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1、一例蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后病一例蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后病人的護(hù)理查房人的護(hù)理查房患者資料l患者廖某某，男，63歲，患者因“突發(fā)暈倒致神志障礙1天”于7-23收入神經(jīng)外科。CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血，考慮動脈瘤可能。手術(shù)后轉(zhuǎn)入我科?；颊呋疾∫詠?，神志處于昏迷狀態(tài)，大小便失禁。l輔助檢查：急診科行頭部CTl入院診斷：1.蛛網(wǎng)膜下腔出血：右大腦后動脈P1段動脈瘤 2.右大腦中閉塞 病程進(jìn)展l23/7 實施手術(shù)：在全麻下行腦血管造影術(shù)+大腦后動脈P1段動脈瘤栓塞術(shù)、腦室外引流術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室。氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸（CPAP）。l24/7 術(shù)后第一天，仍呈昏迷狀，神志較術(shù)前未有改善，GCS評分5分，

2、雙側(cè)瞳孔呈圓形，等大，直徑1.5mm,對光反射消失。自主呼吸尚可，試降低呼吸機(jī)壓力支持參數(shù)。l25/7 發(fā)熱（37.539.2），痰多，為黃白色粘痰，聽診兩肺可聞及痰鳴音和少量濕性啰音。胸部CT提示雙側(cè)少量胸腔積液并雙下肺膨脹不全，診斷肺部感染。予舒普森抗感染治療，留痰培養(yǎng)，尋找病原菌。l26/7 頭部CT提示：腦積血稍減少，腦積水稍減輕。肺功能下降，脫機(jī)困難。l29/7 腦脊液檢查提示白細(xì)胞明顯增高?；颊呷园l(fā)熱、痰多、血白細(xì)胞高，肺部感染未控制，顱內(nèi)感染病情兇險，予應(yīng)用頭孢曲松鈉腦室沖洗加用萬古霉素靜滴。持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸（SIMV）。l1/8 肺功能下降，行氣管切開術(shù)。自主呼吸尚可，調(diào)整呼

3、吸機(jī)支持模式（CPAP）。l6/8 患者顱內(nèi)壓較高，予甘露醇脫水降顱內(nèi)壓。并繼續(xù)行腰椎穿刺術(shù)。l7/8 胸部CT提示肺部感染較前好轉(zhuǎn)，抗感染治療有效。腦室CT提示腦室擴(kuò)張，腦積水，予降低腦室外引流袋懸掛高度。繼續(xù)予護(hù)胃、營養(yǎng)腦細(xì)胞及營養(yǎng)支持等。病程進(jìn)展知識鏈接：腦被膜的解剖知識鏈接蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid subarachnoid hemorrhage,SAHhemorrhage,SAH）：）：1.1.腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中，又稱應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中，又稱原發(fā)性原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔蛛

4、網(wǎng)膜下腔出血。出血。2.2.腦實質(zhì)出血，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，腦實質(zhì)出血，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱為稱為繼發(fā)性繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血。知識鏈接：病因最常見：先天性動脈瘤破裂其次：動靜脈畸形、高血壓性動脈硬化還可見：血液病、各種感染所致腦動脈炎、抗凝治療并發(fā)癥等。知識鏈接：臨床表現(xiàn)l先天性動脈瘤破裂者多見于2040歲的年輕人；50歲以上多見于動脈硬化。l起病急驟，由于突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗，數(shù)分鐘至數(shù)小時發(fā)展至最嚴(yán)重程度。半數(shù)病人有不同程度意識障礙，有些病人可伴有局灶性或全身性癲癇發(fā)作。l發(fā)病數(shù)小時后查體可發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征

5、陽性l老年人臨床表現(xiàn)常不典型，頭痛、嘔吐、腦膜刺激征等都可不明顯，而精神癥狀及意識障礙較重。護(hù)理診斷l(xiāng)氣體交換受損 與肺實質(zhì)炎癥，換氣功能障礙有關(guān)l清理呼吸道無效 與患者昏迷無法咳嗽排痰有關(guān)l皮膚完整性受損 與臥床時間長、發(fā)熱出汗、體型肥胖有關(guān)l體溫過高 與中樞體溫調(diào)節(jié)功能失調(diào)有關(guān)l潛在并發(fā)癥：再出血、感染性休克 氣體交換受損氣體交換受損l護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者自主呼吸良好，能脫離呼吸機(jī)自主呼吸。l護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.保持呼吸道通暢：及時吸痰、口鼻腔分泌物 2.遵醫(yī)囑給予抗感染治療，改善肺功能 3.做好氣管切開的護(hù)理，管道保持嚴(yán)格無菌 l護(hù)理評價：呼吸機(jī)模式從護(hù)理評價：呼吸機(jī)模式從SIMV

