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1、急性心肌梗死治療進(jìn)展急性心肌梗死治療進(jìn)展ESCNSTE-ACS指南解讀指南解讀1PPT課件指南的重要更新指南的重要更新NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險分層：早期診斷，風(fēng)險分層介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，受體抑制劑，療程突破療程突破一一年限制年限制其他更新其他更新：房顫相關(guān)抗血小板治療及二級預(yù)防降膽固醇管理：房顫相關(guān)抗血小板治療及二級預(yù)防降膽固醇管理2PPT課件新指南針對新指南針對NSTE-ACS的的診斷和風(fēng)險分層的重要更新診斷和風(fēng)險分層的重要更新1.強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)hs-cTn在在NSTE-ACS早期診斷中的價值，早期診

2、斷中的價值，并對其使用方法進(jìn)行了明確推薦并對其使用方法進(jìn)行了明確推薦2.強(qiáng)調(diào)對強(qiáng)調(diào)對NSTE-ACS患者進(jìn)行患者進(jìn)行心律心律監(jiān)測監(jiān)測RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320123PPT課件NSTE-ACS：疾病譜廣，早期診斷面臨挑戰(zhàn)：疾病譜廣，早期診斷面臨挑戰(zhàn)臨床表現(xiàn)：可從當(dāng)前無癥狀到正在出現(xiàn)的缺血癥狀、心電異?；蜓鲃恿W(xué)異?；蛐奶E停臨床表現(xiàn)：可從當(dāng)前無癥狀到正在出現(xiàn)的缺血癥狀、心電異?；蜓鲃恿W(xué)異?；蛐奶E停心肌心肌水平的病理改變：可有心肌壞死（水平的病理改變：可有心肌壞死（NSTE-MI）或無心肌細(xì)胞損

3、傷的心肌缺血（）或無心肌細(xì)胞損傷的心肌缺血（UA）小部分患者可表現(xiàn)為正在進(jìn)行的心肌缺血，出現(xiàn)以下一個或多個特征：再發(fā)或持續(xù)胸痛，存在小部分患者可表現(xiàn)為正在進(jìn)行的心肌缺血，出現(xiàn)以下一個或多個特征：再發(fā)或持續(xù)胸痛，存在12導(dǎo)聯(lián)心導(dǎo)聯(lián)心電圖電圖ST段壓低、心衰、血流動力學(xué)異常或心電異常。段壓低、心衰、血流動力學(xué)異?；蛐碾姰惓?。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性低可能性高可能性高1.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2.心電圖心電圖3.肌鈣蛋白肌鈣蛋白4.診斷診斷非心臟疾病非心臟疾病其他心臟其他心臟疾病疾病UANSTE

4、MISTEMIUA：不穩(wěn)定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死4PPT課件新新指南強(qiáng)調(diào)了高敏肌鈣蛋白（指南強(qiáng)調(diào)了高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）在在NSTE-ACS診斷中的價值診斷中的價值RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320與標(biāo)準(zhǔn)心肌肌鈣蛋白（與標(biāo)準(zhǔn)心肌肌鈣蛋白（cTn）相比，）相比，hs-cTn：對急性MI具有較高的陰性預(yù)測值。減少了“肌鈣蛋白盲期”時間間隔，可以早期發(fā)現(xiàn)急性MI。使1型MI的檢出率絕對增加4%，相對增加20%，相應(yīng)降低了UA的診斷率。與2型MI的檢出

5、率增加2倍有關(guān)。hs-cTn應(yīng)作為心肌損傷的標(biāo)記物來解釋（即水平越高，應(yīng)作為心肌損傷的標(biāo)記物來解釋（即水平越高，MI的可能性越大）：的可能性越大）：升高超過5倍正常上限，對1型MI有高預(yù)測值（90%）。升高達(dá)3倍正常上限，對急性MI僅有50-60%的陽性預(yù)測值，且可能與其他多種情況有關(guān)。健康個體檢測到循環(huán)水平的肌鈣蛋白也是常見的。cTn水平升高和水平升高和/或降低可以將急性心肌損傷從慢性心肌損傷中區(qū)分出來（水平變或降低可以將急性心肌損傷從慢性心肌損傷中區(qū)分出來（水平變化越顯著，急性化越顯著，急性MI的可能性越高）的可能性越高）5PPT課件使用使用hs-cTnT再評估，再評估，可增加可增加NST

