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1、標(biāo)準(zhǔn)化病人問診模板（內(nèi)、外科）一、您好，我是沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬沈洲醫(yī)院的實(shí)習(xí)醫(yī)生，我姓王。今天我來(lái)為你接診，請(qǐng)問你貴姓，叫什么名字，今年多大年紀(jì)，結(jié)婚了嗎，老家是什么地方的，什么民族，您是做什么的，在哪里工作？二、這次來(lái)看病，主要是哪里不舒服，怎么了？?jī)?nèi)科：1心臟方面疾病（主訴胸悶，氣短）具體哪個(gè)位置疼，有多長(zhǎng)時(shí)間了，您能講一講都怎么疼法的么？比如是一陣陣的疼還是一個(gè)勁的疼？是針扎樣疼還是刀割樣疼，擰勁疼 頂著頂著疼還是絲絲拉拉的疼 能忍受不？什么時(shí)候疼的比較厲害，疼時(shí)往哪個(gè)地方竄不？您能想起來(lái)引起心口疼的原因么？您能講一講哪些因素使您心口疼痛加劇么？疼的時(shí)候去醫(yī)院看過嗎，（去的話，問問做什么檢查

2、了，診斷結(jié)果是什么，開什么藥了）吃什么藥沒，癥狀有所減輕嗎，除了吃藥還有哪些因素有能使您的心口疼得輕點(diǎn)呢？您在講一下心口疼與吃飯有沒有關(guān)系？除了心口疼還有哪個(gè)地方不舒服么？乏力，咳嗽？有沒有燒心惡心嘔吐等癥狀，如果吐了，吐的是什么有沒有血，大小便正常嗎，一天幾次，什么顏色，發(fā)燒不，您最近食欲怎么樣？瘦沒？睡眠好么？得病后繼續(xù)工作沒？有高血壓，糖尿病沒？簡(jiǎn)單總結(jié)一下2消化系統(tǒng)疾?。ㄖ髟V為胸口疼，肚子疼）如果為胸口疼，按照心臟部分問診就可以，問到吃飯方面，問是否與吃油膩食物有關(guān)，是否暴飲暴食，吃飯與否與疼痛的關(guān)系，如果嘔血或者便血的話，問下顏色和量。如果為肚子疼，別忘了問有沒有反射痛，注意女性患者

3、要問下月經(jīng)量有無(wú)變化，肚子上有沒有腫塊，是否懷孕等（內(nèi)科組SP病人肯定沒有這些癥狀，但要問到，屬于鑒別診斷，應(yīng)該有得分點(diǎn)）簡(jiǎn)單總結(jié)一下3呼吸系統(tǒng)疾?。ㄖ髟V為發(fā)熱乏力咳嗽，或者呼吸困難）最高的時(shí)候體溫有多少度，一直這么熱還是有所反復(fù)，體溫波動(dòng)大嗎，這么熱有多長(zhǎng)時(shí)間了，咳嗽有痰嗎，什么顏色，有血絲嗎，發(fā)熱有什么誘因嗎？你最近喘氣困難嗎？如果有問多長(zhǎng)時(shí)間了，能平躺嗎，胸悶心慌嗎，晚上睡覺有突然憋醒的時(shí)候嗎，去醫(yī)院看過嗎，（去的話，問問做什么檢查了，診斷結(jié)果是什么，開什么藥了）吃什么藥沒，癥狀有所減輕嗎？近兩天有什么變化嗎，有睡覺出汗的情況嗎？有沒有燒心惡心嘔吐等癥狀，如果吐了，吐的是什么有沒有血，大

4、小便正常嗎，一天幾次，什么顏色，您最近食欲怎么樣？瘦沒？睡眠好么？得病后繼續(xù)工作沒？有高血壓，糖尿病沒？4糖尿?。ㄖ髟V為口渴，飯量大，上廁所頻繁，體重下降）一天能喝多少水，吃幾頓飯，飯量怎么樣，能吃多大碗的飯，幾碗？一天去幾次廁所，每次尿的多嗎，大概能有多少，若用大飲料瓶裝能有幾瓶，小便什么顏色，大便正常嗎，最近瘦了多少斤？最近睡眠好嗎？你平時(shí)心臟怎么樣，眼睛最近看東西怎么樣？全身有浮腫嗎？腿和腳有破口或者皮膚顏色發(fā)黑的現(xiàn)象嗎？還有那些地方不舒服，比如像咳嗽，惡心，嘔吐，發(fā)燒這些癥狀有嗎，平時(shí)血壓高嗎？去醫(yī)院看過嗎，（去的話，問問做什么檢查了，診斷結(jié)果是什么，開什么藥了）吃什么藥沒，癥狀有所減

