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1、中國糖尿病足診治指南（2017版）李佐紅1.截肢糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展過程基層糖尿病規(guī)范化診療手冊.人民軍醫(yī)出版社.2014年3月:73-79感覺缺失肌萎縮，足畸形皮膚皸裂、胼胝感覺 運動 自主神經(jīng)高血糖神經(jīng)病變周圍血管病變感染壞疽足潰瘍足缺血血運重建困難2.一、糖尿病足及高危足的概念 糖尿病足：糖尿病患者因下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的血管病變導致的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。糖尿病高危足：糖尿病患者未出現(xiàn)足潰瘍但存在周圍神經(jīng)病變，不管是否存在足畸形或周圍動脈病變或足潰瘍史或截肢(趾)史。3.二、糖尿病足與下肢動脈病變的流行病學 國外資料顯示在所有的非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者占4

2、0%60%，在糖尿病相關(guān)的低位遠端截肢中，有85%是發(fā)生在足部潰瘍后。糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%10%。國內(nèi)多中心研究資料顯示我國50歲以上糖尿病患者下肢動脈病變的比例為19.5%1。單中心研究顯示60歲以上糖尿病患者下肢動脈病變的比例為35.4%2。我國糖尿病患者1年內(nèi)新發(fā)潰瘍發(fā)生率為8.1%，糖尿病足潰瘍患者1年內(nèi)新發(fā)潰瘍發(fā)生率為31.6%3。4.三、糖尿病足的臨床表現(xiàn) 神經(jīng)病變表現(xiàn)：患肢皮膚干而無汗，肢端刺痛、灼痛、麻木、感覺減退或缺失，呈襪套樣改變，行走時腳踩棉絮感。下肢缺血表現(xiàn)：皮膚營養(yǎng)不良、肌肉萎縮，皮膚干燥彈性差，皮溫下降，色素沉著，肢端動脈搏動減弱或消失，患者可合并有下

3、肢間歇跛行癥狀。隨著病變進展，可出現(xiàn)靜息痛，趾端出現(xiàn)壞疽，足跟或跖趾關(guān)節(jié)受壓部位出現(xiàn)潰瘍，部分患者可肢體感染。5.四、糖尿病足的輔助檢查 (一)神經(jīng)系統(tǒng)檢查糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy,DPN)可以通過以下幾種方法得到診斷。110 g尼龍絲檢查法：該方法是較為簡便的感覺神經(jīng)檢測方法，要具備一根特制的尼龍絲(其彎曲45能夠產(chǎn)生10 g的壓力)。檢查開始前，通常在患者手掌或前臂試用該尼龍絲23次，讓患者感受10 g尼龍絲產(chǎn)生壓力的正常感覺。測試應對雙側(cè)足部進行檢查；每個檢查點施壓時間約23 s，時間不宜過長；檢查部位應避開胼胝、水皰和潰瘍面等；建

4、議檢測點為第1、3、5趾腹，第1、3、5跖骨頭處，足心，足掌外側(cè)，足跟及足背第1、2跖骨間共10個點，患者有2個或2個以上感覺異常點則視為異常。6.(一)神經(jīng)系統(tǒng)檢查 2震動覺：該檢查是對深部組織感覺的半定量檢查。在進行前，首先將振動的音叉柄置于患者乳突處讓其感受音叉的振動，然后分別置于雙足的骨性凸起部位進行比較檢查(第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，內(nèi)外踝)。3踝反射、痛覺、溫度覺：這3種檢查方法，也可以應用于糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷。4神經(jīng)傳導速度(nerve conduction velocity，NCV)：過去被認為是DPN診斷的金標準4，通常認為有兩項或以上NCV減慢者結(jié)合其他癥狀體征及輔助檢查可考

5、慮存在DPN。7.(二)血管病變檢查 1體檢：通過觸診，捫及股、腘、足背動脈和(或)脛后動脈搏動了解下肢血管病變；通過Buerger試驗了解下肢缺血情況。2皮膚溫度檢查：紅外線皮膚溫度檢查是一種簡單、實用的評估局部血供的方法，最好采用溫度差判斷肢體血供。3踝動脈肱動脈血壓比值，又稱踝肱指數(shù)(ankle brachial index,ABI)：ABI反映的是肢體的血運狀況，正常值為0.91.3，0.710.89為輕度缺血，0.50.7為中度缺血，1.3，則應高度懷疑患者有下肢動脈鈣化，部分ABI正?；颊?，可能存在假陰性，可采用平板運動試驗或趾臂指數(shù)(TBI)測定來糾正。4經(jīng)皮氧分壓(transc

