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1、LOGO糖尿病足糖尿病足糖尿病足糖尿病足的診斷與治療的診斷與治療的診斷與治療的診斷與治療v是糖尿病的一種特殊的慢性并發(fā)癥，它是由于糖尿病所伴隨的血管病變和神經(jīng)病變所引起的足部缺血、潰瘍、感染壞疽，其發(fā)病率占糖尿病患者的15%糖尿病足定義糖尿病足流行病學(xué)糖尿病足流行病學(xué)q美國(guó)每年實(shí)施美國(guó)每年實(shí)施60000例非創(chuàng)傷性下肢手術(shù)中，例非創(chuàng)傷性下肢手術(shù)中，50%為糖尿病為糖尿病患者。患者。q15左右的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍，糖尿病左右的糖尿病患者會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍，糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍。倍。q在發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病足潰瘍初步治愈的耗費(fèi)估計(jì)在在發(fā)達(dá)

2、國(guó)家，糖尿病足潰瘍初步治愈的耗費(fèi)估計(jì)在.71.0萬(wàn)美元，其相關(guān)的截肢費(fèi)用達(dá)到萬(wàn)美元，其相關(guān)的截肢費(fèi)用達(dá)到2.54.3萬(wàn)美元。萬(wàn)美元。q我國(guó)初期治愈糖尿病足潰瘍的平均費(fèi)用我國(guó)初期治愈糖尿病足潰瘍的平均費(fèi)用1.53.0萬(wàn)元人民萬(wàn)元人民幣，截肢平均費(fèi)用幣，截肢平均費(fèi)用2.04.0萬(wàn)元人民幣。萬(wàn)元人民幣。神經(jīng)性潰瘍神經(jīng)性潰瘍感覺(jué)神經(jīng)病變感覺(jué)神經(jīng)病變v以下肢對(duì)稱性病變多見(jiàn)以下肢對(duì)稱性病變多見(jiàn)v感覺(jué)障礙：對(duì)稱性肢體麻木、疼感覺(jué)障礙：對(duì)稱性肢體麻木、疼痛、感覺(jué)異常、蟻?zhàn)吒?、灼熱感，痛、感覺(jué)異常、蟻?zhàn)吒?、灼熱感，感覺(jué)過(guò)敏，呈手套或襪套樣感覺(jué)，感覺(jué)過(guò)敏，呈手套或襪套樣感覺(jué)，后期可表現(xiàn)為感覺(jué)減退甚至消失后期可表現(xiàn)

3、為感覺(jué)減退甚至消失v少數(shù)病人的肢體疼痛劇烈難忍，少數(shù)病人的肢體疼痛劇烈難忍，嚴(yán)重影響工作和休息嚴(yán)重影響工作和休息運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變v四肢乏力，肌力下降，各四肢乏力，肌力下降，各肌群困脹感，可以出現(xiàn)肌肌群困脹感，可以出現(xiàn)肌萎縮，但很少發(fā)生局部癱萎縮，但很少發(fā)生局部癱瘓現(xiàn)象瘓現(xiàn)象v足部表現(xiàn)：足弓增高，跖足部表現(xiàn)：足弓增高，跖骨頭和前足底受壓點(diǎn)突出骨頭和前足底受壓點(diǎn)突出自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變v神經(jīng)性肢端營(yíng)養(yǎng)不良神經(jīng)性肢端營(yíng)養(yǎng)不良蒼白，皮溫降低，局蒼白，皮溫降低，局部多汗或皮膚干燥，指趾甲變脆等部多汗或皮膚干燥，指趾甲變脆等v繼發(fā)于動(dòng)靜脈短路的足背靜脈曲張繼發(fā)于動(dòng)靜脈短路的足背靜脈曲張神經(jīng)性潰

