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1、糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山市博愛醫(yī)院 劉玉玲劉玉玲2023/1/231腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)分泌的所有激素總稱腎上腺皮質(zhì)分泌的所有激素總稱按其生理活性分為：按其生理活性分為：鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素 潴鈉排鉀潴鈉排鉀 醋酸去氧皮質(zhì)酮醋酸去氧皮質(zhì)酮 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 糖代謝糖代謝 皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇 氮皮質(zhì)激素氮皮質(zhì)激素 雄激素雄激素 2023/1/232糖皮質(zhì)激素的定義糖皮質(zhì)激素的定義49年發(fā)現(xiàn)，年發(fā)現(xiàn)，50年應(yīng)用于臨床；最早用于治療類風(fēng)年應(yīng)用于臨床；最早用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（里程碑）濕關(guān)節(jié)炎（里程碑）糖皮質(zhì)激素是由腎上

2、腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的糖皮質(zhì)激素是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的一類激素的總稱，其特征是具有一類激素的總稱，其特征是具有21個碳原子的典個碳原子的典型的固醇結(jié)構(gòu)，其代表是皮質(zhì)醇。型的固醇結(jié)構(gòu)，其代表是皮質(zhì)醇。正常人體每天皮質(zhì)醇的分泌量約正常人體每天皮質(zhì)醇的分泌量約20mg，由下丘腦，由下丘腦-垂體軸（垂體軸（HPA）通過促腎上腺皮質(zhì)激素）通過促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）控制，具有生物）控制，具有生物24小時節(jié)律，凌晨血小時節(jié)律，凌晨血漿內(nèi)濃度最低，隨后血濃度升高，上午漿內(nèi)濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點(diǎn)左右達(dá)點(diǎn)左右達(dá)高峰高峰2023/1/233糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用 總論

3、總論u糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的種類及臨床選擇糖皮質(zhì)激素的種類及臨床選擇糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項(xiàng)小結(jié)小結(jié)2023/1/234糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制四個方面，不同劑量和用法時，作用機(jī)制四個方面，不同劑量和用法時，作用機(jī)制和途徑不完全相同。和途徑不完全相同。小劑量時，通過與其受體結(jié)合而調(diào)節(jié)相關(guān)小劑量時，通過與其受體結(jié)合而調(diào)節(jié)相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白表達(dá)，起效慢；基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白表達(dá)，起效慢；大劑量時，通過與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合后大劑量時，通過與糖皮質(zhì)激素受體

4、結(jié)合后的非基因效應(yīng)、與膜受體結(jié)合后的生化效的非基因效應(yīng)、與膜受體結(jié)合后的生化效應(yīng)和低親和力受體結(jié)合而發(fā)揮作用，起效應(yīng)和低親和力受體結(jié)合而發(fā)揮作用，起效快?？?。2023/1/235糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制1、經(jīng)典途徑（基因調(diào)控途徑）直接途徑：直接途徑：GC-cGR復(fù)合物可直接調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄。該過程是高動力的，起效慢，需6-12小時間接途徑：間接途徑：通過其他核轉(zhuǎn)錄因子等相互作用而發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用。低劑量不能激活此途徑2023/1/236糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制2、GC-GR復(fù)合物介導(dǎo)的非基因作用復(fù)合物介導(dǎo)的非基因作用，大劑量時發(fā)揮作用，起效快，數(shù)秒致數(shù)分，是糖

5、皮質(zhì)激素沖擊治療的可能機(jī)制3、細(xì)胞膜受體介導(dǎo)的生化效應(yīng)、細(xì)胞膜受體介導(dǎo)的生化效應(yīng)，大劑量激素沖擊的部分機(jī)制4、大劑量與低親和力受體結(jié)合、大劑量與低親和力受體結(jié)合，病理情況下發(fā)揮作用2023/1/237糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用 總論總論u糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的種類及臨床選擇糖皮質(zhì)激素的種類及臨床選擇糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項(xiàng)小結(jié)小結(jié)2023/1/238糖皮質(zhì)激素的作用糖皮質(zhì)激素的作用廣泛、復(fù)雜，隨劑量不同而異廣泛、復(fù)雜，隨劑量不同而異生理情況下，主要