6、EMI診斷率，降低診斷率，降低UA診斷率診斷率前瞻性國際多中心研究，連續(xù)入選1124例疑似AMI患者。由2位心臟病專家使用不同的診斷指標(biāo)分別對患者先后進(jìn)行2次診斷。第一次使用普通cTn T指標(biāo)，第二次使用高敏cTnT使用使用hs-cTnT再評估后，再評估后，NSTEMI和和UA的診斷率變化的診斷率變化%22%18%NSTEMIUAReichlin T,et al.The American Journal of Medicine 2012;125:1205-1213AMI：急性心肌梗死；cTnT：心肌肌鈣蛋白T；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死；UA：不穩(wěn)定心絞痛6PPT課件指南推薦使用指南推

7、薦使用0h/3hhs-cTn算法進(jìn)行早期診斷算法進(jìn)行早期診斷RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛急性胸痛hs-cTnULN胸胸痛痛6h胸胸痛痛6h3小時再次測小時再次測hs-cTnhs-cTn無變化無變化無胸痛、無胸痛、GRACEULN)侵入治療侵入治療hs-cTn無變化無變化進(jìn)一步進(jìn)一步鑒別診斷鑒別診斷高度異常高度異常hs-cTn+臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)GRACE：冠脈事件全球注冊評分；hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；ULN：正常值上限a變化值依賴于分析方法；高度異常hs-cTn定義為超過正常上限5倍。7PP

8、T課件使用使用hs-cTn進(jìn)行早期診斷的意義進(jìn)行早期診斷的意義由于由于hs-cTn對發(fā)現(xiàn)對發(fā)現(xiàn)AMI具有較高具有較高的靈敏度的靈敏度和準(zhǔn)確性，這和準(zhǔn)確性，這可以縮短二次肌鈣蛋白測定的時間間隔。從而大大縮短可以縮短二次肌鈣蛋白測定的時間間隔。從而大大縮短確診所需時間，確診所需時間，進(jìn)而進(jìn)而縮短急診室停留時間，同時降低治縮短急診室停留時間，同時降低治療花費(fèi)。療花費(fèi)。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv3208PPT課件新指南強(qiáng)調(diào)：新指南強(qiáng)調(diào)：NSTE-MI確診后需要監(jiān)測確診后需要監(jiān)測心律心律失常失常臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)醫(yī)院

9、單位醫(yī)院單位心律失常監(jiān)測心律失常監(jiān)測UA普通病房或出院不需要NSTEMI，心律失常低風(fēng)險1中級監(jiān)護(hù)室（Intermediatecareunit）或心臟監(jiān)護(hù)室（CCU）24小時NSTEMI，心律失常中-高風(fēng)險2ICU（Intensivecareunits）或CCU或中級監(jiān)護(hù)室（Intermediatecareunit）24小時1如果不存在以下情況即為心律失常低風(fēng)險：血流動力學(xué)不穩(wěn)定，主要心律失常，左心室射血分?jǐn)?shù)40，再灌注失敗，額外的冠脈大血管狹窄或與PCI相關(guān)的并發(fā)癥。2如果存在以上一種或多種情況即為心律失常中-高危。NSTE-MI急性期早期血運(yùn)重建、使用抗栓急性期早期血運(yùn)重建、使用抗栓藥藥和

10、和-受體受體阻滯劑，可以顯著減少阻滯劑，可以顯著減少危及生危及生命的心律失常的命的心律失常的發(fā)生率發(fā)生率3，大多數(shù)心律，大多數(shù)心律失常發(fā)生失常發(fā)生在在發(fā)病后發(fā)病后12小時內(nèi)（見小時內(nèi)（見13頁）。頁）。RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv3209PPT課件內(nèi)容內(nèi)容NSTE-ACS：早期診斷，風(fēng)險分層：早期診斷，風(fēng)險分層介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)介入策略：優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，及早手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，受體抑制劑，療程突破療程突破一一年限制年限制其他更新其他更新：房：房顫相關(guān)抗血小板治療及二