6、utaneous oxygenpressure，TcPO2)：正常人足背TcPO240 mmHg；如30 mmHg提示周圍血液供應不足，足部易發(fā)生潰瘍，或已有的潰瘍難以愈合；如TcPO220 mmHg，足潰瘍幾乎沒有愈臺的可能。8.(二)血管病變檢查 5血管影像檢查：包括動脈彩色多普勒超聲檢查、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)。血管彩色多普勒檢查具有無創(chuàng)、簡便的特點，可以了解動脈硬化斑塊狀況及有無動脈狹窄或閉塞，適用于血管病變大范圍篩查。CTA和MRA具有成像清晰的特點，可以顯示血管有無狹窄或閉塞，但準確率低于DSA。對于腎功能正常者，CTA目前可作

7、為糖尿病足下肢血管病變的首選影像學檢查手段。DSA仍是診斷下肢血管病變的金標準，可以準確顯示動脈堵塞狀況及側(cè)支循環(huán)建立情況，對外科治療方案的選擇有重要作用。9.糖尿病足的篩查內(nèi)容和頻率篩查頻率：所有糖尿病患者：初診及每年1次足部感覺缺失者：每季度1次足底有潰瘍者：1-3周中國2型糖尿病防治指南(2013版).中華糖尿病雜志.2014;(6)7:472-475基層糖尿病規(guī)范化診療手冊.人民軍醫(yī)出版社.2014年3月:73-79篩查內(nèi)容：10.五、糖尿病足的診斷(一)糖尿病下肢血管病變的診斷診斷依據(jù)：(1)符合糖尿病診斷；(2)具有下肢缺血的臨床表現(xiàn)；(3)輔助檢查提示下肢血管病變。靜息時ABI0

8、.9，但運動時出現(xiàn)下肢不適癥狀，行踏車平板試驗后ABI降低15%20%或影像學提示血管存在狹窄。11.五、糖尿病足的診斷(二)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷明確的糖尿病病史；在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN：(1)溫度覺異常；(2)尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；(3)振動覺異常；(4)踝反射消失；(5)NCV有2項或2項以上減慢。排除其他病變?nèi)珙i腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗死、格林巴利綜合征、嚴重動靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以

9、及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。12.五、糖尿病足的診斷(二)糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷 個別學者對DPN診斷進行分層，第1層指有DPN的癥狀或體征(踝反射、壓力覺、振動覺、針刺覺、溫度覺任意1項體征為陽性)，同時存在神經(jīng)傳導功能異常，可確診；第2層指有DPN的癥狀及1項體征為陽性，或無癥狀但有2項及以上體征為陽性，可臨床診斷；第3層指有DPN的癥狀但無體征或無癥狀但有1項體征陽性，為疑似診斷；第4層指無癥狀和體征，僅存在神經(jīng)傳導功能異常，為亞臨床診斷5。13.(三)糖尿病足感染 14.(四)糖尿病足的分類、分級 糖尿病足的表現(xiàn)為感染、潰瘍和壞疽。潰瘍依據(jù)病因可分為神經(jīng)性、缺血性和混合性

10、潰瘍；壞疽的性質(zhì)可分為濕性壞疽、干性壞疽和混合性壞疽3種類型。治療前對糖尿病足患者進行正確的分類和分級，有助于選擇合理的治療方案和判斷預后。1依據(jù)潰瘍的病因進行分類(1)神經(jīng)性潰瘍：神經(jīng)性潰瘍患者通常有患足麻木、感覺異常、皮膚干燥，但皮溫正常，足背動脈搏動良好。病情嚴重者可發(fā)展為神經(jīng)性關(guān)節(jié)病(Charcot關(guān)節(jié)病)。(2)神經(jīng)缺血性潰瘍：同時具有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變，糖尿病足患者以此類居多?；颊叱擞猩窠?jīng)性潰瘍癥狀外還有下肢發(fā)涼感、間歇性跛行、靜息痛等，足背動脈搏動減弱或消失，足部皮溫減低，在進行清創(chuàng)換藥時創(chuàng)面滲血少。(3)單純?nèi)毖詽儯捍祟惢颊邿o周圍神經(jīng)病變，以缺血性改變?yōu)橹鳎^少見

