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1、惡性腸梗阻惡性腸梗阻治療探討治療探討全志偉上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院惡性腸梗阻（Malignant Bowel Obstruction,MBO）廣義概念:所有由惡性腫瘤（消化道和非消化道）引起的腸梗阻，以及廣泛、多發(fā)、復(fù)雜的非惡性腫瘤所致的腸梗阻特指概念：晚期癌癥患者，尤其是腹部或盆腔腫瘤引起的腸梗阻，稱(chēng)為惡性腸梗阻晚期結(jié)腸癌、直腸癌腸梗阻的發(fā)生率為10%30%晚期婦科惡性腫瘤患者腸梗阻的發(fā)生率為5%51%,卵巢癌患者常見(jiàn)Krouse RS.Surgical management of malignant bowel obstruction.Surg Oncol Clin N Am,200

2、4(13):479-490MBO病因分類(lèi)癌性病因：癌癥播散(小腸梗阻常見(jiàn))原發(fā)腫瘤(結(jié)腸梗阻常見(jiàn))非癌性病因：3%48%手術(shù)、放療 腸粘連、狹窄、腹內(nèi)疝、糞便嵌頓流行病學(xué)腸梗阻約占外科急腹癥的20%，是常見(jiàn)外科疾病腸梗阻的病因譜發(fā)生改變，腫瘤因素比重升高1999年，英國(guó)Ellis等，粘連性腸梗阻40-60%腫瘤性腸梗阻20%近年來(lái)，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率升高，腫瘤性腸梗阻所占比重已超過(guò)粘連性腸梗阻，占53.3%腫瘤性腸梗阻為機(jī)械性腸梗阻的首要病因腫瘤性腸梗阻為機(jī)械性腸梗阻的首要病因Ellis H,Moran BJ,Thompson JN,et al.Adhesion-related hospita

3、l readmissions after abdominal and pelvic surgery:a retrospective cohort study.Lancet.1999 May 1;353(9163):1476-80.Distension-Secretion-Motor惡性循環(huán)梗阻腸道的“擴(kuò)張分泌運(yùn)動(dòng)”活動(dòng)引發(fā)了MBO一系列臨床癥狀Ripamonti C et al.Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer.S

4、upportive Care Center 2001;9:22333結(jié)直腸癌發(fā)病率WHO:每年新增結(jié)、直腸癌病例945 000 例 死亡 492 000 例美國(guó)：93年新發(fā)病例數(shù)140 000 例 07年新發(fā)病例數(shù)153 760 例(增幅 9.8%)Weitz J,Koch M,Debus J,et al.Lancet.2005 Jan 8-14;365(9454):153-65.Colorectal cancer.發(fā)病率高平均生存期只有4-9月手術(shù)判斷較困難(手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式）分期手術(shù)、造瘺手術(shù)增加了患者的痛苦非手術(shù)治療手段貧乏，效果不理想患者生活質(zhì)量差 針對(duì)這些臨床難題有何進(jìn)展針對(duì)這些臨

5、床難題有何進(jìn)展？惡性腸梗阻現(xiàn)狀?lèi)盒阅c梗阻治療進(jìn)展惡性腸梗阻治療進(jìn)展外科手術(shù)治療輔助手段（減壓導(dǎo)管、支架等）藥物保守治療90年代，相繼報(bào)道了一些新手術(shù)方式和技術(shù)在惡性腸梗阻治療中的應(yīng)用左半結(jié)腸癌合并惡性梗阻行一期切除吻合術(shù)（左半結(jié)腸癌合并惡性梗阻行一期切除吻合術(shù)（Murray JJ，1991）可擴(kuò)張支架或減壓導(dǎo)管應(yīng)用（可擴(kuò)張支架或減壓導(dǎo)管應(yīng)用（Dohmoto，1991）微創(chuàng)外科、腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的發(fā)展（微創(chuàng)外科、腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的發(fā)展（Phillips EH，1992）這些新技術(shù)的發(fā)展，形成了現(xiàn)代外科腸梗阻的新的手術(shù)理念對(duì)于可切除的腫瘤力爭(zhēng)切除腫瘤，延長(zhǎng)術(shù)后生存期晚期不可切除的腫瘤緩解癥狀，改善

