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1、心悸的中醫(yī)治療心悸的中醫(yī)治療 心悸的概念心悸的概念v 心悸包括驚悸和怔忡，是指病人自覺心中悸動(dòng)、驚惕不安，甚至不能自主的一種病證。臨床一般多呈陣發(fā)性，每因情志波動(dòng)或勞累過度而發(fā)作。且常與失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥同時(shí)并見。v溯及內(nèi)經(jīng)溯及內(nèi)經(jīng)黃帝內(nèi)經(jīng)雖無心悸（驚悸、怔忡）一類的病名，但已經(jīng)有了類似的記載：p素問舉痛論篇曾經(jīng)指出：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”。p素問至真要大論篇講的“心澹澹大動(dòng)”和靈樞本神篇講的“心怵惕”，也是類似心悸的描述。認(rèn)識(shí)源流認(rèn)識(shí)源流v 源于漢代源于漢代張仲景在金匱要略和傷寒論中正式提出悸和驚悸的病名，并闡述其發(fā)病原因是由驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等因素而

2、引發(fā)。金匱驚悸吐衄下血胸滿瘀血?。骸按缈诿}動(dòng)而弱，動(dòng)則為驚，弱則為悸”。v發(fā)展于后世發(fā)展于后世 歷代醫(yī)家系統(tǒng)總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)仲景學(xué)說進(jìn)一步作出說明。如醫(yī)宗金鑒認(rèn)為：“驚自外至者也，驚則氣亂，故脈動(dòng)而不寧；悸自內(nèi)惕者也，悸因中虛，故脈弱而無力?！睆拿}象表現(xiàn)來分析和認(rèn)識(shí)驚悸發(fā)生的原因，必外有驚擾，內(nèi)有所虛，內(nèi)外相合，引發(fā)本證。v “怔忡怔忡”病名的提出病名的提出 濟(jì)生方不僅對(duì)驚悸有所載述，還提出了怔忡的病名。濟(jì)生方怔忡論治：“夫怔忡者，此心血不足也”。指出怔忡發(fā)病的原因，在于“真血虛耗，心帝失輔，漸成怔忡”；另外“冒風(fēng)寒暑濕，閉塞諸經(jīng)”，“五飲停蓄，湮塞中脘”，亦能令人怔忡。v 疾病認(rèn)識(shí)的豐富

3、疾病認(rèn)識(shí)的豐富p元代朱震亨丹溪心法提出“責(zé)之虛與痰”的理論，認(rèn)為血虛與痰火是怔忡致病的根本原因。如：驚悸怔忡門指出：“怔忡者血虛，怔忡無時(shí)，血少者多，有思慮便動(dòng)，屬虛。時(shí)作時(shí)止者，痰因火動(dòng)”。p清代王清任醫(yī)林改錯(cuò)則認(rèn)為瘀血內(nèi)阻亦能導(dǎo)致心悸怔忡。心悸的形成，常與心虛膽怯、心血不足、心陽衰弱、水飲內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)等因素有關(guān)。雜病源流犀燭：“怔忡、心血不足病也。心血消亡，神氣失守，則心中空虛，怏怏動(dòng)搖不得安寧，無時(shí)不作,名曰怔忡；或由陽氣內(nèi)虛，或由陰血內(nèi)耗，或由水飲停于心下，水氣乘心，或事故煩冗，用心太勞，或由氣郁不宣而致心動(dòng)，以上皆怔忡所致之由也?！辈∫虿C(jī)病因病機(jī)v 心虛膽怯心虛膽怯 平素心虛膽怯

4、之人，由于突然驚恐，如耳聞巨響，目睹異物，或遇險(xiǎn)臨危，使心驚神慌不能自主，漸至稍驚則心悸不已。濟(jì)生方驚悸論治：“驚悸者，心虛膽怯之所致也。且心者君主之官，神明出焉；膽者中正之官，決斷出焉。心氣安逸，膽氣不怯，決斷思慮，得其所矣。或因事有所大驚，或聞巨響，或見異相，登高涉險(xiǎn)，驚忤心神，氣與涎郁，遂使驚悸?！贝送猓绱笈瓊?，大恐傷腎，怒則氣逆，恐則精卻，陰虛于下，火逆于上，亦可動(dòng)憾心神，而發(fā)驚悸。如痰熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)加郁怒，胃失和降，痰火互結(jié)，上擾心神，亦可導(dǎo)致心悸的發(fā)生，此即丹溪心法驚悸怔忡篇所說的“痰因火動(dòng)”之說。v心血不足心血不足 心主血，心血不足，常能導(dǎo)致心悸、怔忡。丹溪心法驚悸怔忡：“怔忡者

