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1、低鉀血癥的診斷治療進展低鉀血癥的診斷治療進展概述概述 鉀是人體生命活動中必須的礦物質(zhì)之一，正常人血清鉀濃度3.55.5(5.0)mEq/L,其中98%在細胞內(nèi)，僅2%在胞外，我們測定的血鉀指胞外鉀濃度。低血鉀癥 正常血清鉀濃度為3.55.5（5.0）mEq/L，血清K+3.5mEq/L為低血鉀癥。有人把低鉀血癥分為輕、中、重度，即血清K 3.03.5mmol/L為輕度低血鉀；2.53.0mEq/L為中度低血鉀；2.5mEq/L為重度低血鉀癥。低鉀血癥的發(fā)病因素低鉀血癥的發(fā)病因素 攝入不足 排泄過多：消化道排泄，腎臟排泄，皮膚排泄（出汗燒傷）鉀從胞外向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移腎臟失鉀過多腎臟失鉀過多1、滲透性利

2、尿 高血糖、甘露醇、大量等滲氫化鈉、重碳酸鹽等，在近曲小管和享氏袢升支K+、Na+、H2O重吸收減少，到遠端腎單位液體增多，尿K+排泄增加，并可引起繼發(fā)性醛固酮分泌增加。2、利尿劑：噻嗪類、醋唑磺胺、速尿、利尿酸鈉等利尿劑都可使尿K+增多，引起低血鉀。3、鹽皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素過多 醛固酮增多癥（高醛固酮血癥）繼發(fā)性醛固酮增多癥：腎動脈狹窄、Page腎（腎包膜下腫塊或血腫壓迫伴高腎素血癥）、分泌腎素的腎臟腫瘤等引起血循環(huán)中腎素升高，導致AII和醛固酮分泌增高，伴有低血鉀。原發(fā)性醛固酮增多癥：腎上腺皮質(zhì)腺瘤、增生所致的高醛固酮分別占原醛的60%和40%，罕見的還有腎上腺皮質(zhì)癌或旁腫瘤（如淋巴瘤）

3、。原醛的診斷，除常規(guī)查血漿腎素-血管緊張素-醛固酮以外，檢查血漿醛固酮（PAC）/血漿腎素活（PRA）之比值，以提高原醛在高血壓普查中的發(fā)生率。糖皮質(zhì)類固醇過多（Cushings syndrome）Cushings綜合征時糖皮質(zhì)激素過高，而醛固酮和腎素濃度通常是正常的，DOC（11-去氧皮質(zhì)酮）正常或中度升高。異位ACTH綜合征，低血鉀的發(fā)生是由于DOC和糖皮質(zhì)激素（也具擬鹽皮質(zhì)類固醇活性）升高所致，見于支氣管類癌、胰島細胞癌、甲狀腺髓樣癌、嗜鉻細胞瘤等。4.遺傳性低血鉀伴血壓正?；蚪档虰artter和Gitelmen綜合征Bartter綜合征 1962年Bartter等首先描述的低血鉀性堿中

4、毒、高腎素、高醛固酮、正常血壓、球旁裝置肥大和增生，稱Bartter綜合征。Bartter綜合征是一種常染色體隱性遺傳性疾病，常發(fā)生于出生前或新生兒時期，羊水過多和分娩提前很常見。出生后表現(xiàn)生長停滯、口渴多尿、脫水、低血壓、肌無力或肌痙攣、麻木、軟骨鈣鹽沉著和關節(jié)痛。還可有腎臟鈣質(zhì)沉著癥。Bartter征的發(fā)生是由于基因突變導致遠端集合管（DCT）和Henle氏襻升粗支（TALH）離子轉(zhuǎn)運通道異常，發(fā)生水鹽吸收障礙。Bartter征球旁裝置肥大增生，引起腎素和醛固酮升高。Bartter征的治療征的治療 Bartter征的治療包括補鉀、安替舒通和非類固醇的抗炎癥藥物。消炎痛已被廣泛應用，只要尿中

