《急性心肌梗死的規(guī)范化診治.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《急性心肌梗死的規(guī)范化診治.ppt（43頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、急性心肌梗死的診斷與治療急性心肌梗死心電圖的特征o心肌梗死的心電圖表現(xiàn)為心肌除極和心肌梗死的心電圖表現(xiàn)為心肌除極和復(fù)極的異常，主要為病理性復(fù)極的異常，主要為病理性Q波的出波的出現(xiàn)和的改變?，F(xiàn)和的改變。o1.節(jié)段性節(jié)段性o2.壞死、損傷及缺血改變同時(shí)存在壞死、損傷及缺血改變同時(shí)存在壞死型壞死型波波損傷型損傷型段抬高段抬高缺血型缺血型波倒置波倒置o3.特有的演變規(guī)律（動(dòng)態(tài)變化）特有的演變規(guī)律（動(dòng)態(tài)變化）心肌梗死心肌梗死ECG的演變及分的演變及分期期心肌梗死心肌梗死ECG的演變及分期的演變及分期分期分期時(shí)間時(shí)間心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）早期（超急性期）數(shù)分鐘數(shù)分鐘ST抬高抬高T高大高大無無

2、Q波波急性期急性期小時(shí)小時(shí)日日周周T下降下降倒置倒置ST抬高抬高下降下降Q波出現(xiàn)波出現(xiàn)近期（亞急期）近期（亞急期）數(shù)周數(shù)周月月ST段正常段正常Q波、波、T波改變波改變陳舊期（愈合期）陳舊期（愈合期）36月后月后ST-T正?；蛘；騎稍異常稍異常Q波波心肌梗死心電圖特征心肌梗死心電圖特征性演變性演變數(shù)數(shù)minh數(shù)數(shù)hd;w數(shù)數(shù)wm36m后后壞死型波1、產(chǎn)生機(jī)制、產(chǎn)生機(jī)制正常的心室除極首先從室間隔開始，由心內(nèi)膜下心肌正常的心室除極首先從室間隔開始，由心內(nèi)膜下心肌向心外膜下心肌擴(kuò)布，形成波群，在正常人，向心外膜下心肌擴(kuò)布，形成波群，在正常人，波群的前的向量大致指向左下方偏后。波群的前的向量大致指向左

3、下方偏后。因此，當(dāng)某一部分心肌壞死時(shí)，該處不會(huì)產(chǎn)生心電向量，因此，當(dāng)某一部分心肌壞死時(shí)，該處不會(huì)產(chǎn)生心電向量，綜合向量將背離梗死區(qū)，因此在面對(duì)梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)綜合向量將背離梗死區(qū)，因此在面對(duì)梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)壞死型波或波，而對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上則出現(xiàn)波增高。雖壞死型波或波，而對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上則出現(xiàn)波增高。雖尚有爭(zhēng)論，但已得到廣泛認(rèn)可。尚有爭(zhēng)論，但已得到廣泛認(rèn)可。波型心肌梗死波型心肌梗死透壁型心肌梗死透壁型心肌梗死無波型心肌梗死無波型心肌梗死非透壁型心肌梗死非透壁型心肌梗死與與心肌梗死部位、梗死范圍、梗死心肌的厚度心肌梗死部位、梗死范圍、梗死心肌的厚度有關(guān)有關(guān)2、典型會(huì)出現(xiàn)波，標(biāo)志著心肌梗死已經(jīng)形成。典型會(huì)出