5、血虛，怔忡無時(shí)，血少者多?！眕陰血虧損，心失所養(yǎng)，不能藏神，故神不安而志不寧，發(fā)為本證。所以久病體虛，失血過多容易導(dǎo)致心悸。p如果思慮過度，勞傷心脾，不但耗傷心血，又能影響脾胃生化之源，漸至氣血兩虧，不能上奉于心者，亦能發(fā)生心悸。v陰虛火旺陰虛火旺 久病體虛，或房勞過度，或遺泄頻繁，傷及腎陰；或腎水素虧，水不濟(jì)火，虛火妄動(dòng)，上擾心神，亦能導(dǎo)致本病。素問玄機(jī)原病式火類：“水衰火旺而擾火之動(dòng)也，故心胸躁動(dòng)，謂之怔忡?！眝心陽不振心陽不振 大病久病之后，陽氣衰弱，不能溫養(yǎng)心脈，故心悸不安。傷寒明理論悸：“其氣虛者，由陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而悸也”。v水飲凌心水飲凌心 脾腎陽虛，不能蒸化水液，停

6、聚而為飲，飲邪上犯，心陽被抑，因而引起心悸。傷寒明理論悸：“其停飲者，由水停心下，心主火而惡水，水既內(nèi)停，心自不安，則為悸也?！眝瘀血阻絡(luò)瘀血阻絡(luò) 一是由于心陽不振，血液運(yùn)行不暢；一是由于痹證發(fā)展而來。素問痹論篇：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”；“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”。醫(yī)宗必讀悸：“鼓者，跳動(dòng)如擊鼓也”?？梢?，風(fēng)寒濕邪搏于血脈，內(nèi)犯于心，以致心脈痹阻，營血運(yùn)行不暢，亦能引起心悸怔忡。類證鑒別類證鑒別v驚悸與怔忡的異同 兩者病因不同，病有輕重。p秘傳證治要訣及類方怔忡：“怔忡與驚悸若相類而實(shí)不同”。p紅爐點(diǎn)雪驚悸怔忡健忘：“驚者，心卒動(dòng)而不寧也；悸者，心跳動(dòng)而怕驚也；怔忡者，心中躁動(dòng)不

7、安，惕惕然如人將捕之也?！眕 怔忡 每由內(nèi)因引起，并無外驚，自覺心中惕惕，稍勞即發(fā)，病來雖漸，但全身情況較差，病情較為深重。p 驚悸 常由外因而成，偶受外來刺激，或因驚恐，或因惱怒，均可發(fā)病，發(fā)則心悸，時(shí)作時(shí)止，病來雖速，但全身情況較好，病勢(shì)淺而短暫。v兩者存在密切的聯(lián)系p驚悸日久可以發(fā)展為怔忡。醫(yī)學(xué)入門驚悸怔忡健忘：“怔忡因驚悸久而成?！眕怔忡患者，又易受外驚所擾，而使動(dòng)悸加重。石室秘錄內(nèi)傷門怔忡：“怔忡之證，擾擾不寧，心神恍惚，驚悸不已”。辨證論治辨證論治v 臨床辨證要點(diǎn)臨床辨證要點(diǎn)p首先是要看病人是否有“心跳”、“心慌”而不能自主的自覺癥狀；p其次要根據(jù)癥情區(qū)別心悸的性質(zhì)，是實(shí)證還是虛證