6、影響物質(zhì)代謝過程生理情況下，主要影響物質(zhì)代謝過程超生理劑量，尚有抗炎、免疫抑制等藥理超生理劑量，尚有抗炎、免疫抑制等藥理機(jī)制機(jī)制糖皮質(zhì)激素的功能是利用合成和分解代謝糖皮質(zhì)激素的功能是利用合成和分解代謝的作用始終保持有足夠的葡萄糖維持腦的的作用始終保持有足夠的葡萄糖維持腦的生理活動生理活動2023/1/239糖皮質(zhì)激素的作用糖皮質(zhì)激素的作用對糖代謝的影響：對糖代謝的影響：抑制組織對葡萄糖的攝取和利抑制組織對葡萄糖的攝取和利用、促進(jìn)糖原異生。用、促進(jìn)糖原異生。使血糖升高、糖耐量下降。使血糖升高、糖耐量下降。蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)代謝：使組織蛋白分解增加，抑制蛋白合使組織蛋白分解增加，抑制蛋白合成，導(dǎo)致

7、負(fù)氮平衡。皮膚變薄、傷口不易愈合、成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。皮膚變薄、傷口不易愈合、肌萎縮、骨質(zhì)疏松骨骼發(fā)育停滯。肌萎縮、骨質(zhì)疏松骨骼發(fā)育停滯。脂肪代謝：脂肪代謝：促分解，使游離脂肪酸升高，有直接促分解，使游離脂肪酸升高，有直接作用和作用和“允許作用允許作用”，大劑量抑制合成。脂肪再，大劑量抑制合成。脂肪再分布而導(dǎo)致分布而導(dǎo)致“滿月臉、向心性肥胖滿月臉、向心性肥胖”水和電解質(zhì)代謝：水和電解質(zhì)代謝：生理濃度促進(jìn)鈉再吸收和鉀、生理濃度促進(jìn)鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用排鉀作用2023/1/2310糖皮質(zhì)激素的作用糖皮質(zhì)激素的作用糖

8、皮質(zhì)激素分解代謝的一系列典型效應(yīng)糖皮質(zhì)激素分解代謝的一系列典型效應(yīng)鈣和氮負(fù)平衡以及腸中鈣吸收減少；鈣和氮負(fù)平衡以及腸中鈣吸收減少；尿鈣丟失增加；尿鈣丟失增加；繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)；繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)；各種基質(zhì)破壞；各種基質(zhì)破壞；抑制成骨細(xì)胞活性致骨生成減少；抑制成骨細(xì)胞活性致骨生成減少；生長激素產(chǎn)生減少。生長激素產(chǎn)生減少。2023/1/2311糖皮質(zhì)激素的作用糖皮質(zhì)激素的作用抗炎和免疫機(jī)制作用：抗炎和免疫機(jī)制作用：對炎癥各階段幾乎均有作對炎癥各階段幾乎均有作用用包括：包括：抑制抑制IL-2合成，阻斷合成，阻斷T細(xì)胞活化；細(xì)胞活化；阻止毛細(xì)血管通透性而阻斷炎癥反應(yīng)、促進(jìn)水腫阻止毛細(xì)血管通透

9、性而阻斷炎癥反應(yīng)、促進(jìn)水腫消退及減輕活性物質(zhì)釋放；消退及減輕活性物質(zhì)釋放；減少巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞與受損毛細(xì)血管內(nèi)皮的粘減少巨噬細(xì)胞和粒細(xì)胞與受損毛細(xì)血管內(nèi)皮的粘附附干擾巨噬細(xì)胞吞噬抗原及其在細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)化干擾巨噬細(xì)胞吞噬抗原及其在細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)化阻斷受傷和炎癥組織所釋放的緩激肽的活化阻斷受傷和炎癥組織所釋放的緩激肽的活化2023/1/2312對一些器官組織的作用對一些器官組織的作用淋巴組織及血細(xì)胞：使血細(xì)胞、血紅蛋白淋巴組織及血細(xì)胞：使血細(xì)胞、血紅蛋白及血小板上升，提高纖維蛋白原，降低嗜及血小板上升，提高纖維蛋白原，降低嗜酸細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、減輕病理性纖維組織酸細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、減輕病理性纖維組織增生增生