4、現(xiàn)波，標(biāo)志著心肌梗死已經(jīng)形成。3、病理性波病理性波的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：波時(shí)限的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：波時(shí)限4 4，/振振幅幅1/4。相關(guān)血管供血情況o前間壁前間壁由左前降支的間隔支供血。由左前降支的間隔支供血。o前壁前壁主要由左前降支供血。主要由左前降支供血。o前側(cè)壁前側(cè)壁由左前降支的對(duì)角支或左回旋支（主要是由左前降支的對(duì)角支或左回旋支（主要是鈍緣支）供血。鈍緣支）供血。o高側(cè)壁高側(cè)壁由左回旋支或左前降支供血。由左回旋支或左前降支供血。o廣泛前壁廣泛前壁由左主干或較粗大的左前降支供血。由左主干或較粗大的左前降支供血。o下壁下壁由左前降支、左回旋支（左優(yōu)勢(shì)型）或右冠由左前降支、左回旋支（左優(yōu)勢(shì)型）或右冠狀動(dòng)脈（

5、右優(yōu)勢(shì)型）供血。狀動(dòng)脈（右優(yōu)勢(shì)型）供血。o正后壁正后壁由右冠狀動(dòng)脈（右優(yōu)勢(shì)型）或左回旋支由右冠狀動(dòng)脈（右優(yōu)勢(shì)型）或左回旋支（左優(yōu)勢(shì)型）（左優(yōu)勢(shì)型）急性心肌梗死的定位診斷阻塞的冠狀動(dòng)脈阻塞的冠狀動(dòng)脈梗死部位梗死部位導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)左前降支（間隔支）左前降支（間隔支）前間壁前間壁V1-V2（V3）左前降支（心尖）左前降支（心尖）前壁前壁V2-V4左前降支、左回旋支左前降支、左回旋支前側(cè)壁前側(cè)壁V5-V6（、avL）左前降支、左回旋支左前降支、左回旋支高側(cè)壁高側(cè)壁、avL（V5-V6）左前降支左前降支廣泛前壁廣泛前壁、avL、V1-V6右冠狀動(dòng)脈或左前降支右冠狀動(dòng)脈或左前降支下壁下壁、avF左回旋支左回旋支

6、正后壁正后壁V7-V9右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈右室右室V3R、V4R、V5R右冠狀動(dòng)脈、左回旋支右冠狀動(dòng)脈、左回旋支下后壁下后壁、avF（V7-V9）僅供參考僅供參考 o心電圖診斷梗死相關(guān)動(dòng)脈，對(duì)心電圖診斷梗死相關(guān)動(dòng)脈，對(duì)左前降左前降支支可靠性最大，可靠性最大，正確率正確率90。對(duì)。對(duì)右右冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈次之，對(duì)次之，對(duì)左回旋支左回旋支最差。最差。o前間壁前間壁和和前壁前壁導(dǎo)聯(lián)能獨(dú)立反映左前降導(dǎo)聯(lián)能獨(dú)立反映左前降支病變，支病變，右室右室導(dǎo)聯(lián)可獨(dú)立反映右冠狀導(dǎo)聯(lián)可獨(dú)立反映右冠狀動(dòng)脈病變，但左回旋支缺乏獨(dú)立表現(xiàn)動(dòng)脈病變，但左回旋支缺乏獨(dú)立表現(xiàn)的部位導(dǎo)聯(lián)。的部位導(dǎo)聯(lián)。o左前降支左前降支近端近端（第一（第

7、一間隔支近隔支近側(cè)）閉塞：心塞：心電圖除廣泛前壁心肌梗死除廣泛前壁心肌梗死圖形形外，因希浦系外，因希浦系統(tǒng)供血受影響供血受影響?？珊喜⒊？珊喜⑹Ш头种ё铚Ш头种ё铚?，有，有時(shí)可合并可合并二度二度型房室型房室傳導(dǎo)阻滯阻滯。除非及。除非及時(shí)進(jìn)行再灌行再灌注治注治療，泵衰竭和心源性休克衰竭和心源性休克發(fā)生率生率均均較高。高。o左前降支左前降支中段中段（第一（第一間隔支隔支遠(yuǎn)側(cè)，對(duì)角支近角支近側(cè)）閉塞：也可表塞：也可表現(xiàn)為廣泛前廣泛前壁心肌梗死壁心肌梗死圖形，因希浦系形，因希浦系統(tǒng)供血未供血未受影響，很少合并束支和分支阻滯，受影響，很少合并束支和分支阻滯，泵衰竭可能衰竭可能發(fā)生，但心源性休克生，