6、生存質(zhì)量手術(shù)理念的改變惡性腸梗阻治療的主要目的是緩解癥狀，改善生存質(zhì)量；次要目的是延長(zhǎng)生存時(shí)間手術(shù)的選擇必須基于對(duì)患者利大于弊的基礎(chǔ)上。對(duì)于那些不適于手術(shù)、無(wú)法手術(shù)或不希望手術(shù)治療的患者應(yīng)采用支持和姑息治療外科手術(shù)在惡性腸梗阻治療中的作用尚存爭(zhēng)議手術(shù)指征的掌握：非直接由腫瘤因素所致的惡性梗阻、多處梗阻、術(shù)后化療手術(shù)方式的選擇：腸切除吻合術(shù)、造瘺術(shù)、旁路手術(shù)、胃造口術(shù)急性左半結(jié)腸梗阻：一期切除吻合、術(shù)中是否行腸腔灌洗外科手術(shù)在惡性腸梗阻治療中的爭(zhēng)議Blair SL等 63例腹腔廣泛轉(zhuǎn)移的惡性腸梗阻患者術(shù)后并發(fā)癥率44%死亡率15%1/3的患者可從手術(shù)治療中獲益，癥狀得到改善結(jié)直腸癌較其他腫瘤引起

7、的惡性腸梗阻生存期長(zhǎng)Ann Surg Oncol.2001 Sep;8(8):632-7.Outcome of palliative operations for malignant bowel obstruction in patients with peritoneal carcinomatosis from nongynecological cancer.Blair SL,Chu DZ,Schwarz RE.惡性腸梗阻手術(shù)治療的效果綜合文獻(xiàn)報(bào)道惡性腸梗阻術(shù)后并發(fā)癥率37-45%死亡率12-29%術(shù)后癥狀緩解率50-74%再梗阻率24-38%惡性腸梗阻手術(shù)治療的效果惡性小腸梗阻的治療惡性腸

8、梗阻中，小腸梗阻較大腸梗阻更為常見(jiàn)(61%和33%)，20%的患者大腸和小腸同時(shí)受累最常見(jiàn)的引起惡性小腸梗阻的原發(fā)疾病為結(jié)直腸癌、婦科腫瘤和惡性黑色素瘤腫瘤復(fù)發(fā)引起的小腸梗阻（術(shù)后2年）較粘連性小腸梗阻出現(xiàn)更早（術(shù)后5年）治療以緩解癥狀為主，對(duì)于可切除的機(jī)械性腸梗阻，手術(shù)可提高患者生存質(zhì)量Abbas等，回顧分析79例行探腹手術(shù)的惡性小腸梗阻患者1.手術(shù)并發(fā)癥率35%，死亡率10%2.術(shù)后中位生存期5個(gè)月3.結(jié)直腸癌較其他病因所致惡性小腸梗阻生存期長(zhǎng)Abbas SM,Merrie AE.Resection of peritoneal metastases causing malignant sm

9、all bowel obstruction.World J Surg Oncol.2007 Oct 24;5(1):122Buechter，127例我院統(tǒng)計(jì)，近期493例合并梗阻54例（10.95%）以乙狀結(jié)腸癌合并梗阻為最多結(jié)直腸癌致惡性腸梗阻分析結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年升高，10-30%會(huì)導(dǎo)致腸梗阻右半結(jié)腸可以行一期吻合，無(wú)爭(zhēng)議左半結(jié)腸癌合并梗阻的手術(shù)方式傳統(tǒng)觀念一期切除吻合口漏發(fā)生率高（90年代之前，3-4.5%）急診手術(shù)主張行腫瘤切除+近端造瘺或 僅行造瘺術(shù) 缺點(diǎn)患者需二期手術(shù)晚期患者或一般情況差的患者往往無(wú)二期手術(shù)機(jī)會(huì)患者術(shù)后護(hù)理不便，生活質(zhì)量差結(jié)腸癌致惡性腸梗阻手術(shù)治療進(jìn)展Khot U