11、，需根據(jù)癥狀、體征及相關(guān)檢查排除周圍神經(jīng)病變后方可診斷。15.(四)糖尿病足的分類、分級 2依據(jù)壞疽的性質(zhì)分類(1)濕性壞疽：糖尿病濕性壞疽發(fā)病人數(shù)較多。多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙，常伴周圍神經(jīng)病變和患足感染。局部常有紅、腫、熱、痛、功能障礙等，嚴重者常伴有毒血癥或敗血癥等臨床表現(xiàn)。(2)干性壞疽：糖尿病干性壞疽發(fā)病人數(shù)較少，占糖尿病足壞疽的5.0%。多發(fā)生在糖尿病患者肢端動脈及小動脈粥樣硬化，致管腔狹窄或閉塞，局部血供障礙，最終導致缺血組織發(fā)生干性壞疽。(3)混合性壞疽：混合性壞疽較干性壞疽稍多見，占糖尿病足壞疽的15.2%。肢端局部血供障礙引起干性壞疽，而病變另一部分合并感染。16.糖尿病足

12、的分級17.糖尿病足的分級18.六、糖尿病足預后糖尿病足的最終結(jié)局是：潰瘍愈合、截肢和死亡。19.七、糖尿病足的治療(一)糖尿病足的治療目標及治療策略糖尿病足的治療目標：預防全身動脈粥樣硬化疾病的進展，預防心、腦血管事件的發(fā)生，降低糖尿病足患者死亡率；預防缺血導致的潰瘍和肢端壞疽，預防截肢或降低截肢平面，改善間歇性跛行患者的下肢肢體功能狀態(tài)。糖尿病足的治療策略：一級預防防止或延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的發(fā)生；二級預防緩解癥狀，延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的進展；三級預防血運重建，潰瘍綜合治療，降低截肢率和心血管事件發(fā)生率。20.七、糖尿病足的治療(二)糖尿病足的內(nèi)科治療在糖尿病足的藥物治療中，要

13、重視綜合治療。糖尿病足常分為3種類型，即神經(jīng)型、缺血型和神經(jīng)缺血型(也叫混合型)。研究發(fā)現(xiàn)，我國糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見9。對于神經(jīng)病變型，目前除治療神經(jīng)病變外，重要的是患肢減壓，局部清創(chuàng)可促進潰瘍愈合10；而對于缺血型病變則可以通過藥物治療，運動鍛煉和重建下肢血流的方法，取得一定療效11,12；即使混合型病變，如果血流得到改善，其神經(jīng)病變也可得到部分緩解。21.七、糖尿病足的治療1良好的代謝管理：對于糖尿病足患者，應積極進行血糖控制，首選胰島素控制血糖9，同時對患者進行充分地血糖控制糖化血紅蛋白(HbA1c)7%，同時盡可能減少低血糖的發(fā)生以降低足潰瘍和感染的

14、發(fā)生率，繼而降低患者的截肢風險13。但由于糖尿病足患者常常年齡較大，合并癥及并發(fā)癥較多，因此不能一味地強調(diào)將患者的HbA1c控制在7%以下，此時應該參照中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會制定的中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識推薦的個體化控制目標14。對于糖尿病足合并高血壓者，應將血壓控制在140/85 mmHg以下；糖尿病足合并脂代謝患者，應給予他汀類藥物治療，將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在2.1 mmol/L以下，若患者同時合并下肢動脈病變，則應將低密度脂蛋白膽固醇水平控制在1.7 mmol/L以下；若無臨床禁忌，應該給予小劑量阿司匹林(75150 mg/d)15。22.七、糖尿病足的治療