11、級預(yù)防降膽固醇管理顫相關(guān)抗血小板治療及二級預(yù)防降膽固醇管理10PPT課件新新指南對介入策略的重要更新指南對介入策略的重要更新細(xì)化了對侵入策略指征和時機(jī)的推薦細(xì)化了對侵入策略指征和時機(jī)的推薦推薦優(yōu)選推薦優(yōu)選橈動脈橈動脈路徑路徑推薦多推薦多支支病變病變基于基于患者情況患者情況選擇適合的血運(yùn)重建選擇適合的血運(yùn)重建策略策略推薦推薦計(jì)劃短期雙抗計(jì)劃短期雙抗治療者優(yōu)選新一代治療者優(yōu)選新一代ADP1234Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv32011PPT課件新指南進(jìn)一步細(xì)化侵入治療風(fēng)險分層，新指南進(jìn)一步細(xì)化侵

12、入治療風(fēng)險分層，強(qiáng)調(diào)高?；颊弑M早進(jìn)行侵入治療強(qiáng)調(diào)高危患者盡早進(jìn)行侵入治療對侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建的推薦對侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建的推薦推薦等級推薦等級證據(jù)級別證據(jù)級別存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的極高?；颊?，存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的極高?；颊?，推薦立即侵入治療（推薦立即侵入治療（2h）：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克藥物難治性的反復(fù)或持續(xù)胸痛致命性心律失常或心臟驟停心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥急性心衰伴難治性心絞痛和ST改變ST-T動態(tài)改變，特別是間歇性ST段抬高IC存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的高?；颊撸嬖谥辽傧铝幸豁?xiàng)表現(xiàn)的高?；颊?，推薦早期侵入治療（推薦早期侵入治療（140IA存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的中?；颊?，存在

13、至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的中?；颊?，推薦侵入治療（推薦侵入治療（72h）：糖尿病腎功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2)LVEF109且140無創(chuàng)檢查時反復(fù)出現(xiàn)缺血癥狀I(lǐng)A無上述風(fēng)險表現(xiàn)且無再發(fā)癥狀的患者，推薦在決定侵入性檢查前行缺血的非侵無上述風(fēng)險表現(xiàn)且無再發(fā)癥狀的患者，推薦在決定侵入性檢查前行缺血的非侵入性檢查（首選影像檢查）入性檢查（首選影像檢查）IARoffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv32012PPT課件新指南首次以流程圖形式新指南首次以流程圖形式將將危險分層危險分層/轉(zhuǎn)運(yùn)策略轉(zhuǎn)運(yùn)策略

14、/介入時機(jī)有機(jī)結(jié)合介入時機(jī)有機(jī)結(jié)合Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作首次醫(yī)療接觸首次醫(yī)療接觸診斷診斷NSTE-ACSPCI中心中心EMS或非或非PCI中心中心極高危極高危極高危極高危立即轉(zhuǎn)運(yùn)至立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心中心高危高危高危高危同一天內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至同一天內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心中心轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)中中危危中中危危低危低危低危低危可選轉(zhuǎn)運(yùn)可選轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險分層風(fēng)險分層治療選擇治療選擇立即介入立即介入（2h）早期介入早期介入（24h)介入介入（72h)如果合適如果合適行非侵入性檢查行非侵入性檢查13

15、PPT課件介入手術(shù)入路：優(yōu)選橈路徑介入手術(shù)入路：優(yōu)選橈路徑Radialaccess,performedbyexperiencedoperators,isrecommendedoverthetransfemoralaccessinACS.ItisrecommendedthatcentrestreatingACSpatientsimplementatransitionfromtransfemoraltotransradialaccess.However,proficiencyinthefemoralapproachshouldbemaintained,asthisaccessisindispens

16、ableinavarietyofprocedures,includingintra-aorticballooncounterpulsationimplantation,structuralheartdiseaseinterventionsandperipheralrevascularizationprocedures.推薦有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者采用橈路徑，而不是股路徑。推薦醫(yī)療中心逐漸從股路徑過渡到橈路徑。然而，也應(yīng)該熟練掌握經(jīng)股入路的方法，股路徑是多種手術(shù)必不可少的，包括主動脈球囊反搏植入術(shù)、結(jié)構(gòu)性心臟病介入手術(shù)、外周血管重建術(shù)。（見32頁）Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320推薦推薦推薦等級推薦等級證據(jù)級別證據(jù)級別Incentresexperiencedwithradialaccess,aradialapproachisrecommendedforcoronaryangiographyandPCI.有橈路徑經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，推薦經(jīng)橈路徑進(jìn)行冠脈有橈路徑經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，推薦經(jīng)橈路徑進(jìn)行冠脈造影