8、，是心陽虛還是心陰虛，是挾痰還是挾瘀；p第三要掌握驚悸與怔忡的區(qū)別。v辨明虛實(shí)辨明虛實(shí) p驚悸之證，臨床常因驚而悸，初起雖由外因而成，以實(shí)證為多，但也有內(nèi)虛的因素存在；p怔忡之證，則與一般驚悸不同，以虛證為多，并無外因，經(jīng)常心悸，胸悶不舒，發(fā)則悸躍不能自控，甚則心痛陣發(fā)。驚悸日久不愈，亦可發(fā)展成為怔忡。此外，亦有虛中夾實(shí)的。臨證時(shí)應(yīng)予詳細(xì)辨別。v治法原則治法原則 p虛證當(dāng)以養(yǎng)血安神為主，如心陽不足或陽虛飲逆，當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)心氣，溫通心陽為治。p實(shí)證如因瘀血所致，當(dāng)以活血化瘀為法，如果病由痰熱引發(fā)，治療又當(dāng)從清熱化痰著手為妥。p若是久病，虛中有實(shí)，病情較為復(fù)雜者，則宜標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施。分型證治分型證治

9、 根據(jù)病因病機(jī)不同，一般分為六個(gè)證型，分別加以證治。心虛膽怯 心血不足 陰虛火旺 心陽不振 水飲凌心 心血瘀阻v 心虛膽怯心虛膽怯【癥狀】心悸，善驚易恐，坐臥不安，少寐多夢(mèng)，舌苔薄白或如常，脈象動(dòng)數(shù)或虛弦?！局畏ā挎?zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神?！痉剿帯堪采穸ㄖ就杓隅?、磁石、硃砂治之。方中龍齒、琥珀、磁石以鎮(zhèn)驚寧心，硃茯神、菖蒲、遠(yuǎn)志以安神定志，人參補(bǔ)益心氣。加減法：若驚悸心膽虛怯可加炙甘草以補(bǔ)益心氣，心陰不足加柏子仁、五味子、酸棗仁以養(yǎng)心神收斂心氣。若心悸而煩，善驚痰多，食少泛惡，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)者，系痰熱內(nèi)擾，胃失和降，心神不筑安之故，可用黃連溫膽湯以清痰熱，痰熱清則心自安寧。方中亦可加入棗仁、遠(yuǎn)

10、志等以安神養(yǎng)心。v心血不足心血不足【癥狀】心悸頭暈，面色不華，倦怠無力，舌質(zhì)淡紅，脈象細(xì)弱?！局畏ā垦a(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神?！痉剿帯恳詺w脾湯加減，方中以當(dāng)歸，龍眼肉補(bǔ)養(yǎng)心血；用人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草益氣健脾，以資生血之源；酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志安神定志；再輔木香行氣，使之補(bǔ)而不滯。加減法：p如見心動(dòng)悸而脈結(jié)代者，乃氣虛血少，血不養(yǎng)心之故，宜用炙甘草湯益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈，方中炙甘草甘溫復(fù)脈，以利心氣，人參、大棗補(bǔ)齊益胃；桂枝、生姜辛溫通陽；地黃、阿膠、麥冬、麻仁為伍，滋陰補(bǔ)血，以養(yǎng)心陰，諸藥配合，能使氣血充盈，則心動(dòng)悸而脈結(jié)代之癥可解。p若熱病后期，損及心陰而至心悸者，則用生脈散以益氣養(yǎng)陰。本方人參補(bǔ)

11、益元?dú)?；麥冬養(yǎng)陰；五味子收斂耗散之心氣，三藥合用，有益氣養(yǎng)陰補(bǔ)心之功。v陰虛火旺陰虛火旺【癥狀】心悸不寧，心煩少寐，頭暈?zāi)?眩，手足心熱，耳鳴腰痛，舌質(zhì)紅，少苔或無苔，脈象細(xì)數(shù)?！局畏ā孔剃幥寤穑B(yǎng)心安神?！痉剿帯坑锰焱跹a(bǔ)心丹或硃砂安神丸為治。加減法：p若陰虛而火不旺者，可用天王補(bǔ)心丹加減。方中生地、玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血養(yǎng)心；人參補(bǔ)益心氣；朱砂、茯苓、遠(yuǎn)志、棗仁、柏子仁安養(yǎng)心神；五味子收斂心氣之耗散；桔梗引藥上行，以通心氣。p若見虛煩咽燥，口干口苦等熱象較著者，可用硃砂安神丸主之。方中朱砂重鎮(zhèn)安神；當(dāng)歸、生地養(yǎng)血滋陰；黃連清熱瀉火；諸藥為伍，有瀉心火，養(yǎng)心陰，補(bǔ)心血，寧心神

