸梗阻常見出現(xiàn)早，大腸梗阻在晚期也可以出現(xiàn)嘔吐大腸梗阻在晚期也可以出現(xiàn)嘔吐膽汁樣嘔吐物大多無(wú)臭味，提示膽汁樣嘔吐物大多無(wú)臭味，提示梗阻部位為上腹部；難聞的糞便梗阻部位為上腹部；難聞的糞便樣嘔吐物可以是結(jié)直腸梗阻的首樣嘔吐物可以是結(jié)直腸梗阻的首發(fā)癥狀。發(fā)癥狀。惡心惡心間歇性或持續(xù)性間歇性或持續(xù)性絞痛絞痛程度和部位因梗程度和部位因梗阻近端擴(kuò)張腸道阻近端擴(kuò)張腸道的不同而變化的不同而變化腸腔內(nèi)液體和氣體蓄積；小腸梗阻腸腔內(nèi)液體和氣體蓄積；小腸梗阻時(shí)，臍周劇烈疼痛、間歇期短；大時(shí)，臍周劇烈疼痛、間歇期

7、短；大腸梗阻時(shí)，疼痛較輕，位置較深，腸梗阻時(shí)，疼痛較輕，位置較深，間歇期較長(zhǎng)。間歇期較長(zhǎng)。急性發(fā)作的劇烈疼痛、疼痛加重急性發(fā)作的劇烈疼痛、疼痛加重或部位固定提示穿孔或回腸、結(jié)或部位固定提示穿孔或回腸、結(jié)腸較窄；腹部觸診時(shí)疼痛加重提腸較窄；腹部觸診時(shí)疼痛加重提示腹膜刺激或腸穿孔。示腹膜刺激或腸穿孔。持續(xù)腹持續(xù)腹痛痛程度和部位可變程度和部位可變由腹膨脹、腫瘤或肝臟腫大等引起由腹膨脹、腫瘤或肝臟腫大等引起便秘便秘間歇性或持續(xù)性間歇性或持續(xù)性完全性腸梗阻時(shí)，排便、排氣消完全性腸梗阻時(shí)，排便、排氣消失；不完全性腸梗阻時(shí)則間歇出失；不完全性腸梗阻時(shí)則間歇出現(xiàn)不排便。現(xiàn)不排便。腹瀉腹瀉腸道細(xì)菌導(dǎo)致糞便液化表

8、現(xiàn)腸道細(xì)菌導(dǎo)致糞便液化表現(xiàn)激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力 腹部CT掃描：推薦有條件前提下可作為腸梗阻影像學(xué)診斷首選方法?？稍u(píng)估梗阻的部位、程度，區(qū)分良惡性病變，還能評(píng)估腫瘤病變范圍。優(yōu)點(diǎn)：特異性100%，敏感性94%；為決定進(jìn)一步治療方案提供依據(jù)；同時(shí)還可用于術(shù)后隨訪。激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力 胃腸造影：上段小腸梗阻（口服造影劑）和結(jié)直腸梗阻（灌腸造影）均有助于確定梗阻的部位、范圍以及伴隨的胃腸運(yùn)動(dòng)異常。鑒于腹部CT的廣泛應(yīng)用，目前較少應(yīng)用胃腸造

9、影技術(shù)進(jìn)行診斷MBO。激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力 惡性腸梗阻的診斷 惡性腫瘤病史 既往未行或曾行腹部手術(shù)、放療或腹腔內(nèi)藥物灌注治療 間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛門排氣或排便 腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進(jìn)或消失 腹部CT或X線平片可見腸腔明顯擴(kuò)張和多個(gè)液平面激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力惡性腸梗阻的治療現(xiàn)狀惡性腸梗阻的治療手段：外科手術(shù)治療 藥物保守治療 輔助手段（胃腸減壓管、支架等）激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神

10、培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力 惡性腸梗阻的現(xiàn)狀：發(fā)病率高 平均生存期只有30-90天 手術(shù)判斷較困難（手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式）分期手術(shù)、造瘺手術(shù)增加患者的痛苦和死亡 患者生存質(zhì)量差 針對(duì)這些臨床難題有何進(jìn)展？針對(duì)這些臨床難題有何進(jìn)展？針對(duì)這些臨床難題有何進(jìn)展？針對(duì)這些臨床難題有何進(jìn)展？激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力惡性腸梗阻的藥物治療新理念-早期聯(lián)合藥物治療 在各種介質(zhì)的作用下，早期不完全梗阻的MBO可以在數(shù)天內(nèi)發(fā)展為完全性腸梗阻。其機(jī)制最初為功能性的，可逆的。針對(duì)MBO的發(fā)病機(jī)制的不同進(jìn)行

11、早期強(qiáng)化聯(lián)合治療可以逆轉(zhuǎn)病情，是有價(jià)值的。激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力外科手術(shù)在惡性腸梗阻治療中的爭(zhēng)議 惡性腸梗阻治療的主要目的是緩解癥狀，改善生存質(zhì)量；次要目的是延長(zhǎng)生存期。手術(shù)的選擇必須基于對(duì)患者利大于弊的基礎(chǔ)上，對(duì)于那些不適合手術(shù)、無(wú)法手術(shù)或不希望手術(shù)的患者應(yīng)采取姑息和支持治療。外科手術(shù)在惡性腸梗阻治療中的作用尚存在爭(zhēng)議：手術(shù)治療僅限于機(jī)械性腸梗阻或腫瘤局限、部位單一的梗阻，并且有可能對(duì)進(jìn)一步化療和抗腫瘤治療獲益的患者。對(duì)于一些不適于手術(shù)治療的MBO患者，手術(shù)非但不能使患者獲益，反而會(huì)給患者帶來(lái)額外的痛苦和負(fù)擔(dān)。激