5、PGE2濃度升高。ACEI和補鉀治療已成功地治療Bartter征。對嬰兒和兒童，也要注意促進長個子的治療（rhGH）。Gitelman綜合征綜合征 Gitelman綜合征是常染色體隱性遺傳性疾病，產(chǎn)生機制是由于遠曲小管編碼噻嗪類敏感的Na+/cl-轉(zhuǎn)運體基因滅活，或者由于Na+/cl-聯(lián)合轉(zhuǎn)運體（NCCT）基因突變所致。由于NCCT功能缺陷，造成遠曲小管Na+和cl-重吸收障礙，水丟失過多，細胞外液容量減少，激活腎素-血管緊張系統(tǒng)，使遠曲小管和集合管K+分泌而導致低血鉀，尿K排泄增加。概述概述 GSGS是常染色體隱性遺傳病是常染色體隱性遺傳病,臨床主要表臨床主要表現(xiàn)低血鉀現(xiàn)低血鉀,低血鎂低血鎂

6、,低氯性代謝性堿中毒低氯性代謝性堿中毒,低鈣尿低鈣尿,血壓正常。血壓正常。Gitelman征的臨床特點：GS發(fā)病決不發(fā)生于新生兒時期，沒有兒童期發(fā)育障礙，于較大兒童或成人發(fā)病。病人表現(xiàn)有低血鉀、代謝性堿中毒，伴有低尿鈣、高尿鎂和低鎂血癥，決無血容量不足的表現(xiàn)。本病無腎鈣質(zhì)沉著，偶見軟骨鈣鹽沉著。可有肌無力或抽搐史，這可能由于繼發(fā)于低血鎂所致。Gitelman征的治療：包括補鉀、補鎂和安替舒通治療。非甾體類固醇消炎藥（消炎痛）治療一般無效，因為患者尿PGE2正常。5.遺傳性低血鉀、高血壓（1）先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CAH）：11OHD、17OHD（2）Liddle綜合征（3）明顯鹽皮質(zhì)類固醇過多

7、（AME）（4）糖皮質(zhì)激素可治療的高醛固酮癥 遺傳性低血鉀高血壓 醛固酮或其它鹽皮質(zhì)類固醇分泌過多，或?qū)}皮質(zhì)類固醇敏感性異常，將導致高血壓、血漿腎素降低、代謝性堿中毒和低血鉀癥。大多數(shù)高血壓伴低血鉀的病人，可能為原發(fā)性高血壓，他們在用利尿劑而產(chǎn)生繼發(fā)性醛固酮增多癥。在繼發(fā)性醛固酮增多癥中，除利尿外，常見原因還有腎性高血壓（腎實質(zhì)疾病、腎動脈狹窄）先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CAH）這是一類常染色體隱性遺傳性疾病，由于糖皮質(zhì)類固醇合成某些酶的缺陷，使皮質(zhì)醇下降，引起ACTH分泌過多，促進腎上腺皮質(zhì)增生。高血壓低血鉀在三個主要CAH中的兩個疾病，即11OHD和17OHD。11 11羥化酶缺陷（羥化酶缺

8、陷（11 11-OHD-OHD）這在CAH中占第二位，約占5%病例（第一位是21-OHD，占CAH的90%）。由于11-OHD，使皮質(zhì)醇合成障礙，11-脫氧皮質(zhì)酮（DOC）和11-脫氧皮質(zhì)醇（s）、雄激素升高。由于DOC具有鹽皮質(zhì)類固醇活性（DOC活性約為醛固酮的1/3）。表現(xiàn)低血鉀、高血壓及雄激素過多，女孩男性化，男孩出現(xiàn)假性早熟。11-羥化酶缺陷圖示羥化酶缺陷圖示StARACTH膽固醇孕烯醇酮孕酮脫氧皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮醛固酮17-羥孕烯醇酮17-羥孕酮11-脫氧皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇脫氫表雄酮雄烯二酮11-羥化酶CYP111 本病的診斷，主要通過測定血清DOC和11-去氧皮質(zhì)醇（S）升高，腎上腺雄激素升高