4、瘍好發(fā)部位神經(jīng)性潰瘍好發(fā)部位胼胼胝胝胼胝伴淺表感染胼胝伴淺表感染胼胝伴深部感染胼胝伴深部感染胼胝常發(fā)生于足底壓力增高區(qū)，往往足部血運(yùn)良好胼胝常發(fā)生于足底壓力增高區(qū)，往往足部血運(yùn)良好胼胝下常存在出血、感染、壞死、潰瘍，胼胝下感胼胝下常存在出血、感染、壞死、潰瘍，胼胝下感染不易被發(fā)現(xiàn)，常被患者及醫(yī)護(hù)人員低估染不易被發(fā)現(xiàn)，常被患者及醫(yī)護(hù)人員低估選擇適當(dāng)?shù)墓ぞ?，如手術(shù)刀、剪刀或?qū)Ｓ娩S刀定期選擇適當(dāng)?shù)墓ぞ?，如手術(shù)刀、剪刀或?qū)Ｓ娩S刀定期進(jìn)行清除進(jìn)行清除任何胼胝只要有出血征象、變色、水泡形成等表現(xiàn)任何胼胝只要有出血征象、變色、水泡形成等表現(xiàn)時(shí)，就應(yīng)該列為臨床急癥處理時(shí)，就應(yīng)該列為臨床急癥處理選擇適當(dāng)?shù)男m減

5、少該部位的摩擦及降低異常壓力選擇適當(dāng)?shù)男m減少該部位的摩擦及降低異常壓力 胼胝的處理胼胝的處理預(yù)防和治療性鞋的應(yīng)用預(yù)防和治療性鞋的應(yīng)用神經(jīng)缺血性潰瘍神經(jīng)缺血性潰瘍Fontaine分級(jí)分級(jí)v期期 無(wú)癥狀期（無(wú)癥狀期（ABI0.9）v期期間歇性跛行（間歇性跛行（ABI0.5-0.7）v期期靜息痛（靜息痛（ABI0.5）v期期靜息痛伴有潰瘍、壞疽靜息痛伴有潰瘍、壞疽下肢動(dòng)脈觸診下肢動(dòng)脈觸診股部，腘部，足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失足趾壞疽足趾壞疽CompanyLogo半足壞疽半足壞疽全足壞疽全足壞疽神經(jīng)缺血潰瘍的處理神經(jīng)缺血潰瘍的處理v血運(yùn)重建是首位的血運(yùn)重建是首位的v潰瘍創(chuàng)面的處理宜謹(jǐn)慎小心潰瘍創(chuàng)面

6、的處理宜謹(jǐn)慎小心,清創(chuàng)采用清創(chuàng)采用“蠶蠶食性清創(chuàng)法食性清創(chuàng)法”v合并感染的治療：抗菌素的應(yīng)用早期合并感染的治療：抗菌素的應(yīng)用早期、廣廣譜聯(lián)合譜聯(lián)合、療程夠長(zhǎng)療程夠長(zhǎng)、甚至一直到傷口痊愈甚至一直到傷口痊愈感感 染染糖尿病足感染定義糖尿病足感染定義v定義定義:糖尿病患者足部組織內(nèi)糖尿病患者足部組織內(nèi) 有微生物侵入并大量繁殖有微生物侵入并大量繁殖v臨床常見(jiàn)的足感染：蜂窩織炎、淺表潰瘍臨床常見(jiàn)的足感染：蜂窩織炎、淺表潰瘍感染、深部潰瘍感染、筋膜炎、關(guān)節(jié)炎、感染、深部潰瘍感染、筋膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎骨髓炎 International Consensus on the DF 1999年臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 大

7、約大約 50%50%患者感染缺乏典型炎癥臨床表現(xiàn)患者感染缺乏典型炎癥臨床表現(xiàn) （1 1）病程長(zhǎng)、年齡大、合并癥多而重）病程長(zhǎng)、年齡大、合并癥多而重 （2 2）局部感染程度與全身感染癥狀呈分離狀態(tài)）局部感染程度與全身感染癥狀呈分離狀態(tài) （3 3）血清白細(xì)胞往往不高）血清白細(xì)胞往往不高 (4)(4)血糖控制不佳血糖控制不佳 （5 5）發(fā)展速度快，治療困難）發(fā)展速度快，治療困難 合并缺血合并缺血很小或輕度的感染也可能截肢、尤其是深部很小或輕度的感染也可能截肢、尤其是深部感染是截肢的首要原因感染是截肢的首要原因,甚至威脅生命甚至威脅生命糖尿病足感染的分類糖尿病足感染的分類v非威脅肢體的感染：淺表潰瘍、