6、變成變成CPAP，自主，自主呼吸尚可，爭取盡早脫機(jī)。呼吸尚可，爭取盡早脫機(jī)。清理呼吸道無效清理呼吸道無效l護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢l護(hù)理措施：1.及時清除呼吸道分泌物。及時吸痰、平臥時頭偏一側(cè)、及時清除口鼻分泌物（唾液和鼻腔血性分泌物），以免引起嗆咳。2.遵醫(yī)囑給予化痰藥物 3.密切觀察呼吸頻率，節(jié)律，深淺，聽呼吸音l護(hù)理評價：患者痰液量、唾液量較多，但能及時吸出，患者痰液量、唾液量較多，但能及時吸出，呼吸道保持通暢。呼吸道保持通暢。體溫過高體溫過高l護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者體溫恢復(fù)正常l護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.用冰毯降溫 2.給予能提供足夠熱量、蛋白質(zhì)、維生素的腸內(nèi)營養(yǎng)，如百普力，必要時用靜脈

7、營養(yǎng)。3.遵醫(yī)囑給布洛芬靜滴 4.病情觀察：每兩個小時測一次體溫l護(hù)理評價：護(hù)理評價：患者體溫仍波動在38C。l護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者皮膚壓瘡消退，皮膚完整。l護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.每天溫水擦浴、會陰抹洗促進(jìn)局部血液循環(huán)，2.定時翻身，用塞膚潤按摩易受壓部位，保持床單位平整清潔，及時更換受污的床單位 3.會陰、雙大腿內(nèi)側(cè)、肛周皮膚潮紅潰爛處予美克外涂 4.加強(qiáng)營養(yǎng)，提高免疫力 5.勤觀察，觀察皮膚有無發(fā)紅、充血、糜爛，潰爛等 6.及時填寫并更新病人壓瘡危險評估表l護(hù)理評價：護(hù)理評價：患者雙大腿內(nèi)側(cè)潰爛未能消退，會陰、肛周皮膚潮紅，腋窩處皮膚潮濕發(fā)白。皮膚完整性受損潛在并發(fā)癥：再出血、感染性休

8、克護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：患者無再出血發(fā)生、控制肺部感染及顱內(nèi)感染,不發(fā)生感染性休克護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.避免血壓過高等誘因。2.警惕突然再次出現(xiàn)意識障礙加重、腦室引流出鮮紅色血性物質(zhì)等。3.遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉腦室沖洗加用萬古霉素靜滴4.病情監(jiān)測：1）生命體征：有無心率快、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓小等情況；2）皮膚和粘膜：有無發(fā)紺、肢端濕冷；3）有無尿量突然減少;4)實驗室檢查：有無血氣分析等指標(biāo)的改變。5.感染性休克搶救配合：1）體位：中凹臥位 2）高流量吸氧 3）補(bǔ)充血容量，酸中毒者用5%碳酸氫鈉靜滴 護(hù)理評價：護(hù)理評價：血壓正常，腦室引流液無活動性出血征，但肺部感染控制，但顱內(nèi)感染未能控

9、制，病情兇險。小討論l如何做好腦室引流管的護(hù)理？總結(jié)總結(jié)1.引流袋位于床頭，引流管應(yīng)懸掛固定在高于側(cè)腦室1015cm的位置，以維持正常顱內(nèi)壓。（7/8腦室CT提示腦室擴(kuò)張，腦積水，予降低腦室外引流袋懸掛高度，充分引流腦積液，解除腦積水，降低顱內(nèi)壓。）2.注意引流速度。一般應(yīng)緩慢引流腦脊液，使腦內(nèi)壓平緩降低，避免過快引起腦室內(nèi)出血、硬膜外或硬膜下血腫。但在搶救腦疝的緊急情況，可先快速放些腦脊液，再緩慢引流。3.注意觀察引流腦脊液的性質(zhì)和量。引流量一天不超過200ml.如術(shù)后出現(xiàn)原有的血性腦脊液顏色加深，提示腦室內(nèi)繼續(xù)出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生行止血處理；如腦脊液渾濁，呈毛玻璃或有絮狀物，提示發(fā)生感染。4.保持穿刺部位敷料干燥。傷口敷料和引流袋應(yīng)及時更換；保持引流系統(tǒng)的密閉性，防止逆行感染；交接班應(yīng)記引流管刻度，引流管脫出應(yīng)報告醫(yī)生處理。5.保持引流通暢。防止引流管受壓、扭曲、折疊或阻塞，尤其是搬運病人或者幫病人翻身是，注意防止引流管牽拉、滑脫.6.及時拔除引流管。腦室持續(xù)引流一般不超過一周，拔管前需夾閉引流管24h,密切觀察病人有無再次顱壓升高表現(xiàn)。7.拔管后應(yīng)加壓包扎傷口處，指導(dǎo)病人臥床休息和減少頭部活動。嚴(yán)密觀察有無意識、瞳孔變化，發(fā)生異常及時報告醫(yī)生處理。謝謝大家！謝謝大家！