10、中樞：減少腦中中樞：減少腦中r-r-氨基丁酸，提高中樞興氨基丁酸，提高中樞興奮性奮性迅速退熱作用，增強(qiáng)應(yīng)急功能作用，增加迅速退熱作用，增強(qiáng)應(yīng)急功能作用，增加胃酸及胃蛋白酶的分泌胃酸及胃蛋白酶的分泌2023/1/2313糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用 總論總論u糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的種類及臨床選擇糖皮質(zhì)激素的種類及臨床選擇糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項(xiàng)小結(jié)小結(jié)2023/1/2314激素的藥理作用激素的藥理作用1.抗炎抗炎2.免疫抑制免疫抑制3.影響代謝影響代謝

11、4.抗休克抗休克5.其它：促進(jìn)胃酸及蛋白酶分泌其它：促進(jìn)胃酸及蛋白酶分泌 提高中樞興奮性提高中樞興奮性 增加血細(xì)胞濃度，縮短凝血時間增加血細(xì)胞濃度，縮短凝血時間廣泛應(yīng)用于各種嚴(yán)重休克，特別是感染性休克的治療2023/1/2315糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用 總論總論糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的生理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的藥理作用糖皮質(zhì)激素的種類及臨床選擇糖皮質(zhì)激素的種類及臨床選擇糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項(xiàng)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用注意事項(xiàng)小結(jié)小結(jié)2023/1/2316糖皮質(zhì)激素種類及臨床選擇糖皮質(zhì)激素種類及臨床選擇根據(jù)半衰期分成短效、中效

12、和長效三種根據(jù)半衰期分成短效、中效和長效三種短效：短效：生物半衰期生物半衰期6-12h，如可的松、氫化，如可的松、氫化可的松可的松中效：中效：生物半衰期生物半衰期12-36h，如潑尼松、甲，如潑尼松、甲潑尼松潑尼松長效：長效：生物半衰期生物半衰期48-72h，如地塞米松、，如地塞米松、倍他米松倍他米松2023/1/2317糖皮質(zhì)激素種類及臨床選擇糖皮質(zhì)激素種類及臨床選擇分子結(jié)構(gòu)微小改變會對其產(chǎn)生很大分子結(jié)構(gòu)微小改變會對其產(chǎn)生很大C1=C2雙鍵結(jié)構(gòu)，糖皮質(zhì)激素作用強(qiáng)，鹽皮質(zhì)作雙鍵結(jié)構(gòu)，糖皮質(zhì)激素作用強(qiáng)，鹽皮質(zhì)作用下降，氫化可的松無此作用用下降，氫化可的松無此作用C6甲基化（如甲潑尼龍），使親脂性

13、增加，組織甲基化（如甲潑尼龍），使親脂性增加，組織滲透性提高，起效迅速，抗炎活性增加滲透性提高，起效迅速，抗炎活性增加C9位氟化（地塞米松），抗炎活性強(qiáng)，但對位氟化（地塞米松），抗炎活性強(qiáng)，但對HPA抑制增加抑制增加C11位羥基化（潑尼松龍、甲潑尼松龍、氫化可位羥基化（潑尼松龍、甲潑尼松龍、氫化可的松）則為活性形式，無需肝臟轉(zhuǎn)化；潑尼松的松）則為活性形式，無需肝臟轉(zhuǎn)化；潑尼松C11位尚未羥基化位尚未羥基化2023/1/2318甲強(qiáng)龍的分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及優(yōu)勢甲強(qiáng)龍的分子結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及優(yōu)勢C1=C2雙鍵增加抗炎活性 鹽皮質(zhì)激素活性減弱C6甲基化 迅速起效，糖皮質(zhì)激素活性增加C9未氟化 HPA軸抑制弱 肌肉