8、探針不會(huì)觸及骨或非威脅肢體的感染：淺表潰瘍、探針不會(huì)觸及骨或關(guān)節(jié)、感染的蜂窩織炎不應(yīng)超過(guò)潰瘍或傷口邊緣關(guān)節(jié)、感染的蜂窩織炎不應(yīng)超過(guò)潰瘍或傷口邊緣2、無(wú)全身感染中毒癥狀和體征、沒(méi)有明顯的缺血、無(wú)全身感染中毒癥狀和體征、沒(méi)有明顯的缺血（ABI0.5）預(yù)后好預(yù)后好糖尿病足感染的分類糖尿病足感染的分類v威脅肢體的感染：存在深部潰瘍、用探針探查可威脅肢體的感染：存在深部潰瘍、用探針探查可觸及骨及關(guān)節(jié)、蜂窩織炎超過(guò)傷口邊緣觸及骨及關(guān)節(jié)、蜂窩織炎超過(guò)傷口邊緣2 2、有嚴(yán)、有嚴(yán)重缺血，當(dāng)壞疽、膿腫、骨髓炎、壞死性筋膜炎重缺血，當(dāng)壞疽、膿腫、骨髓炎、壞死性筋膜炎和感染并存時(shí)對(duì)肢體的威脅更大和感染并存時(shí)對(duì)肢體的威

9、脅更大 預(yù)后差預(yù)后差糖尿病足感染分級(jí)糖尿病足感染分級(jí) 2 2度度輕度感染輕度感染皮膚和皮下組皮膚和皮下組織織變紅變紅變硬變硬水腫水腫疼痛疼痛皮溫高皮溫高有膿性分必物有膿性分必物2cm2cm炎癥浸炎癥浸潤(rùn)潤(rùn)至少有兩項(xiàng)異至少有兩項(xiàng)異常常 3 3度度中度感染中度感染 深部組織受累深部組織受累筋膜炎筋膜炎化膿化膿關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎骨髓炎、壞疽骨髓炎、壞疽炎癥侵潤(rùn)炎癥侵潤(rùn) 2cm2cm無(wú)全身性感染表無(wú)全身性感染表現(xiàn)現(xiàn) 4 4度度 （重度感染）（重度感染）全身感染反應(yīng)綜合全身感染反應(yīng)綜合征征T T3838或或36 36 HRHR90 90 次次/分分 R R2020次次/分分WBCWBC12x1012x109

10、9/L/L或或4x104x109 9/L/L桿狀核細(xì)胞桿狀核細(xì)胞10%10%1 1度度無(wú)無(wú)感感染染證證據(jù)據(jù)感染嚴(yán)重程度的評(píng)估 仔細(xì)詢問(wèn)病史及診治經(jīng)過(guò)仔細(xì)詢問(wèn)病史及診治經(jīng)過(guò)1確定神經(jīng)性或血管性病變確定神經(jīng)性或血管性病變2血管病變要作定量評(píng)估血管病變要作定量評(píng)估3感染程度：探查有無(wú)竇道、膿腫、累及骨質(zhì)感染程度：探查有無(wú)竇道、膿腫、累及骨質(zhì)4X-線：平片、線：平片、MRI、骨掃描、骨掃描5預(yù)測(cè)可能的病原菌，做可靠細(xì)菌培養(yǎng)預(yù)測(cè)可能的病原菌，做可靠細(xì)菌培養(yǎng)選擇治療選擇治療預(yù)測(cè)結(jié)局預(yù)測(cè)結(jié)局 如何進(jìn)行抗感染治療如何進(jìn)行抗感染治療做好糖尿病足病防治的宣傳做好糖尿病足病防治的宣傳教育工作教育工作(包括對(duì)醫(yī)務(wù)工作