5、輕嗎？總結(jié)一下外科：5闌尾炎（主訴剛開始肚臍周圍疼痛，后來(lái)轉(zhuǎn)移到右下腹）有多長(zhǎng)時(shí)間了，您能講一講都怎么疼法的么？比如是一陣陣的疼還是一個(gè)勁的疼？是擰勁疼 頂著頂著疼還是絲絲拉拉的疼 能忍受不？什么時(shí)候疼的比較厲害，疼時(shí)往哪個(gè)地方竄不？你手按在疼的地方，突然抬起手，疼痛加劇嗎？您能想起來(lái)引起肚子疼的原因么？您能講一講哪些因素使您疼痛加劇么？疼的時(shí)候去醫(yī)院看過嗎，（去的話，問問做什么檢查了，診斷結(jié)果是什么，開什么藥了）吃什么藥沒，癥狀有所減輕嗎，除了吃藥還有哪些因素有能使您的心口疼得輕點(diǎn)呢？除了這個(gè)地方疼還有哪個(gè)地方不舒服么？乏力，咳嗽？有沒有燒心惡心嘔吐等癥狀，如果吐了，吐的是什么有沒有血，大小

6、便正常嗎，一天幾次，什么顏色，發(fā)燒不，您最近食欲怎么樣？瘦沒？睡眠好么？得病后繼續(xù)工作沒？有高血壓，糖尿病沒？注意女性患者要問下月經(jīng)量有無(wú)變化，肚子上有沒有腫塊，是否懷孕等小結(jié)6膽囊炎（主訴右上腹疼痛）有多長(zhǎng)時(shí)間了，您能講一講都怎么疼法的么？比如是一陣陣的疼還是一個(gè)勁的疼？是擰勁疼 （一般為陣發(fā)絞痛）頂著頂著疼還是絲絲拉拉的疼 能忍受不？什么時(shí)候疼的比較厲害，疼時(shí)往哪個(gè)地方竄不？（右肩，后背）你手按在疼的地方，突然抬起手，疼痛加劇嗎？您能想起來(lái)引起肚子疼的原因么？（飽餐，油膩食物）您能講一講哪些因素使您疼痛加劇么？疼的時(shí)候去醫(yī)院看過嗎，（去的話，問問做什么檢查了，診斷結(jié)果是什么，開什么藥了）吃

7、什么藥沒，癥狀有所減輕嗎，除了吃藥還有哪些因素有能使您的肚子疼得輕點(diǎn)呢？除了這個(gè)地方疼還有哪個(gè)地方不舒服么？乏力，咳嗽？有沒有燒心惡心嘔吐等癥狀，如果吐了，吐的是什么有沒有血，大小便正常嗎，一天幾次，什么顏色，發(fā)燒不（一般都有發(fā)熱），發(fā)燒的時(shí)候身上得瑟不？（如有寒戰(zhàn)表示已出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥）最近有人說(shuō)你眼球發(fā)黃沒？您最近食欲怎么樣？瘦沒？睡眠好么？得病后繼續(xù)工作沒？有高血壓，糖尿病沒？注意女性患者要問下月經(jīng)量有無(wú)變化，肚子上有沒有腫塊，是否懷孕等小結(jié)7其他病例，如果出現(xiàn)其他病例，按以上疾病順序問診，基本也不會(huì)落項(xiàng)。三、既往史：以上我了解了您這次得病的情況，為了診斷，我想了解一下您過去的身體情況，

8、總的來(lái)說(shuō)怎么樣？得過什么大病沒有？得過肝炎結(jié)核傷寒等傳染病沒？以前動(dòng)過手術(shù)沒？ 何時(shí)接種或服用過什么疫苗嗎？食物藥物有什么過敏的嗎，比如青霉素？四、個(gè)人史：出生在什么地方？一直在那生活嗎？工作多少年了，平時(shí)吸煙飲酒嗎，多少年了，每日各多少？多大年齡結(jié)的婚，家庭生活挺好唄，你愛人身體怎么樣，幾個(gè)孩子，孩子們身體怎么樣，您的父母呢？（如果不在多大年齡去世的，什么病。）家里有什么遺傳疾病嗎，比如高血壓，糖尿病什么的？女性患者：多大年齡來(lái)的月經(jīng)，多長(zhǎng)時(shí)間來(lái)一次，一次多長(zhǎng)時(shí)間，最近一次來(lái)月經(jīng)是什么時(shí)候，月經(jīng)量怎么樣，什么顏色，平時(shí)有無(wú)痛經(jīng)，有無(wú)白帶增多，如果是更年期女性，問現(xiàn)在還有月經(jīng)沒，什么時(shí)候沒的。五、您有醫(yī)保嗎？是本市醫(yī)保還是外地醫(yī)保，是基本的醫(yī)療保險(xiǎn)還是商業(yè)醫(yī)保還是鐵路醫(yī)保？六、總結(jié)：我基本了解了您的病情，目前來(lái)看你得的是病可能性比較大，下面我還要給你做一下相關(guān)體格和驗(yàn)血的檢查以便確診你的疾病，請(qǐng)您配合一下好嗎？