15、2下肢運動康復治療：對于足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)缺血型患者，運動鍛煉能改善間歇性跛行患者的步行距離及行走時間16。運動康復鍛煉可顯著提高下肢動脈病變患者的最大步行距離，強化步行運動可以提高足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)缺血型患者的運動耐受性，改善運動功能，且不增加不良事件的發(fā)生，是一種安全有效的治療方式17。23.3藥物治療(1)擴張血管藥物治療：目前臨床所用的血管擴張藥包括脂微球前列地爾注射液、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、萘呋胺、丁咯地爾和己酮可可堿等。(2)抗血小板藥物治療：氯吡格雷、阿司匹林相比。(3)抗凝血藥物(肝素、低分子肝素及口服抗凝血藥物)。從某種程度上講，上述藥物治療方法

16、僅僅是對于輕至中度的下肢動脈缺血性病變的患者延緩其病變的發(fā)展，是糖尿病足治療的基礎；但對于嚴重下肢缺血(CLI)患者多數(shù)并不能達到改善癥狀、保肢的目的。因此，對于缺血嚴重而內(nèi)科常規(guī)治療無效者，需行經(jīng)皮介入治療或外科手術(shù)治療。24.(三)手術(shù)干預治療 對于缺血嚴重，系統(tǒng)藥物治療效果不理想的患者，手術(shù)血流重建則是必要的措施。手術(shù)血流重建的方法，有以下幾種：1下肢動脈腔內(nèi)介入治療。2下肢動脈旁路移植。3干細胞移植。25.(四)糖尿病足創(chuàng)面處理1促進創(chuàng)面愈合的前提條件：在創(chuàng)面處理的同時，需積極進行全身情況的治療，包括控制血糖、抗感染、代謝調(diào)節(jié)、下肢血運重建等。2非手術(shù)治療(1)姑息性清創(chuàng)：換藥時，在避

17、免活動性出血和過度損失健康組織的前提下，可用組織剪去除明確壞死組織，以縮短自溶性清創(chuàng)時間，減少感染機會，改善深部組織引流，但須注意保留間生態(tài)組織。(2)創(chuàng)面換藥：創(chuàng)面換藥可門診進行，根據(jù)創(chuàng)面感染程度和滲出量決定換藥頻次。(3)創(chuàng)面用藥：根據(jù)創(chuàng)面不同階段選擇創(chuàng)面用藥，如創(chuàng)面以感染表現(xiàn)為主，可單獨應用碘伏等消毒劑，加強換藥頻次；如創(chuàng)面壞死組織已溶脫，基底肉芽組織開始增生，可選擇消毒殺菌類藥物和促進生長類藥物復合使用。26.(四)糖尿病足創(chuàng)面處理(4)敷料選擇：優(yōu)先選擇具有殺菌、吸附滲液、保持創(chuàng)面適度濕性、防粘連等具有復合功能且高性價比的傷口敷料，也可根據(jù)創(chuàng)面情況選擇多種單一功能敷料逐層覆蓋使用。(

18、5)持續(xù)封閉式負壓吸引：可有效改善創(chuàng)面引流，加速壞死組織溶脫和肉芽組織增生，但需住院接受治療。對糖尿病足創(chuàng)面應注意避免壓力設置過高、避免因覆蓋不當導致相鄰足趾壓迫缺血。(6)生物治療：干細胞療法：可選擇自體骨髓干細胞或外周血干細胞，小腿肌肉多點注射后有助于促進缺血肢體的側(cè)支循環(huán)建立，改善遠端缺血狀況。自體富血小板血漿凝膠外用療法：可有效改善缺血性創(chuàng)面的局部肉芽組織增生能力，但需應用于清創(chuàng)后相對無菌創(chuàng)面。蛆蟲療法：可用于加速去除創(chuàng)面壞死組織，縮短療程，但需采用醫(yī)用級蛆蟲。27.(四)糖尿病足創(chuàng)面處理(7)減壓支具應用：在治療和愈后預防復發(fā)過程中，應根據(jù)創(chuàng)面部位，適時選擇減壓鞋墊、糖尿病足鞋等專業(yè)