10、P,Lang AW,Murali K,Parker MC.Systematic review of the efficacy and safety of colorectal stents.Br J Surg 2002;89:1096-1102Dudley 減壓法：減壓法：切除腫瘤腸減壓灌洗一期吻合腫瘤近側(cè)插入螺紋管末段回腸或闌尾根部插入1 根18F 的Foley 導(dǎo)管術(shù)中持續(xù)灌洗，直到灌洗變清為止全結(jié)腸灌洗：全結(jié)腸灌洗：吻合后全腸道灌洗Foley導(dǎo)管開(kāi)放引流至腸功能恢復(fù)術(shù)中灌洗技術(shù)的發(fā)展，使一期吻合成為可能Dudley HAF,Radeliffe AG,McGreehan D.Br J Su

11、rg,1980,64(1):80-82.P.J.SITZLER,B.R.STEPHENSON,R.J.NICHOLLS.J.R.Coll.Surg.Edinb,43,August 1998,276-277.Hsu 等對(duì)134例左半結(jié)腸癌梗阻的病例行一期吻合，術(shù)后死亡率1.5%，吻合口漏發(fā)生率2.3%Lee等將107例右半結(jié)腸癌并梗阻的病例與123例左半結(jié)腸癌并梗阻的病例比較，結(jié)果顯示其一期切除吻合的吻合口瘺發(fā)生率無(wú)差異（5.2%vs 6.9%，P=0.77）Leiman報(bào)道，一期切除吻合術(shù)與分期手術(shù)比較，5年生存率有明顯延長(zhǎng)（分別為31.8%50%和7.7%21%）Villar等對(duì)63例急性左

12、半結(jié)腸癌梗阻的病例行前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究，認(rèn)為術(shù)中灌洗、一期吻合是安全有效的方法結(jié)腸癌致惡性腸梗阻手術(shù)治療進(jìn)展應(yīng)用支架或?qū)Ч苄行g(shù)前減壓后，再采用腹腔鏡手術(shù)行腫瘤切除手術(shù)改變了此類(lèi)腸梗阻的治療模式隨著微創(chuàng)外科的成熟和發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)在惡性腸梗阻的治療中體現(xiàn)出了明顯的優(yōu)勢(shì)腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用Morino M,Bertello A,Garbarini A,et al.Malignant colonic obstruction managed by endoscop ic stent decomp ression followed by laparoscop ic resections.Surg En

13、dosc,2002,16(10):1483-1487.補(bǔ)液 改善脫水、糾正電解質(zhì)紊亂 過(guò)猶不及：可能導(dǎo)致胃腸道分泌量增加營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）適用于KPS評(píng)分50%預(yù)期生存時(shí)間2個(gè)月結(jié)腸癌致惡性腸梗阻其他治療進(jìn)展氣囊式胃腸減壓導(dǎo)管的應(yīng)用經(jīng)皮胃造瘺（PEG）經(jīng)肛腸減壓管結(jié)腸癌致惡性腸梗阻其他治療進(jìn)展長(zhǎng)期鼻胃管吸引長(zhǎng)期鼻胃管吸引鼻胃管引流是一種侵入性的不舒適的方法目前只有當(dāng)藥物治療無(wú)效或胃造口術(shù)無(wú)法進(jìn)行時(shí)才考慮長(zhǎng)期使用鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(Percutaneus Endoscopic Gastrostomy,PEG)對(duì)于小腸梗阻的姑息治療來(lái)說(shuō)，PEG是比鼻胃管和手術(shù)胃造口都優(yōu)越的方法