9、。本病治療主要是應用外源性糖皮質(zhì)類醇，用以抑制ACTH，以減少鹽皮質(zhì)激素的過多分泌。1717-羥化酶缺陷（羥化酶缺陷（17OHD17OHD）17-OHD導致17-羥孕烯醇酮和17-羥孕酮生成障礙，使腎上腺和性腺產(chǎn)生皮質(zhì)醇和性激素功能低下。但由于ACTH升高，鹽皮質(zhì)類醇合成途徑通暢且升高，DOC升高，產(chǎn)生高血壓和低血鉀 17-OHD缺陷致睪酮和雌激素合成均下降，男女兩性性腺均發(fā)育不良，男孩出生時外生殖含糊不清（男性假兩性畸形），女孩則第二性征不良和原發(fā)性閉經(jīng)。用地塞米松或強的松等糖皮質(zhì)激素使DOC降至正常，遞轉(zhuǎn)鹽皮質(zhì)類固醇過多狀態(tài)，是治療本病的主要措施。應盡量避免糖皮質(zhì)激素過多產(chǎn)生醫(yī)源性Cush

10、ing征。17-羥化酶缺陷圖示羥化酶缺陷圖示StARACTH膽固醇孕烯醇酮孕酮脫氧皮質(zhì)酮皮質(zhì)酮醛固酮17-羥孕烯醇酮17-羥孕酮11-脫氧皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇脫氫表雄酮雄烯二酮17-羥化酶CYP17LiddleLiddle綜合征綜合征 Liddle表現(xiàn)為低腎素性高血壓和低醛固酮低血鉀。這是種常染色體顯性遺傳性疾病。Liddle征的產(chǎn)生機制？可能是腎小管（集合管）Amiloride敏感的上皮鈉通道（ENaC）亞單位被激活，促使Na+吸收和排K+無需醛固酮參與，發(fā)生高血壓和低血鉀癥。Liddle征常于兒童期發(fā)病，表現(xiàn)高血壓、低血鉀、低醛固酮。患者對醛固酮拮抗劑-安替舒通治療無效，但對氨苯喋啶和Amilor

11、ide（阿米洛利，一種保鉀利尿劑）有效。明顯鹽皮質(zhì)類固醇過多明顯鹽皮質(zhì)類固醇過多（AMEAME）AME是由于11-羥類固醇脫氫酶（11-HSD）活性受損所引起的綜合征。而正常情況下該受體僅與鹽皮質(zhì)激素相結(jié)合。AME多見于青年人，表現(xiàn)有低腎素性高血壓、低血鉀、堿中毒。AME的治療：包括限鈉攝入、加用氨苯喋啶或Amiloride。鹽皮質(zhì)類固醇受體拮抗劑安替舒通可以給予，但它的抗雄激素活性和孕激素樣效應成為其副作用，限制了它的臨床應用，尤其兒童不可長期應用。對于高血壓，也可選用血管擴張劑、-阻滯劑等，常適用于老年人。糖皮質(zhì)激素可治療的高醛固酮癥（GRA）這是一種常染色體顯性遺傳性疾病，其發(fā)生率在原發(fā)

12、性醛固酮增多癥中6.0），血PH下降，血清Cl-升高。但陰離子間隙（AG）正常，與其他代謝性酸中毒不同。低血鉀：管腔內(nèi)H+減少，而K+代替與NA+交換，使K+從尿中大量排出，導致低鉀血癥，重者出現(xiàn)低鉀性麻痹、心律失常及低鉀性腎?。ǘ嗄蚣澳驖饪s功能障礙）。診斷：AG正常的高血氯性代謝性酸中毒、低血鉀、化驗尿中可滴定酸或/和NH4+減少，尿PH6.0，則遠端RTA成立。如出現(xiàn)低血鈣、低血磷、骨病、腎結(jié)石或腎鈣化，則更支持診斷。兒童可有發(fā)育延遲和佝僂病。對不完全性遠端RTA患者，進行氯化銨負荷試驗（有肝病者可用氯化鈣代替），若獲得陽性結(jié)果（尿PH不能降至5.5以下）則本病診斷成立。II型腎小管酸中毒

13、（近端腎小管酸中毒）近端腎小管HCO3-重吸收障礙，發(fā)生尿液酸化障礙。這是由于腎小管上皮細胞管腔側(cè)Na+-H+交換障礙（近端腎小管對HCO3-重吸收要依靠此NA+-H+交換），和/或腎小管上皮細胞基底側(cè)Na+-HCO-3協(xié)同轉(zhuǎn)動障礙所致。臨床特點：雖然II型RTA也是高血氯性代謝性酸中毒，但化驗尿液可滴定酸及NH4+正常，尿HCO-3增多。由于尿液仍能在遠端腎小管酸化，故尿液PH常15%即可診斷。10.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）DKA引起滲透性利尿而尿K+排泄增多，但酸中毒時細胞內(nèi)鉀向胞外轉(zhuǎn)移，使機體缺鉀被掩蓋，當輸液和胰島素治療后容易發(fā)生低血鉀癥。11.白血病12.某些藥物促進尿K+排法：如