19、支具，有助于避免創(chuàng)面加深和復發(fā)。(8)物理治療：理療和創(chuàng)面高壓氧治療，有助于改善創(chuàng)面的炎癥和微循環(huán)狀況，促進創(chuàng)面愈合。28.(四)糖尿病足創(chuàng)面處理3手術(shù)治療：應根據(jù)創(chuàng)面情況、患者全身狀況，適時進行清創(chuàng)術(shù)或植皮術(shù)等手術(shù)治療，可有效去除壞死組織，盡早封閉創(chuàng)面，顯著縮短療程，避免因長期換藥導致下肢廢用性肌萎縮、骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓及心肺功能下降等并發(fā)癥。(1)手術(shù)時機：在全身狀況許可的前提下，應盡早進行清創(chuàng)術(shù)去除創(chuàng)面壞死組織；在創(chuàng)面肉芽組織增生已覆蓋骨骼、肌腱等深部組織，具備條件時應及時進行植皮術(shù)以避免創(chuàng)面肉芽組織水腫老化、療程過長等問題。(2)創(chuàng)面清創(chuàng)手術(shù)的適應證：已發(fā)生明確的足趾、足掌、肢體壞疽

20、創(chuàng)面；壞死性筋膜炎急性炎癥期的創(chuàng)面；形成足底筋膜、肌膜間隙膿腫的創(chuàng)面；形成感染性竇道的創(chuàng)面；肌腱、骨骼等深部組織外露失活，換藥難以去除的創(chuàng)面；殘存大量壞死組織的創(chuàng)面；創(chuàng)面基底肉芽組織增生，無深部組織外露，達到植皮條件而通過換藥1個月內(nèi)難以愈合的創(chuàng)面。29.(四)糖尿病足創(chuàng)面處理(3)手術(shù)方式的選擇：盡可能優(yōu)先選擇簡單、繼發(fā)損傷小的手術(shù)方案，爭取以簡單方法解決復雜問題。止血帶：疑似血運障礙者，建議慎用止血帶。清創(chuàng)術(shù)：注意探查深層組織損傷情況，避免肌肉組織夾心樣壞死和骨筋膜間室綜合征，術(shù)后能夠通暢引流；建議通過多次清創(chuàng)的手術(shù)方式，避免損傷過多健康組織，對無明確壞死表現(xiàn)的骨質(zhì)應盡可能保全?？p合術(shù)：不

21、推薦清創(chuàng)后一期縫合。植皮術(shù)：創(chuàng)面基底達到植皮條件，應盡早手術(shù)封閉創(chuàng)面。建議優(yōu)先選擇刃厚皮植皮，能夠選擇游離皮片移植的不需選擇皮瓣移植。皮瓣移植術(shù)：因糖尿病足患者多雙下肢同步發(fā)生血管缺血性病變，故不推薦皮瓣轉(zhuǎn)移移植手術(shù)，以避免出現(xiàn)皮瓣修復失敗甚至供瓣區(qū)愈合不良。需在術(shù)前對術(shù)區(qū)血管詳細檢查評估的前提下，制定手術(shù)方案，選擇皮瓣的優(yōu)先順序為鄰位、遠位、帶蒂、游離。30.(四)糖尿病足創(chuàng)面處理(3)手術(shù)方式的選擇：截肢/趾術(shù)：對壞死肢體感染危及生命、血供無法重建、創(chuàng)面難以愈合、因疼痛難以忍受、患者家庭經(jīng)濟狀況難以堅持長期非手術(shù)治療而強烈要求者，可進行截肢治療。截肢平面選擇：一般可根據(jù)患者全身狀況、局部供血和損傷情況決定截肢平面，爭取達到殘端一期愈合的情況下保留患肢功能。目前臨床上使用比較廣泛的是采用經(jīng)皮氧分壓測定(也可結(jié)合血管影像學檢查)，一般來講，組織的經(jīng)皮氧分壓40 mmHg時，預示著截肢殘端可以愈合；介于二者之間有愈合的可能，可能需要采用增加血流的方法。31.保肢的判斷保肢必須截肢和難以保肢的應及時轉(zhuǎn)診骨科或上級醫(yī)院；可能保肢的需與外科合作與外科合作下肢血供良好與血管外科合作截肢中/重度感染無/輕度感染下肢血運重建困難32.謝謝!33.