11、者的培訓(xùn)包括對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的培訓(xùn))讓最簡(jiǎn)單的教育和護(hù)理成為讓最簡(jiǎn)單的教育和護(hù)理成為最有效預(yù)防手段最有效預(yù)防手段患者、患者家屬和醫(yī)護(hù)人員的教育患者、患者家屬和醫(yī)護(hù)人員的教育改變患者自身護(hù)理的行為，提高患者對(duì)足部護(hù)理改變患者自身護(hù)理的行為，提高患者對(duì)足部護(hù)理的依從性，使患者認(rèn)識(shí)到潛在足部問(wèn)題的嚴(yán)重的依從性，使患者認(rèn)識(shí)到潛在足部問(wèn)題的嚴(yán)重性，并采取相應(yīng)行動(dòng)性，并采取相應(yīng)行動(dòng)尋求?？漆t(yī)護(hù)人員的幫助。尋求?？漆t(yī)護(hù)人員的幫助。教育的目標(biāo)教育的目標(biāo)對(duì)高危足患者進(jìn)行教育的內(nèi)容對(duì)高危足患者進(jìn)行教育的內(nèi)容q每天檢查足，包括腳趾間。如果本人不能，應(yīng)請(qǐng)每天檢查足，包括腳趾間。如果本人不能，應(yīng)請(qǐng)人幫助。人幫助。q定期洗腳

12、，仔細(xì)擦干，特別是腳趾間。洗腳水應(yīng)定期洗腳，仔細(xì)擦干，特別是腳趾間。洗腳水應(yīng)低于低于3737C C。q避免赤足在室內(nèi)外行走或赤腳穿鞋。避免赤足在室內(nèi)外行走或赤腳穿鞋。q不應(yīng)該用化學(xué)物質(zhì)或膏藥來(lái)除去角化組織或胼胝。不應(yīng)該用化學(xué)物質(zhì)或膏藥來(lái)除去角化組織或胼胝。q每天檢查鞋的里面。每天檢查鞋的里面。q如果視力不佳，患者不要自己處理足，如修剪趾如果視力不佳，患者不要自己處理足，如修剪趾甲。甲。對(duì)高危足患者進(jìn)行教育的內(nèi)容對(duì)高危足患者進(jìn)行教育的內(nèi)容q對(duì)于干燥的皮膚，應(yīng)該使用潤(rùn)滑油劑或護(hù)膚軟膏，但不能用對(duì)于干燥的皮膚，應(yīng)該使用潤(rùn)滑油劑或護(hù)膚軟膏，但不能用在腳趾之間。在腳趾之間。q每天換襪子。不要穿有破損的襪

13、子。每天換襪子。不要穿有破損的襪子。q平直地剪趾甲。平直地剪趾甲。q患者不要用刀修剪角化組織或胼胝，應(yīng)該由專業(yè)人員來(lái)處理?；颊卟灰玫缎藜艚腔M織或胼胝，應(yīng)該由專業(yè)人員來(lái)處理。q患者應(yīng)定期讓醫(yī)務(wù)人員檢查足?；颊邞?yīng)定期讓醫(yī)務(wù)人員檢查足。q一旦出現(xiàn)水皰、開(kāi)裂、割破、抓破或疼痛，患者應(yīng)立即告知一旦出現(xiàn)水皰、開(kāi)裂、割破、抓破或疼痛，患者應(yīng)立即告知醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)人員。鞋襪的選擇鞋襪的選擇q鞋子應(yīng)該與足的形狀相適應(yīng)，前端要有足夠的空間，以避鞋子應(yīng)該與足的形狀相適應(yīng)，前端要有足夠的空間，以避免足趾之間過(guò)度擠壓免足趾之間過(guò)度擠壓q鞋跟應(yīng)低于鞋跟應(yīng)低于5cm，足跟舒適足跟舒適q選擇系帶的鞋選擇系帶的鞋q襪口不宜