14、可以控制90%腸梗阻患者的惡心與嘔吐結(jié)腸癌致惡性腸梗阻其他治療進(jìn)展可擴(kuò)張支架（SEMS)l 纖維結(jié)腸鏡、X線 指引下l 96小時(shí)內(nèi)梗阻緩解率為87-100%l 為一期手術(shù)（特別是微創(chuàng)手術(shù)）創(chuàng)造條件l 早期并發(fā)癥：穿孔、出血 后期并發(fā)癥：再梗阻、支架移位等結(jié)腸癌致惡性腸梗阻其他治療進(jìn)展小腸吻合口的惡性腸梗阻支架治療十二指腸惡性狹窄的支架治療惡性橫結(jié)腸梗阻 乙結(jié)腸惡性狹窄生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用奧曲肽（Octreotide）是一種生長(zhǎng)抑素的合成類(lèi)似物，生長(zhǎng)抑素廣泛分布于神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道對(duì)胃腸道有甚為廣泛的抑制作用抑制胃酸分泌抑制多種胃腸、胰腺激素如胃泌素、血管活性腸肽、促胰腺素、胰島素和高血糖

15、素等分泌減少胰液中碳酸氫鹽和酶的分泌抑制腸道蠕動(dòng)減少內(nèi)臟和門(mén)靜脈血流對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和實(shí)體瘤也有抑制作用結(jié)腸癌致惡性腸梗阻的藥物治療進(jìn)展Mulvihill SJ et.The effect of somatostatin on experimental intestinal obstruction.Ann Surg,1988,207:169-173.實(shí)驗(yàn)動(dòng)物腸梗阻動(dòng)物模型(closed loop ileal obstruction)A組：即刻給予生長(zhǎng)抑素組 B組：6小時(shí)后給予生長(zhǎng)抑素組 C組：對(duì)照組（生理鹽水）腸腔容量K、Na丟失病理改變Octreotide通過(guò)降低惡性腸梗阻病人胃腸液的分泌量

16、，減輕腸腔內(nèi)腸液的潴留量，最終有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，加速炎癥消退，增加水電解質(zhì)的吸收而調(diào)節(jié)胃腸道功能，改善癥狀可有效控制MBO的惡心、嘔吐癥狀美國(guó)國(guó)家治療指南默克手冊(cè)晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專(zhuān)家共識(shí)奧曲肽在MBO中的作用OctreotideBreak this vicious circle奧曲肽在MBO中的作用嘔吐胃腸分泌擺脫胃管姜軍，黎介壽等，生長(zhǎng)抑素聯(lián)合TPN 治療后能明顯改善不能手術(shù)切除的惡性腫瘤腸梗阻的不適癥狀和生活質(zhì)量姜軍等.生長(zhǎng)抑素聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持在惡性腸梗阻非手術(shù)治療中的應(yīng)用.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2002,9(3):158-160.奧曲肽在MBO中的作用在姑息治療中奧曲肽的使用指南（英國(guó)）奧曲肽用于惡性腸梗阻，分泌性腸瘺，重度腹瀉等的癥狀緩解奧曲肽通過(guò)減少胃腸水，鈉和氯的分泌，增加電解質(zhì)的吸收，減輕（腹痛，惡心，嘔吐）癥狀。同時(shí)減少苯巴比妥含量，阻斷（腸道）分泌和擴(kuò)張。奧曲肽同時(shí)也抑制腸道的蠕動(dòng)，和增強(qiáng)腸道的舒張美國(guó)國(guó)家治療指南對(duì)于癌癥所導(dǎo)致的無(wú)法手術(shù)（解除）的腸梗阻，使用奧曲肽300ug,可以減輕惡心，嘔吐，和腹痛，以及鼻胃管的使用默克手冊(cè)Chapter 13.Ca