《急性心肌梗死的診治進(jìn)展-課件.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《急性心肌梗死的診治進(jìn)展-課件.ppt（91頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、急性心肌梗死的診治急性心肌梗死的診治進(jìn)展進(jìn)展醫(yī)學(xué)百事通醫(yī)學(xué)百事通免費(fèi)健康咨詢免費(fèi)健康咨詢：http:/http:/急性心肌梗死 STST段抬高型急性心肌梗死（段抬高型急性心肌梗死（STEMISTEMI）非非STST段抬高型急性心肌梗死（段抬高型急性心肌梗死（NSTEMINSTEMI）ST抬高型急性心肌梗死（STEMI）的診斷n n最新最新最新最新國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)(2007ACC/AHA/ESC)(2007ACC/AHA/ESC)(2007ACC/AHA/ESC)(2007ACC/AHA/ESC)：典型的臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn) ECGE

2、CGECGECG動(dòng)態(tài)演變動(dòng)態(tài)演變動(dòng)態(tài)演變動(dòng)態(tài)演變 有任何有任何有任何有任何2 2 2 2個(gè)均可確診個(gè)均可確診個(gè)均可確診個(gè)均可確診 心肌酶異常心肌酶異常心肌酶異常心肌酶異常升高升高升高升高n n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):持續(xù)胸痛持續(xù)胸痛持續(xù)胸痛持續(xù)胸痛 2 2 2 20 0 0 0 分鐘，分鐘，分鐘，分鐘，含含含含硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油 1-21-21-21-2片片片片不緩解不緩解不緩解不緩解 伴出汗、惡心嘔吐、面色蒼白伴出汗、惡心嘔吐、面色蒼白伴出汗、惡心嘔吐、面色蒼白伴出汗、惡心嘔吐、面色蒼白n n ECG:ECG:ECG:ECG:前壁前壁前壁前壁、下后壁下后壁下后壁下后壁

3、、右室、右室、右室、右室導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STSTSTST升高升高升高升高或或或或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯,n n臨床上臨床上臨床上臨床上:酶學(xué)酶學(xué)酶學(xué)酶學(xué)以肌鈣蛋白最為重要，以肌鈣蛋白最為重要，以肌鈣蛋白最為重要，以肌鈣蛋白最為重要，CK-MBCK-MBCK-MBCK-MB、CKCKCKCK次之次之次之次之.非ST抬高型急性心肌梗塞（NSTEMI）的診斷n n最新最新最新最新國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)(2007ACC/AHA/ESC)(2007ACC/AHA/ESC)(2007ACC/AHA/ESC)(2007ACC/AHA

4、/ESC)：典型的臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn) ECGECG變化變化變化變化 肌鈣蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白升高升高升高升高n n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):持續(xù)胸痛持續(xù)胸痛持續(xù)胸痛持續(xù)胸痛 2 20 0 分鐘、舌下含服硝酸甘油分鐘、舌下含服硝酸甘油分鐘、舌下含服硝酸甘油分鐘、舌下含服硝酸甘油1-21-2片片片片后后后后3-53-5分鐘仍分鐘仍分鐘仍分鐘仍不緩解不緩解不緩解不緩解，可，可，可，可伴出汗、惡心嘔吐、面色蒼白伴出汗、惡心嘔吐、面色蒼白伴出汗、惡心嘔吐、面色蒼白伴出汗、惡心嘔吐、面色蒼白等等等等n n ECG:ECG:前壁前壁前壁前壁、下后壁導(dǎo)聯(lián)下后壁導(dǎo)