8、但心源性休克較為少少見，預(yù)后相后相對(duì)良好。良好。o左前降支左前降支近端近端閉塞常表塞常表現(xiàn)為V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感段抬高（敏感性性為9199），），o左前降支近端左前降支近端閉塞塞還可出可出現(xiàn)以下改以下改變：aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性段抬高（敏感性為43，特異性，特異性為95）；）；側(cè)壁壁導(dǎo)聯(lián)原有的原有的間隔性隔性Q波消失（敏感性波消失（敏感性30，特異性，特異性為84）；）；V5導(dǎo)聯(lián)ST段段壓低（敏感性低（敏感性17，特異性，特異性為96）；）；右束支右束支傳導(dǎo)阻滯（敏感性阻滯（敏感性14，特異性，特異性為100）。）。o2/3前壁急性心肌梗死前壁急性心肌梗死V1導(dǎo)聯(lián)ST段無抬高，段無抬

9、高，這是由是由于于V1導(dǎo)聯(lián)面面對(duì)的右的右側(cè)間隔旁區(qū)由左前降支的隔旁區(qū)由左前降支的間隔支隔支和右冠狀和右冠狀動(dòng)脈的脈的圓錐支雙重血液供血。支雙重血液供血。oI I、aVLaVL導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段抬高伴有段抬高伴有V2V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段壓低，提示左段壓低，提示左回旋支的鈍緣支閉塞?；匦У拟g緣支閉塞。o如何測(cè)量如何測(cè)量STST段抬高或壓低的幅度段抬高或壓低的幅度？oST段呈水平下移時(shí)段呈水平下移時(shí)，測(cè)量，測(cè)量ST段段水平部與水平部與QRS起始部的起始部的垂直距離垂直距離oST段呈非水平型下移時(shí)段呈非水平型下移時(shí)，在，在J點(diǎn)點(diǎn)后后60ms或或80ms處測(cè)量。處測(cè)量。圖 1 診斷依據(jù)oI導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)S

10、T段壓低。段壓低。oST段抬高的幅度段抬高的幅度III導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)大于大于II導(dǎo)聯(lián)。導(dǎo)聯(lián)。oV3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低段壓低/導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比段抬高比值小于值小于1。右冠狀動(dòng)脈！右冠狀動(dòng)脈！圖2 診斷依據(jù)：o1，ST段抬高的幅度段抬高的幅度II導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)大于大于III導(dǎo)聯(lián)。導(dǎo)聯(lián)。o2，I導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或抬高。段在等電位線或抬高。o3，V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低段壓低/導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬段抬高比值高比值1.2o4，V4R導(dǎo)聯(lián)在等電位線或壓低，導(dǎo)聯(lián)在等電位線或壓低，T波倒置波倒置。左回旋支！左回旋支！右冠狀動(dòng)脈閉塞之鑒別點(diǎn)：o（1）I導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。段壓低。o（2）ST段抬高的幅度段抬高的幅度S

11、T段段III導(dǎo)聯(lián)大導(dǎo)聯(lián)大于于II導(dǎo)聯(lián)。導(dǎo)聯(lián)。o（3）而是否是右冠近端或遠(yuǎn)端閉塞）而是否是右冠近端或遠(yuǎn)端閉塞？應(yīng)看是否有右室梗，關(guān)鍵是看？應(yīng)看是否有右室梗，關(guān)鍵是看V4R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST抬高否。抬高否。a.如如V4R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于段抬高大于1mm，且，且T波直立波直立，就是，就是近端近端閉塞。閉塞。b.如如V4R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線，段在等電位線，T波直立波直立，則為，則為遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端閉塞。閉塞。左回旋支閉塞之鑒別點(diǎn)：oST段抬高幅度段抬高幅度導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)=導(dǎo)聯(lián)，左回導(dǎo)聯(lián)，左回旋支為梗死相關(guān)動(dòng)脈，旋支為梗死相關(guān)動(dòng)脈，敏感性敏感性80%，特異性特異性97%；oST段抬高幅度段抬高幅度導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)，