14、毒性少C11羥基化 使其無需肝臟 轉(zhuǎn)化，減輕肝臟負(fù)擔(dān) HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F2023/1/2319糖皮質(zhì)激素種類及臨床選擇糖皮質(zhì)激素種類及臨床選擇甲潑尼松藥理學(xué)特點(diǎn)甲潑尼松藥理學(xué)特點(diǎn)C6位甲基化使其親脂性增強(qiáng)，能快速到達(dá)作用部位甲基化使其親脂性增強(qiáng)，能快速到達(dá)作用部位位為一種活性藥物，不需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化為一種活性藥物，不需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化與血漿蛋白結(jié)合較少，血漿游離成分較多，后者與血漿蛋白結(jié)合較少，血漿游離成分較多，后者才有藥理活性才有藥理活性與受體的親和力最高，而通常情況下糖皮質(zhì)激素與受體的親和力最高，而通常情況下糖皮質(zhì)激素的抗炎和免疫調(diào)節(jié)等作用主

15、要通過受體介導(dǎo)的的抗炎和免疫調(diào)節(jié)等作用主要通過受體介導(dǎo)的2023/1/2320糖皮質(zhì)激素種類及臨床選擇糖皮質(zhì)激素種類及臨床選擇甲潑尼松藥理學(xué)特點(diǎn)甲潑尼松藥理學(xué)特點(diǎn)血漿蛋白結(jié)合率為一種恒定的線性關(guān)系，其游離血漿蛋白結(jié)合率為一種恒定的線性關(guān)系，其游離部分始終與劑量成正比，而潑尼松龍與蛋白的結(jié)部分始終與劑量成正比，而潑尼松龍與蛋白的結(jié)合為非線性關(guān)系，隨藥物劑量降低與蛋白結(jié)合逐合為非線性關(guān)系，隨藥物劑量降低與蛋白結(jié)合逐漸增多，游離活性藥物將少漸增多，游離活性藥物將少甲潑尼松的血漿清除率穩(wěn)定，不會隨時間延長而甲潑尼松的血漿清除率穩(wěn)定，不會隨時間延長而增加，而潑尼松龍的血漿清除率隨用藥的時間延增加，而潑尼

16、松龍的血漿清除率隨用藥的時間延長而明顯增加，因此，長用潑尼松有效血濃度下長而明顯增加，因此，長用潑尼松有效血濃度下降降鹽皮質(zhì)激素樣作用弱，水鈉潴留副作用小鹽皮質(zhì)激素樣作用弱，水鈉潴留副作用小2023/1/2321蛋白結(jié)合蛋白結(jié)合鹽皮質(zhì)激素性質(zhì)鹽皮質(zhì)激素性質(zhì)代謝轉(zhuǎn)化速度代謝轉(zhuǎn)化速度糖皮質(zhì)激素性質(zhì)糖皮質(zhì)激素性質(zhì)致致糖尿病效應(yīng)糖尿病效應(yīng)需肝臟轉(zhuǎn)化需肝臟轉(zhuǎn)化作用部位效應(yīng)作用部位效應(yīng)生物學(xué)強(qiáng)度生物學(xué)強(qiáng)度排泄速度排泄速度跨膜能力跨膜能力 糖皮質(zhì)激素都一樣嗎？糖皮質(zhì)激素都一樣嗎？HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH32023/1/2322甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍甲強(qiáng)龍與氫化可的松甲強(qiáng)龍與氫化可的松CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氫化可的松氫化可的松提高抗炎活性提高抗炎活性減弱水鈉潴留減弱水鈉潴留2023/1/2323甲強(qiáng)龍與氫化可的松甲強(qiáng)龍與氫化可的松甲強(qiáng)龍的抗炎活性是氫化可的松的甲強(qiáng)龍的抗炎活性是氫化可的松的5倍倍甲強(qiáng)龍無需肝臟轉(zhuǎn)化直接起效甲強(qiáng)龍無需肝臟轉(zhuǎn)化直