5、聯(lián)下后壁導(dǎo)聯(lián)下后壁導(dǎo)聯(lián)STST下移或下移或下移或下移或T T波倒置波倒置波倒置波倒置或或或或新出現(xiàn)的新出現(xiàn)的新出現(xiàn)的新出現(xiàn)的完全性左束支傳到阻滯完全性左束支傳到阻滯完全性左束支傳到阻滯完全性左束支傳到阻滯。n n臨床上臨床上臨床上臨床上:有典型的臨床表現(xiàn)和肌鈣蛋白有典型的臨床表現(xiàn)和肌鈣蛋白有典型的臨床表現(xiàn)和肌鈣蛋白有典型的臨床表現(xiàn)和肌鈣蛋白升高，而無(wú)升高，而無(wú)升高，而無(wú)升高，而無(wú)STST段段段段 抬高可診斷抬高可診斷抬高可診斷抬高可診斷。AMI的治療流程n n一般治療：心電血壓監(jiān)測(cè)一般治療：心電血壓監(jiān)測(cè)一般治療：心電血壓監(jiān)測(cè)一般治療：心電血壓監(jiān)測(cè)、建立建立建立建立iv iv通道通道通道通道,鎮(zhèn)

6、痛、吸氧鎮(zhèn)痛、吸氧鎮(zhèn)痛、吸氧鎮(zhèn)痛、吸氧,溶栓或溶栓或溶栓或溶栓或 PCIPCI準(zhǔn)備準(zhǔn)備準(zhǔn)備準(zhǔn)備n n藥物治療藥物治療藥物治療藥物治療：硝酸酯、硝酸酯、硝酸酯、硝酸酯、-B-B、ACEIACEI、抗血小板、抗凝劑抗血小板、抗凝劑抗血小板、抗凝劑抗血小板、抗凝劑,他汀類；他汀類；他汀類；他汀類；n n再灌注治療再灌注治療再灌注治療再灌注治療:急診急診急診急診PCI PCI 溶栓（溶栓（溶栓（溶栓（IVIV）：r-tPAr-tPA、r-PAr-PA、U.KU.K、S.KS.K 并發(fā)癥治療：并發(fā)癥治療：并發(fā)癥治療：并發(fā)癥治療：心律失常心律失常心律失常心律失常 低血壓低血壓低血壓低血壓 心力衰竭心力衰竭

7、心力衰竭心力衰竭 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 機(jī)械并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥 梗塞后心絞痛梗塞后心絞痛梗塞后心絞痛梗塞后心絞痛 再梗塞再梗塞再梗塞再梗塞n n恢復(fù)期（出院前）治療恢復(fù)期（出院前）治療恢復(fù)期（出院前）治療恢復(fù)期（出院前）治療 血運(yùn)重建術(shù)血運(yùn)重建術(shù)血運(yùn)重建術(shù)血運(yùn)重建術(shù)（PCIPCI、CABGCABG）藥物治療藥物治療n n 硝酸酯硝酸酯硝酸酯硝酸酯n n -受體阻滯劑受體阻滯劑受體阻滯劑受體阻滯劑 無(wú)禁忌癥者均必須使用無(wú)禁忌癥者均必須使用無(wú)禁忌癥者均必須使用無(wú)禁忌癥者均必須使用n n ACEIACEI、ARBSARBSn n 抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝抗血

8、小板、抗凝抗血小板、抗凝n n 鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時(shí)使用鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時(shí)使用鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時(shí)使用鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時(shí)使用n n 調(diào)調(diào)調(diào)調(diào)脂藥脂藥脂藥脂藥:他汀類他汀類他汀類他汀類抗血小板治療阿司匹林（乙酰水楊酸）阿司匹林（乙酰水楊酸）阿司匹林（乙酰水楊酸）阿司匹林（乙酰水楊酸）抵克力得（噻氯匹定）抵克力得（噻氯匹定）抵克力得（噻氯匹定）抵克力得（噻氯匹定）波力維（氯吡格雷）波力維（氯吡格雷）波力維（氯吡格雷）波力維（氯吡格雷）血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白血小板膜糖蛋白b/b/a a受體拮抗劑受體拮抗劑受體拮抗劑受體拮抗劑阿昔單抗（阿昔單抗（阿昔單抗（阿昔單