12、發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力 惡性腸梗阻手術(shù)治療效果 有研究顯示：手術(shù)治療的癥狀緩解率為42%-80%；并發(fā)癥發(fā)生率為9%-90%；30天死亡率為5%-40%；復(fù)發(fā)率為10%-50%。激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力 手術(shù)治療方式 切除 減瘤 改道激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力 手術(shù)的預(yù)后因素 營(yíng)養(yǎng)狀況 腫瘤體積 PS評(píng)分 腹水 年齡 既往進(jìn)行多次化療或放療廣泛擴(kuò)散 可能適合手術(shù)的患

13、者：可能適合手術(shù)的患者：可能適合手術(shù)的患者：可能適合手術(shù)的患者：一般狀況良好一般狀況良好一般狀況良好一般狀況良好腫瘤進(jìn)展緩慢腫瘤進(jìn)展緩慢腫瘤進(jìn)展緩慢腫瘤進(jìn)展緩慢 預(yù)計(jì)生存期預(yù)計(jì)生存期預(yù)計(jì)生存期預(yù)計(jì)生存期6 6 6 6個(gè)月以上個(gè)月以上個(gè)月以上個(gè)月以上激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力 惡性腸梗阻的藥物治療 治療目的：使用或不適用胃腸減壓的同時(shí)，控制惡心、嘔吐、腹 痛和腹脹等癥狀 藥物種類：止痛藥（主要為阿片類止痛藥）、止吐藥、激素類藥及抗分泌藥 用藥特點(diǎn)：計(jì)量和途徑個(gè)體化激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)

14、新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力 MBO治療藥物的分類介紹 抗分泌藥：抗膽堿藥 藥物包括：丁溴東莨菪堿、氫溴酸東莨菪堿等 作用機(jī)制：外周膽堿能抑制劑，抑制胃腸道腺體分泌 注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)：可能造成口腔干燥、口渴等 禁用于：青光眼、前列腺肥大、嚴(yán)重心臟病、器質(zhì)性幽門狹窄及麻痹性腸梗阻患者 激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力抗分泌藥物：抑制MBO病理生理過(guò)程中的分泌-擴(kuò)張 -運(yùn)動(dòng)主要藥物：奧曲肽和長(zhǎng)效奧曲肽作用機(jī)制：抑制胰腺、胃腸道的內(nèi)、外分泌；抑制多種胃腸道激素釋放；減少胃腸道分泌、調(diào)節(jié)胃腸道功能；降低胃腸道運(yùn)動(dòng)、

15、減少膽汁分泌、降低內(nèi)臟血流 增加腸壁對(duì)水和電解質(zhì)的吸收。激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力奧曲肽 -可以有效控制MBO的惡心、嘔吐等癥狀，優(yōu)于抗膽堿藥 物；-在MBO早期，奧曲肽與促胃腸動(dòng)力藥物聯(lián)合應(yīng)用，可能逆轉(zhuǎn)MBO惡性進(jìn)展；-與促胃腸動(dòng)力藥、中樞止吐藥物等聯(lián)合應(yīng)用安全有效 -東莨菪堿治療失敗的上部胃腸梗阻，奧曲肽治療仍然有效；-早期聯(lián)合甲氧氯普胺、地塞米松，可協(xié)同促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng) 功能的快速恢復(fù)，逆轉(zhuǎn)惡性腸梗阻。激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力長(zhǎng)效奧曲肽 -

16、奧曲肽的第二代劑型 -單次肌肉注射，每月1次；-血漿藥物濃度持續(xù)穩(wěn)定，克服了奧曲肽作用時(shí)間短，必須每日注射，注射期間藥物濃度波動(dòng)的缺點(diǎn)；-可以更有效地持續(xù)控制MBO的癥狀。增加患者用藥依從性；-奧曲肽短期治療有效的MBO患者，更換長(zhǎng)效奧曲肽可以安全有效的維持癥狀的持續(xù)緩解；-推薦奧曲肽治療有效，預(yù)計(jì)生存期1個(gè)月的MBO患者。激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力 止吐藥-中樞性止吐藥 藥物包括：-神經(jīng)安定類藥物（包括氟哌啶醇、甲氧氯丙嗪、氯丙嗪）-抗組胺藥（如苯海拉明）作用機(jī)制：作用于催吐中樞，達(dá)到中樞性止吐作用 注意事項(xiàng)：-嚴(yán)重肝腎損害患者禁用-過(guò)敏患者禁用激發(fā)創(chuàng)新思維激發(fā)創(chuàng)新思維 培育創(chuàng)新精神培育創(chuàng)新精神 強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)化創(chuàng)新意識(shí) 提高創(chuàng)新能力提高創(chuàng)新能力止吐藥-促胃動(dòng)力藥 藥物包括：胃復(fù)安（甲氧氯普胺）作用機(jī)制：-加強(qiáng)胃腸道運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)胃蠕動(dòng)和排空，提高腸內(nèi)容物通過(guò)率 -同時(shí)具有中樞性止吐作用 注意事項(xiàng)：-由于可能會(huì)引起腹部絞痛，故不推薦應(yīng)用于完全性機(jī)械性腸梗阻 -孕婦不宜應(yīng)用，嗜鉻細(xì)胞瘤、癲癇、胃腸道出血患者禁用 -