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1、糖尿病足的診治指南解讀糖尿病足的診治指南解讀谷涌銓，張建，汪忠鎬首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科第一部分，糖尿病足的概念一、幾個(gè)重要概念（1）1、糖尿病下肢缺血與下肢動(dòng)脈硬化合并糖尿病的區(qū)別：二者并沒有本質(zhì)區(qū)別。即兩者都存在兩個(gè)現(xiàn)象，一是有糖尿病，其二是動(dòng)脈硬化。只不過哪個(gè)病變?cè)谙?，哪個(gè)病變?cè)诤蠖悺?dòng)脈硬化是脂代謝紊亂的結(jié)果之一，如果合并糖尿病糖代謝紊亂，自然會(huì)加重動(dòng)脈硬化的病變。幾個(gè)重要概念（2）“糖尿病下肢缺血”是由于糖尿病患者同時(shí)出現(xiàn)了下肢動(dòng)脈硬化閉塞，無論二者發(fā)生的前后，只要具備這二個(gè)因素就稱為糖尿病下肢缺血。糖尿病下肢缺血具有的臨床表現(xiàn)基本與單純動(dòng)脈硬化造成下

2、肢缺血相似，不過前者癥狀與體征更嚴(yán)重。主要表現(xiàn)：早期缺血癥狀：足部麻木，皮膚發(fā)涼，僅在活動(dòng)后有疼痛感，即為間歇性跛行；中期的代償期，即足部靜息痛；晚期的組織缺損：主要包括足部潰瘍者（甚至潰瘍伴感染），足部部分組織壞疽者（壞死且伴有感染）。從這里我們比較清楚地認(rèn)識(shí)到，二者之間的區(qū)別和聯(lián)系。幾個(gè)重要概念（1）2、糖尿病下肢缺血與單純下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的區(qū)別?(1)二者均是以動(dòng)脈粥樣硬化作為病理基礎(chǔ)；（2）糖尿病下肢缺血包括動(dòng)脈粥樣硬化和中層硬化；（3）嚴(yán)重程度不同；（4）處理困難程度不同；（5）預(yù)后不同。幾個(gè)重要概念（3）3、“糖尿病足”的概念是由Oakley于1956年首先提出，1972年Cat

3、terall將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力，合并感染的足。糖尿病足是一組足部病變的綜合征，不是單一癥狀。它應(yīng)當(dāng)具備幾個(gè)要素：第一是糖尿病患者，第二是應(yīng)當(dāng)有足部組織營養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽），第三是伴有一定下肢神經(jīng)或/和血管病變；三者缺一不可，否者就不能稱其為糖尿病足。沒有組織缺損的足可以是“高危足”。感染不是必須的，但是大多數(shù)都會(huì)有感染，尤其是缺血情況下極易感染。糖尿病糖尿病足足的概念的概念糖尿病足的概念是由糖尿病足的概念是由Oakley于于1956年首先提年首先提出。出。1972年年Catterall將其定義為因神經(jīng)病變而失去將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力，合

4、并感染的足。感覺和因缺血而失去活力，合并感染的足。糖尿病足作為糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有糖尿病足作為糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有很強(qiáng)的致殘性和致死性。很強(qiáng)的致殘性和致死性。糖尿病性動(dòng)脈硬化的嚴(yán)重性1、糖尿病的嚴(yán)重性不在糖尿病本身，而在其并發(fā)癥。糖尿病所致的血管病變是形成并發(fā)癥的基礎(chǔ)。2、有研究表明：糖尿病病人發(fā)生動(dòng)脈硬化的機(jī)率較非糖尿病病人增高19倍，在50歲以上的糖尿病人可高達(dá)40倍。3、糖尿病動(dòng)脈硬化患者形成肢體缺血的發(fā)病率進(jìn)而更為增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病肢端壞疽的發(fā)生率，在男性糖尿病病人中比非糖尿病人高53倍，在女性高71倍。美國每年因糖尿病壞疽而截肢者超過4萬人。極重度缺血極重度缺血極重