9、抗（Abciximab,ReoproAbciximab,Reopro）替羅非斑（替羅非斑（替羅非斑（替羅非斑（TirofibanTirofiban）依替巴肽（依替巴肽（依替巴肽（依替巴肽（EptifibatideEptifibatide）不同的抗血小板藥物作用機(jī)制 膠原膠原凝血酶凝血酶TXA2阿司匹林阿司匹林ADPADP(纖維蛋白原受體）纖維蛋白原受體）氯吡格雷氯吡格雷TXA2ADP雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫磷酸二酯酶磷酸二酯酶ADPGp IIb/IIIa激活激活COXCOX鹽酸噻氯匹定鹽酸噻氯匹定ADP=adenosine diphosphate,TXA2=thromboxane A2,COX=cyc

10、looxygenase.Schafer AI.Am J Med.1996;101:199209.ASA抗血小板治療對(duì)血管事件的療效肯定1.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.*血管事件=心肌梗死、腦卒中或者血管性死亡n n類別類別類別類別%比值下降比值下降比值下降比值下降n n急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死n n急性腦卒中急性腦卒中急性腦卒中急性腦卒中 n n先前的心肌梗死先前的心肌梗死先前的心肌梗死先前的心肌梗死 n n先前的腦卒中先前的腦卒中先前的腦卒中先前的腦卒中/短暫腦缺血發(fā)作短暫腦缺血發(fā)作

11、短暫腦缺血發(fā)作短暫腦缺血發(fā)作n n其他高度危險(xiǎn)其他高度危險(xiǎn)其他高度危險(xiǎn)其他高度危險(xiǎn)n n冠狀動(dòng)脈疾病冠狀動(dòng)脈疾病冠狀動(dòng)脈疾病冠狀動(dòng)脈疾病(如不穩(wěn)定性心絞痛、心衰如不穩(wěn)定性心絞痛、心衰如不穩(wěn)定性心絞痛、心衰如不穩(wěn)定性心絞痛、心衰)n n外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病(如間歇跛行如間歇跛行如間歇跛行如間歇跛行)n n栓塞高度危險(xiǎn)栓塞高度危險(xiǎn)栓塞高度危險(xiǎn)栓塞高度危險(xiǎn) (如房顫如房顫如房顫如房顫)n n其他其他其他其他 (如糖尿病如糖尿病如糖尿病如糖尿病)n n所有試驗(yàn)所有試驗(yàn)所有試驗(yàn)所有試驗(yàn) 22%22%22%22%22221.01.00.50.50.00.01.51.52.02.

12、0對(duì)照更好對(duì)照更好抗血小板更好抗血小板更好1.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.2.The CURE Trial Investigators.N Engl J Med 2001;342:494502.3.Data on file,2002:p73 internal CSR-EFC 3307.不同抗血小板藥物與阿司匹林聯(lián)合治療和阿司匹林單獨(dú)治療療效比較*In combination with ASA vs ASA alone單用單用ASA治療治療聯(lián)合聯(lián)合ASA治療治療 潘生丁潘生丁潘生丁潘生丁6%6%NSNSn n

13、抵克利得抵克利得抵克利得抵克利得 20%20%NSNSn n 靜脈靜脈靜脈靜脈GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa拮抗劑拮抗劑拮抗劑拮抗劑19%19%0.0001 0.0001n n 合計(jì)合計(jì)合計(jì)合計(jì)15%15%0.0001 3 3倍的正常值上限倍的正常值上限倍的正常值上限倍的正常值上限n n次要研究終點(diǎn)次要研究終點(diǎn)次要研究終點(diǎn)次要研究終點(diǎn)n n任何術(shù)后損傷標(biāo)記物的增加任何術(shù)后損傷標(biāo)記物的增加任何術(shù)后損傷標(biāo)記物的增加任何術(shù)后損傷標(biāo)記物的增加:肌酸肌酸肌酸肌酸-MB,-MB,肌鈣蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白,肌紅蛋白肌紅蛋白肌紅蛋白肌紅蛋白n n術(shù)后肌酸術(shù)后肌酸術(shù)后肌酸術(shù)后肌酸-MB,-MB

