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特種設(shè)備安裝改造維修告知單（注1）告知單編號（注2）：施工單位：中冶天工集團(tuán)有限公司 （加蓋公章）設(shè)備名稱設(shè)備型號出廠編號設(shè)備制造單位全稱許可證編號施工地點(diǎn)施工日期施工單位全稱施工類別（注3）許可證編號許可證有效期現(xiàn)場負(fù)責(zé)人或 聯(lián)系人電話傳 真地 址郵 編使用單位全稱聯(lián)系人電 話傳 真地 址郵 編施工單位聲明：我公司（單位）在此鄭重聲明，對所告知的內(nèi)容真實(shí)，在施工過程中，嚴(yán)格遵守特種設(shè)備安全監(jiān)察條例和相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、安全技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，保證施工質(zhì)量，依法接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗(yàn)。注1：告知單按每臺安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫一張。注2：告知單編號為：制造單位設(shè)備編號+施工單位施工工號+年份（4位）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫。施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書復(fù)印件（加蓋單位公章）。