5、度缺血截肢的概念根據(jù)糖尿病足國際臨床指南的截肢定義為：1、截肢：一個(gè)肢體的遠(yuǎn)端被切除。2、重復(fù)截肢：先前截肢未治愈而再次從遠(yuǎn)端開 始截肢。3、新的截肢：先前截肢的患處治愈后又從遠(yuǎn)端 開始截肢。4、小截肢：在踝關(guān)節(jié)及其以下水平關(guān)節(jié)離斷。5、大截肢：踝關(guān)節(jié)水平以上的截肢：主要指膝下 和膝上截肢。第二部分，糖尿病足的流行病學(xué)，糖尿病與血管病變及其特點(diǎn)一、國外的流行病學(xué)資料1、在所有的非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者占 40-60%。2、在糖尿病相關(guān)的低位遠(yuǎn)端截肢中，有85%是發(fā)生在 足部潰瘍后。3、在糖尿病患者中，5個(gè)潰瘍中有4個(gè)是因?yàn)橥鈧T 發(fā)或惡化。4、糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%-1

6、0%。二、國內(nèi)的流行病學(xué)資料1、我國多中心資料為50歲以上糖尿病人群下 肢動(dòng)脈病變的比例為19.47%。2、單中心研究60歲以上糖尿病人群下肢動(dòng)脈 病變的比例為35.36%。3、北京地區(qū)多中心研究的2型糖尿病下肢血管 病變發(fā)生率高達(dá)90.8%，其中重度以上者 占43.3%。4、糖尿病患者的雙下肢病變是呈對(duì)稱發(fā)展。流行病學(xué)資料（1）50歲以上糖尿病人群周圍動(dòng)脈閉塞性疾病相關(guān)因素分析歲以上糖尿病人群周圍動(dòng)脈閉塞性疾病相關(guān)因素分析-管珩，劉志民，李光偉等，中華醫(yī)學(xué)雜志，管珩，劉志民，李光偉等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2007；87（1）：）：23-27。1、15家醫(yī)院參與，總計(jì)1397例；2、入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡在

7、50歲及其以上的2型糖尿病患者，有一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素，如吸煙、高血壓或血脂異常。3、排除標(biāo)準(zhǔn)：A、截肢者；B、一月內(nèi)腦血管或心肌梗死發(fā)作者；C、血液透析或腎移植者。4、診斷 （1）PAD的診斷：ABI1400cm/s為異常，提示動(dòng)脈硬化。結(jié)果1、1397人中PAD患病率為患病率為19.47%，其中男性占18.3%（122/664），女性占20.45%（150/733）。2、糖尿病患者，50歲年齡組患病率為歲年齡組患病率為11.9%，而，而70歲以上歲以上PAD患病率上升到患病率上升到31.9%，80歲以上人群中比歲以上人群中比70歲歲PAD患病率高患病率高3倍多，倍多，比比60歲高歲高7倍多。

8、倍多。流行病學(xué)資料（2）1、有心血管危險(xiǎn)因素的老年糖尿病患者有更高的下肢動(dòng)脈有心血管危險(xiǎn)因素的老年糖尿病患者有更高的下肢動(dòng)脈病變患病率病變患病率-王愛紅，許樟榮，王玉珍等，老年醫(yī)學(xué)王愛紅，許樟榮，王玉珍等，老年醫(yī)學(xué)與保健，與保健，2005；11（3）：）：147-149。2、505例糖尿病患者，以ABI作為參考診斷標(biāo)準(zhǔn)；3、結(jié)果：總的總的PAD患病率為：患病率為：19.41%；其中=60歲占33.33%，40歲，病程5年的2型糖尿病患者393例，進(jìn)行病史回顧調(diào)查，體格檢查，生化檢查和下肢血管多普勒超聲檢查統(tǒng)一的觀察表，統(tǒng)一的研究方法將下肢血管病變性質(zhì)分為4種，根據(jù)嚴(yán)重情況進(jìn)行評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)如下：動(dòng)

9、脈內(nèi)膜厚度不厚（1.2mm），計(jì)2分硬化程度正常，計(jì)0分輕度硬化（內(nèi)膜不厚但回聲強(qiáng)，無斑塊），1分中重度硬化（輕度伴有斑塊或狹窄），2分斑塊正常（未發(fā)現(xiàn)）計(jì)0分單發(fā)為1分多發(fā)為2分彌漫為3分狹窄正常計(jì)0分輕度狹窄（狹窄30%50%）計(jì)1分中重度狹窄（狹窄50%75%）計(jì)2分閉塞（無血流），計(jì)3分按病變性質(zhì)正常只有一種性質(zhì)病變?yōu)檩p度2種為中度3種為重度4種均有為極重度下肢血管病變發(fā)生率及嚴(yán)重程度下肢血管病變發(fā)生率及嚴(yán)重程度下肢壞疽 8例（2.0%）間歇性跛行 28例（7.1%）雙側(cè)均有股動(dòng)脈雜音 27例（6.87%）僅左側(cè)雜音5例僅右側(cè)雜音2例足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失雙側(cè)消失13例（3.31%）僅左側(cè)消