12、左回導(dǎo)聯(lián)，左回旋支為梗死相關(guān)動(dòng)脈，旋支為梗死相關(guān)動(dòng)脈，敏感性敏感性100%，特異性特異性100%；o、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并段抬高合并V5、V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示左回旋支閉塞。段抬高提示左回旋支閉塞。oI導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或抬高。段在等電位線或抬高。oV4R導(dǎo)聯(lián)在等電位線或壓低，導(dǎo)聯(lián)在等電位線或壓低，T波倒置波倒置。V3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低段壓低/導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高o（1）比值）比值0.5右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈近段近段o（2）比值）比值0.51.2右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段遠(yuǎn)段o（3）比值）比值1.2左回旋支左回旋支最高最高心電圖診斷心肌梗死的誤區(qū)o1.V1導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈QS型是

13、正常的。型是正常的。o2.額面電軸介于額面電軸介于0-30度，度，III導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)Q波波0.04s且且1/4R波幅度屬于正常。波幅度屬于正常。o3.心臟橫位可導(dǎo)致心臟橫位可導(dǎo)致導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)出現(xiàn)Q波，波，但但導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)通常正常。通常正常。o4.額面電軸介于額面電軸介于60-90度，度，aVL導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)在正常情況下可出現(xiàn)在正常情況下可出現(xiàn)Q波。波。o5.I、aVL、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)的非病導(dǎo)聯(lián)的非病理性室間隔理性室間隔Q波波0.04s且且100bpm），下壁伴右室梗死），下壁伴右室梗死時(shí)即使無低血壓也應(yīng)慎用。時(shí)即使無低血壓也應(yīng)慎用。藥物治療：藥物治療：o（2）抗血小板治療：）抗血小板治療：阿司匹林：

14、抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使阿司匹林：抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使TXA2合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。AMI急性期急性期150-300mg/d之間，之間，3天后小劑量天后小劑量50-150mg/d維持。維持。噻氯匹定和氯吡格雷噻氯匹定和氯吡格雷：抑制：抑制ADP誘導(dǎo)的誘導(dǎo)的血小板聚集血小板聚集。初始劑量。初始劑量300mg，以后劑量，以后劑量75mg/d維持維持。藥物治療：藥物治療：o（3）抗凝治療：通過抑制凝血酶，抑制血栓形）抗凝治療：通過抑制凝血酶，抑制血栓形成。成。普通肝素：先靜脈推注普通肝素：先靜脈推注5000u5000u沖擊量，沖擊量，繼之以繼之以

15、1000u/h1000u/h維持靜脈滴注，每維持靜脈滴注，每4-64-6小時(shí)測(cè)定小時(shí)測(cè)定一次一次APTTAPTT或或ACTACT，調(diào)整肝素劑量，保持其凝血，調(diào)整肝素劑量，保持其凝血時(shí)間延長(zhǎng)至對(duì)照的時(shí)間延長(zhǎng)至對(duì)照的1.5-2.01.5-2.0倍。靜脈肝素一般倍。靜脈肝素一般使用時(shí)間為使用時(shí)間為24-7224-72小時(shí)，以后可改用皮下注射小時(shí)，以后可改用皮下注射7500u7500u每每1212小時(shí)小時(shí)1 1次次,注射注射2-32-3天天 。低分子肝素：應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血低分子肝素：應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。時(shí)間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。藥物治療藥物治療：o（4）受體阻滯劑：受