14、青霉素 13.惡性高血壓 惡性高血壓，舒張壓120mmHg時低血鉀發(fā)生率可達20%，有視神經(jīng)乳頭水腫者高達43%。其原因與醛固酮繼發(fā)性增高有關。皮膚失鉀過多皮膚失鉀過多大量出汗：汗液中含Na+低、含K+高，大量出汗可以直接通過皮膚丟失K+，大量出汗，血容量下降，產(chǎn)生繼發(fā)性醛固酮增多而尿中排K+增多。燒傷：大面積燒傷，36-48h后可發(fā)生低血鉀，這與燒傷創(chuàng)面失K+有關。鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移1.胰島素和/或葡萄糖 胰島素與葡萄糖聯(lián)合應用，促進葡萄糖利用或生成糖原，使大量K+進入胞內(nèi)，血鉀下降。對于高鉀血癥的處理首先選用的處理方法是用葡萄糖聯(lián)合胰島素的應用。2.堿中毒 代謝性堿中毒可伴有低血

15、鉀，這是因為H+從胞內(nèi)溢出至胞外，而胞外K+進入胞內(nèi)。也可能機體處于缺K+狀態(tài)。3.低鉀性周期性麻痹 低鉀性周期性麻痹（hypokalemic periodic paralysis）這是一種家族性顯性遺傳性疾病，發(fā)作時肌肉松弛無力或麻痹，持續(xù)數(shù)小時或數(shù)周，發(fā)作間歇期完全正常。根據(jù)發(fā)作時血清K+濃度不同，可以分為低血鉀型、正常血鉀型、高血鉀型，其中以低血鉀型為最常見。低鉀性周期性麻痹以2040歲男性多見，一般于夜間睡眠后或清晨起床突然肢體麻木、不能動彈、伴肢體酸痛、發(fā)脹針刺樣感覺。癱瘓以肢體為主，近端重于遠端，下肢重于上肢，數(shù)小時至1-2天達高峰，嚴重者可發(fā)生呼吸肌麻痹、心動過速、室性早搏和血壓

16、升高。低血鉀性周期性麻痹誘發(fā)因素：活動后休息、進食高糖飲食，注射葡萄糖、腎上腺素、ACTH及鹽皮質(zhì)激素等。心得安、diazoxide（氨甲苯噻嗪）、甲吡酮、安替舒通等對部分患者防止或減輕發(fā)作的作用。診斷要點：周期性發(fā)作性下肢麻痹，無感覺異常，腱反射減弱或消失，血鉀下降而24小時尿鉀定量也低，提示患者低血鉀是由于血K從胞外向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移所致。4.甲狀腺機能亢癥 甲亢患者可伴有低鉀性周期性麻痹，隨著甲亢治療而緩解或消失。少數(shù)病人，甲亢控制后仍有麻痹發(fā)作，則提示兩種病并存，需同時治療兩種病。甲亢時甲狀腺激素增高，甲狀腺激素促進Na+-K+-ATP酶的許多亞單位在骨骼肌的表達，提高腎上腺素能受體對兒荼酚胺的敏感性，因而大劑量心得安（3mg/kg）能迅速遞轉(zhuǎn)低血鉀低血磷和肢體麻痹。5.鋇中毒 食用含用氯化鋇的井鹽可以引起類似周期性麻痹的發(fā)作，四川人俗稱“扒病”。可能由于它阻滯K+通道，使胞內(nèi)K+外流減少。6.棉子油中毒 長期服用含棉酚量較高的棉子油，引起慢性中毒而發(fā)生低血鉀和不育癥。根據(jù)發(fā)病期間尿K排量不增加，因而推測是由于K+向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，可能由于鉀通道阻滯所致。在棉子油中毒者中，有時還發(fā)現(xiàn)腎小管損