10、失8例僅右側(cè)消失6例脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失雙側(cè)消失25例（6.36%）左側(cè)消失1例，右側(cè)消失1例超聲檢查：未檢出下肢血管病者36例（9.2%）輕度病變（1種病變）42例（10.7%）中度（2種病變）145例（36.9%）重度（3種病變）122例（31.0%）極重度（4種病變）48例（12.2%）總計(jì)有病變者占有病變者占90.8%90.8%，其中重度以上者占重度以上者占43 43.3%糖尿病動(dòng)脈硬化特點(diǎn)及其相關(guān)因素的研究糖尿病動(dòng)脈硬化特點(diǎn)及其相關(guān)因素的研究1、回顧性研究2001年12月-2005年12月我院同期治 療的動(dòng)脈硬化導(dǎo)致下肢缺血患者的資料。2、對(duì)比性分析：糖尿病組203例 非糖尿病組120例

11、-谷涌泉，張建等谷涌泉，張建等.老年人糖尿病下肢動(dòng)脈硬化臨床特點(diǎn)及老年人糖尿病下肢動(dòng)脈硬化臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素研究，中華老年多器官疾病雜志，相關(guān)因素研究，中華老年多器官疾病雜志，2007；6（5）：）：325-328 結(jié)果（1）1、糖尿病組發(fā)病年齡平均為67.9歲，非糖尿病組平均為75.7歲，發(fā)病年齡提前7.8年；2、糖尿病組男女之比為2.2:1，非糖尿病組男女之比為4:1；3、雙下肢病變-血管造影顯示 糖尿病組：80.6%非糖尿病組：73.1%P0.05 結(jié)果（2）1、病變累及位置：糖尿病組：多累及股淺動(dòng)脈及其以遠(yuǎn)的動(dòng)脈；非糖尿病組：多累及股淺動(dòng)脈及其以近的動(dòng)脈2、多個(gè)平面病變：糖尿病組：多累

12、及多個(gè)平面。I型-股淺動(dòng)脈及其近段病變以非糖尿病者多發(fā)生（P0.01）；II型-單純累及股淺動(dòng)脈病變，以非糖尿病者多發(fā)生（P0.01）；III型-股淺動(dòng)脈及其遠(yuǎn)段病變，以糖尿病性者多發(fā)生（P0.01）；IV型型-全程多節(jié)段病變，以糖尿病組者多發(fā)生（全程多節(jié)段病變，以糖尿病組者多發(fā)生（P0.05）。）。糖尿病下肢缺血影像學(xué)的特點(diǎn) 脛前動(dòng)脈病變率：64.5%脛后動(dòng)脈病變率：59.9%腓動(dòng)脈病變率：31.6%動(dòng)脈中膜鈣化突出，以踝部動(dòng)脈為多發(fā)。-齊立行，谷涌泉，張建，等齊立行，谷涌泉，張建，等.中華糖尿病雜志，中華糖尿病雜志，13（6）：）：412糖尿病患者的動(dòng)脈硬化的特點(diǎn)與非糖尿病患者的血管硬化相

13、比：1、更為常見2、發(fā)病年齡更小3、沒有性別的差異4、多個(gè)節(jié)段發(fā)生病變5、病變發(fā)生在更遠(yuǎn)端（主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈幾乎不累及？）-摘自糖尿病足國際臨床指南摘自糖尿病足國際臨床指南三、糖尿病與血管病變小結(jié)（一）血管因素與糖尿病的關(guān)系（1）1、周圍血管病變是影響糖尿病足潰瘍預(yù)后的最重要 因素。2、周圍血管病變通常可以用簡單的臨床檢查來發(fā)現(xiàn)：皮膚顏色及溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、踝部血壓測定。3、采用非侵入性血管檢查可以評(píng)估糖尿病足潰瘍治愈 的概率。踝部和偶爾的趾部血壓測定可能會(huì)因?yàn)閯?dòng) 脈中層鈣化而出現(xiàn)不準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)果。4、由于缺血引起的靜止性疼痛在糖尿病患者中可能會(huì) 因?yàn)楹喜⒅車窠?jīng)病變而消失。（一）血管因素與糖