14、,肌鈣蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白,肌紅蛋白的峰值肌紅蛋白的峰值肌紅蛋白的峰值肌紅蛋白的峰值n n血管并發(fā)癥血管并發(fā)癥血管并發(fā)癥血管并發(fā)癥 (主要主要主要主要/次要出血次要出血次要出血次要出血,通路血管并發(fā)癥，血小板減少癥通路血管并發(fā)癥，血小板減少癥通路血管并發(fā)癥，血小板減少癥通路血管并發(fā)癥，血小板減少癥)抗血小板治療的新證據(jù)Circulation.2005 Mar 6ARMYDA 2 研究結(jié)果研究結(jié)果n n高負(fù)荷量組死亡高負(fù)荷量組死亡高負(fù)荷量組死亡高負(fù)荷量組死亡/心梗心梗心梗心梗/TVR/TVR的聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率的聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率的聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率的聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率 顯著減低顯著減低

15、顯著減低顯著減低(4%(4%比比比比12%12%P=0.041)P=0.041)n n常規(guī)負(fù)荷劑量（常規(guī)負(fù)荷劑量（常規(guī)負(fù)荷劑量（常規(guī)負(fù)荷劑量（300mg300mg氯吡格雷）組的心梗發(fā)生率顯著高于更高負(fù)荷劑氯吡格雷）組的心梗發(fā)生率顯著高于更高負(fù)荷劑氯吡格雷）組的心梗發(fā)生率顯著高于更高負(fù)荷劑氯吡格雷）組的心梗發(fā)生率顯著高于更高負(fù)荷劑量（量（量（量（600mg600mg氯吡格雷）組氯吡格雷）組氯吡格雷）組氯吡格雷）組(5(5 vsvs 15,).15,).兩組出血并發(fā)癥相似兩組出血并發(fā)癥相似兩組出血并發(fā)癥相似兩組出血并發(fā)癥相似;術(shù)后術(shù)后術(shù)后術(shù)后3030天結(jié)天結(jié)天結(jié)天結(jié)果更高負(fù)荷劑量（果更高負(fù)荷劑量（

16、果更高負(fù)荷劑量（果更高負(fù)荷劑量（600mg600mg氯吡格雷）組有更高的全面無(wú)事件生存氯吡格雷）組有更高的全面無(wú)事件生存氯吡格雷）組有更高的全面無(wú)事件生存氯吡格雷）組有更高的全面無(wú)事件生存 (P P=.017).017).n n常規(guī)負(fù)荷劑量組術(shù)后有更多的病例有肌酸激酶常規(guī)負(fù)荷劑量組術(shù)后有更多的病例有肌酸激酶常規(guī)負(fù)荷劑量組術(shù)后有更多的病例有肌酸激酶常規(guī)負(fù)荷劑量組術(shù)后有更多的病例有肌酸激酶 MB1x ULN,MB1x ULN,肌鈣蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白肌鈣蛋白和肌紅蛋白的增加和肌紅蛋白的增加和肌紅蛋白的增加和肌紅蛋白的增加 (見下表見下表見下表見下表)。標(biāo)記物標(biāo)記物標(biāo)記物標(biāo)記物 (%)(%)氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷 600 mg600 mg氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷300 mg300 mgP P肌酸激酶肌酸激酶-MB -MB 1x ULN1x ULN14142626.036.036肌鈣蛋白肌鈣蛋白-1-126264444.004.004肌紅蛋白肌紅蛋白30304646.015.015術(shù)后肌酸激酶術(shù)后肌酸激酶MBMB，肌鈣蛋白和肌紅蛋白峰值，肌鈣蛋白和肌紅蛋白峰值 Di Scia