16、體阻滯劑：減慢心率，降低血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗減慢心率，降低血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率。無禁氧量，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率。無禁忌癥應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。美托洛爾，常用的劑量為忌癥應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。美托洛爾，常用的劑量為25-50mg，每日，每日2或或3次；次；o禁忌癥為：心率禁忌癥為：心率60bpm；收縮壓；收縮壓0.24秒；嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病秒；嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良；哮喘病史；周圍血管疾或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良；哮喘病史；周圍血管疾?。徊?；1型糖尿病。型糖尿病。藥物治療：藥物治療：o（5）血管緊張素轉(zhuǎn)換

17、酶抑制劑（）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：）：通過影響心肌重塑、減輕心肌過度擴(kuò)張而減少充通過影響心肌重塑、減輕心肌過度擴(kuò)張而減少充盈性心力衰竭的發(fā)生率和病死率。小劑量開始逐盈性心力衰竭的發(fā)生率和病死率。小劑量開始逐漸加量。漸加量。o禁忌證：禁忌證：AMI急性起收縮壓急性起收縮壓265umol/L）；雙側(cè)腎動(dòng)脈）；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；對(duì)狹窄；對(duì)ACEI類藥物過敏；妊娠、哺乳期婦女。類藥物過敏；妊娠、哺乳期婦女。藥物治療：藥物治療：o（6）鈣拮抗劑：）鈣拮抗劑：在在AMI治療中不做為一線用藥。治療中不做為一線用藥。o地爾硫卓：對(duì)于無左心衰的非地爾硫卓：對(duì)于無左心衰的非Q波波AMI患者，患者，可以

18、降低再梗死率?？梢越档驮俟Ｋ缆?。AMI并發(fā)心房顫動(dòng)伴快速并發(fā)心房顫動(dòng)伴快速心室率，且無嚴(yán)重左心功能不全的患者，可使心室率，且無嚴(yán)重左心功能不全的患者，可使用靜脈地爾硫卓，如心率低于用靜脈地爾硫卓，如心率低于55次次/分，應(yīng)減分，應(yīng)減量或停用。靜脈滴注時(shí)間不應(yīng)超過量或停用。靜脈滴注時(shí)間不應(yīng)超過48小時(shí)。小時(shí)。AMI后頻發(fā)梗死后心絞痛以及對(duì)后頻發(fā)梗死后心絞痛以及對(duì)受體阻滯劑受體阻滯劑禁忌的患者使用此藥也可獲益。禁忌的患者使用此藥也可獲益。o禁忌：對(duì)于禁忌：對(duì)于AMI合并左心功能不全、房室傳導(dǎo)合并左心功能不全、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、收縮壓阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、收縮壓90mmHg者。者。藥

19、物治療：藥物治療：o（7）洋地黃制劑：）洋地黃制劑：AMI能使用洋地黃制劑？能使用洋地黃制劑？AMI可應(yīng)用洋地黃的情況：可應(yīng)用洋地黃的情況：o1.AMI伴有肺水腫者。伴有肺水腫者。o2.AMI伴有房顫心率快者。伴有房顫心率快者。o3.原有心功能不全一直使用洋地黃治療者。原有心功能不全一直使用洋地黃治療者。o4.有明顯的心功能不全，室性心律失常，其他藥物治療效有明顯的心功能不全，室性心律失常，其他藥物治療效果差并使心功能不全加重者。果差并使心功能不全加重者。o5.原有心臟明顯擴(kuò)大及肥厚者，心梗后有心功能不全。原有心臟明顯擴(kuò)大及肥厚者，心梗后有心功能不全。o6.AMI并有室上性快速性心律失常而且有肺充血者。并有室上性快速性心律失常而且有肺充血者。當(dāng)用則用，須慎用！當(dāng)用則用，須慎用！非非ST段抬高型段抬高型AMI治療：治療：o注意：不宜溶栓。注意：不宜溶栓。o其余治療基本同其余治療基本同ST段抬高型段抬高型AMI。謝謝！