14、尿病的關(guān)系（2）5、微血管病變不是足潰瘍的主要原因。6、保守性治療措施包括步行計(jì)劃（如果不存在 足潰瘍或壞疽的話）、恰當(dāng)?shù)男m、戒煙以 及積極治療高血壓和高脂血癥。7、血管重建之后，血管再通率和肢體獲救率在 糖尿病患者與非糖尿病患者之間無差別。因 此，糖尿病不能作為拒絕血管重建的理由。糖尿病患者的動(dòng)脈硬化主要包括動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈中層硬化。前者所引起的缺血是由于動(dòng)脈狹窄和阻塞引起；后者是動(dòng)脈中層鈣化使血管形成堅(jiān)硬的管道。因此，動(dòng)脈中層硬化不會(huì)引起缺血，但硬化的動(dòng)脈嚴(yán)重干擾動(dòng)脈血壓的間接測量。微血管病變不是皮膚損傷的主要原因。第三部分，糖尿病足的預(yù)后預(yù)預(yù) 后后意大利一個(gè)科研小組對(duì)意大利一個(gè)科研小

15、組對(duì)1107例糖尿病性下肢例糖尿病性下肢缺血患者進(jìn)行為期缺血患者進(jìn)行為期8年的前瞻性研究（多中年的前瞻性研究（多中心）表明：最終的結(jié)局是：心）表明：最終的結(jié)局是：潰瘍潰瘍、截肢和死亡、截肢和死亡第四部分，糖尿病足的治療糖尿病足的類型 一般分為三種類型，即神經(jīng)型、缺血和神經(jīng)缺血型（也叫混合型）。然而國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病足是以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見。對(duì)于神經(jīng)病變目前尚缺乏有效的治療手段，而對(duì)于缺血型病變則可以通過重建下肢血流，大多數(shù)患者可以達(dá)到一定療效；即使混合型病變，如果血流重建成功，其神經(jīng)病變也可得到部分緩解。醫(yī)生的對(duì)策醫(yī)生的對(duì)策-綜合治療綜合治療1、改善循環(huán)、控制血糖

16、、抗感染、局部清創(chuàng)換、改善循環(huán)、控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)換藥、營養(yǎng)神經(jīng)、支持治療藥、營養(yǎng)神經(jīng)、支持治療-六環(huán)六環(huán)2、我們提出：在六環(huán)基礎(chǔ)上加上（、我們提出：在六環(huán)基礎(chǔ)上加上（1）控制病因：）控制病因：如降壓、降脂和戒煙；（如降壓、降脂和戒煙；（2）截肢（截趾）截肢（截趾）下肢血供的重建下肢血供的重建目的是避免截肢或降低截肢的平面一、下肢血供的重建方法一、下肢血供的重建方法1、下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療：包括股淺動(dòng)脈以上病變的介入和膝下小動(dòng)脈的介入，以及其他措施：如血管內(nèi)超聲消融術(shù)，血管內(nèi)斑塊旋切等。2、下肢動(dòng)脈旁路移植：包括常規(guī)的主-髂動(dòng)脈-股-腘動(dòng)脈旁路移植，下肢遠(yuǎn)端小動(dòng)脈旁路移植。3、下肢自體干細(xì)胞移植（骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細(xì)胞）4、其他措施：下肢靜脈動(dòng)脈化、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、動(dòng)脈內(nèi)膜下成形、大網(wǎng)膜下肢移植、近段的動(dòng)脈旁路移植+小腿大隱靜脈動(dòng)脈化等。二、下肢血供的重建的原則（二、下肢血供的重建的原則（1）大血管（大血管（腹主、髂動(dòng)脈腹主、髂動(dòng)脈）病變：）病變：1、介入或搭橋或二者同時(shí)應(yīng)用、介入或搭橋或二者同時(shí)應(yīng)用-雜雜 交手術(shù)。交手術(shù)。2、不適合做干細(xì)胞移植或其他措施、不適合做干細(xì)