12、四種功效，為治療心神不安，煩躁心悸的常用方藥。v心陽不振心陽不振【癥狀】心悸不安，胸悶氣短，面色蒼白，形寒肢冷，舌質(zhì)淡白，脈象虛弱或沉細(xì)而數(shù)?！局畏ā繙匮a(bǔ)心陽，安神定悸。【方藥】用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味。方中桂枝、甘草溫補(bǔ)心陽；龍骨、牡蠣安神定悸?？杉尤藚?、附子以溫陽益氣。加減法：如病情嚴(yán)重，汗出肢冷，面青唇紫，喘不得臥者，上方重用人參、附子，加服黑錫丹以回陽救逆。v水飲凌心水飲凌心【癥狀】心悸眩暈，胸脘痞滿，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮腫，渴不欲飲，惡心吐涎，舌苔白滑，脈象弦滑?！局畏ā空駣^心陽，化氣行水。【方藥】苓桂術(shù)甘湯加減。方中茯苓淡滲利水；桂枝、甘草通陽化氣；白術(shù)健脾去濕。如水飲上逆

13、，惡心嘔吐者，加半夏、陳皮、生姜之品以和胃降逆。加減法：如腎陽虛衰不能制水，水氣凌心，癥見心悸喘咳，不能平臥，小便不利，浮腫較甚者，宜用真武湯加減，以溫陽行水。正如離照當(dāng)空，則陰霾自散。v心血瘀阻心血瘀阻【癥狀】心悸不安，胸悶不舒，心痛時(shí)作，或見唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)代?！局畏ā炕钛?，理氣通絡(luò)。【方藥】桃仁紅花煎加減，方中桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理氣通絡(luò)；生地、當(dāng)歸養(yǎng)血和血?？杉尤牍鹬?、甘草以通陽氣；龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)心神，諸藥合用，使心絡(luò)通暢，則悸痛自止。結(jié)結(jié) 語語p心悸在臨床上大致分為以上六種類型，這六種不同性質(zhì)的心悸，各有特點(diǎn)。p凡心虛膽怯所

14、致者，多于精神因素有關(guān)，故常有善驚易恐，少寐多夢(mèng)等癥，治以鎮(zhèn)驚安神為主，稍佐補(bǔ)益之品。p凡心血不足而成者，多有面色少華，倦怠舌淡等心血虧虛之象，治宜益氣養(yǎng)血為主。亦可略佐安神定志之品。p凡陰虛火旺而致心悸者，則必有心煩舌燥、舌紅無苔，脈象細(xì)數(shù)等陰虛熱盛之象，治應(yīng)滋陰養(yǎng)心為主。結(jié)結(jié) 語語p凡由心陽不足所致者，則病情較重，常見面色白而少氣，形寒肢冷等兼證。治宜補(bǔ)益心氣，溫通心陽為主。p凡由水飲凌心所致者，常兼眩暈，胸脘痞滿等證，治宜溫陽行水。p凡由心血瘀阻所致者，則常兼有心痛脈澀，治宜化瘀通絡(luò)為主。p臨證時(shí)當(dāng)詳細(xì)辨別，隨證施治，才能取得應(yīng)用的療效。心悸初起，治療及時(shí)，比較容易恢復(fù)。若失治或誤治，病情亦可由輕轉(zhuǎn)重，由實(shí)轉(zhuǎn)虛。如年邁體衰，心病及腎，真氣虧損者，治療較難，恢復(fù)亦慢。p所以掌握心悸發(fā)生的時(shí)間長(zhǎng)短以及服藥后病情的轉(zhuǎn)歸，是好轉(zhuǎn)還是惡化，是極為重要的。在治療期間應(yīng)盡量避免精神上的刺激，給予良好的安靜環(huán)境，充分休息，加強(qiáng)生活護(hù)理，少食辛辣食物，對(duì)本病恢復(fù)也有輔助作用。謝謝！