14、過(guò)緊襪口不宜過(guò)緊q襪子應(yīng)該由類似棉質(zhì)的易吸汗的物質(zhì)制成襪子應(yīng)該由類似棉質(zhì)的易吸汗的物質(zhì)制成q不要穿尼龍單絲襪不要穿尼龍單絲襪q還要根據(jù)患者足部的情況選擇適當(dāng)?shù)男m，在有足畸形、還要根據(jù)患者足部的情況選擇適當(dāng)?shù)男m，在有足畸形、胼胝、神經(jīng)病變和缺血病變存在時(shí)，鞋襪的選擇要滿足足胼胝、神經(jīng)病變和缺血病變存在時(shí)，鞋襪的選擇要滿足足的特殊需要的特殊需要 特殊情況特殊情況糖尿病管理糖尿病管理1 1、控制血糖、控制血糖空腹空腹血糖血糖7.8mmol/L，餐后，餐后 13.9mmolL，并不需要停，并不需要停止手術(shù)，可用止手術(shù)，可用生理鹽水生理鹽水+胰島素胰島素+氯化鉀氯化鉀降低血降低血糖，血糖控制到此水平

15、以下后再改用經(jīng)典極化糖，血糖控制到此水平以下后再改用經(jīng)典極化液配方。液配方。盡量縮短手術(shù)時(shí)間、減少切口長(zhǎng)度、避免皮下盡量縮短手術(shù)時(shí)間、減少切口長(zhǎng)度、避免皮下游離過(guò)寬，減輕對(duì)患者的刺激。游離過(guò)寬，減輕對(duì)患者的刺激。術(shù)后處理術(shù)后處理 1 1、血糖管理、血糖管理1次次/2-4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖術(shù)后一般的血糖控制目標(biāo)為空腹血糖術(shù)后一般的血糖控制目標(biāo)為空腹血糖7.8mmol/L，隨機(jī)血糖，隨機(jī)血糖10.0mmol/L。注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)等必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)等)，促進(jìn)切口愈合。，促進(jìn)切口愈合?；謴?fù)正常飲食前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可胰島素。一旦患者

16、恢復(fù)正常飲食前仍予胰島素靜脈輸注，恢復(fù)正常飲食后可胰島素。一旦患者進(jìn)食量達(dá)到術(shù)前的進(jìn)食量達(dá)到術(shù)前的1/2以上，可逐漸恢復(fù)原先的糖尿病皮下注射治療方案。以上，可逐漸恢復(fù)原先的糖尿病皮下注射治療方案。2 2、積極防治感染、積極防治感染根據(jù)感染部位及細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇足量有效的抗生素治療。根據(jù)感染部位及細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇足量有效的抗生素治療。特殊狀況下患者的圍手術(shù)期處理方法特殊狀況下患者的圍手術(shù)期處理方法1 1、微創(chuàng)手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激程度并不導(dǎo)致的應(yīng)激程度并不亞于開(kāi)腹等有創(chuàng)手術(shù)，亞于開(kāi)腹等有創(chuàng)手術(shù)，胰島素的使用原則和胰島素的使用原則和一般的手術(shù)相似。一般的手術(shù)相似。2 2、老年患者、老年患者患者對(duì)低血糖的反應(yīng)性和耐受較差，容易出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖現(xiàn)象，需更頻繁地患者對(duì)低血糖的反應(yīng)性和耐受較差，容易出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖現(xiàn)象，需更頻繁地檢測(cè)血糖，慎重調(diào)整胰島素劑量檢測(cè)血糖，慎重調(diào)整胰島素劑量往往合并心血管疾病或其它臟器功能的減退，努力掌握輸液量，避免液體超往往合并心血管疾病或其它臟器功能的減退，努力掌握輸液量，避免液體超負(fù)荷而導(dǎo)致的心力衰竭等。負(fù)荷而導(dǎo)致的心