《特種設(shè)備安裝改造維修告知單格式、填寫(xiě)樣表及詳細(xì)說(shuō)明(共11頁(yè)).doc》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《特種設(shè)備安裝改造維修告知單格式、填寫(xiě)樣表及詳細(xì)說(shuō)明(共11頁(yè)).doc（11頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上特種設(shè)備安裝改造維修告知單（注1） 告知單編號(hào)（注2）：施工單位：山西藍(lán)天環(huán)保設(shè)備有限公司（加蓋公章）設(shè)備名稱(chēng)高效煤粉燃燒蒸汽鍋爐鍋爐型號(hào)SZS20-1.25-A設(shè)備制造單位全稱(chēng)山西藍(lán)天環(huán)保設(shè)備有限公司許可證編號(hào)A級(jí)TS-2014設(shè)備安裝地點(diǎn)山西省左權(quán)縣遼陽(yáng)鎮(zhèn)五里堠村煤礦安裝日期2013年6月3日施工單位全稱(chēng)山西藍(lán)天環(huán)保設(shè)備有限公司施工類(lèi)別（注3）安裝許可證編號(hào)TS-2014許可證有效期2014年4月11日聯(lián)系人孟堅(jiān)定電話固定電話：傳 真手機(jī)：地 址山西省忻州市忻府區(qū)元遺山8號(hào)郵 編使用單位全稱(chēng)山西省潞安集團(tuán)左權(quán)五里堠煤業(yè)有限公司聯(lián)系人馬旭飛電 話固定電話：傳 真手機(jī)

2、：地 址山西省左權(quán)縣遼陽(yáng)鎮(zhèn)五里堠村煤礦郵 編施工單位聲明：我公司（單位）在此鄭重聲明，對(duì)所告知的內(nèi)容真實(shí)性、準(zhǔn)確性承擔(dān)法律責(zé)任。承諾：在施工過(guò)程中，嚴(yán)格遵守特種設(shè)備安全監(jiān)察條例和相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、安全技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，保證施工質(zhì)量，依法接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗(yàn)。注1：告知單按每臺(tái)安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫(xiě)一張。注2：告知單編號(hào)為：制造單位設(shè)備編號(hào)+施工單位施工工號(hào)+年份（4位）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫(xiě)。施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書(shū)復(fù)印件（加蓋單位公章）。附件二：特種設(shè)備安裝改造維修告知單填寫(xiě)說(shuō)明一、適用范圍從事特種設(shè)備安全監(jiān)察條例調(diào)整范圍內(nèi)鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、起重

3、機(jī)械、大型游樂(lè)設(shè)施、客運(yùn)索道、場(chǎng)（廠）內(nèi)專(zhuān)用機(jī)動(dòng)車(chē)輛等八大類(lèi)特種設(shè)備的安裝、改造、維修活動(dòng)的施工單位。施工單位必須取得質(zhì)檢部門(mén)頒發(fā)的與施工資質(zhì)等級(jí)相應(yīng)的特種設(shè)備許可證。特種設(shè)備安裝改造維修告知單按每臺(tái)安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫(xiě)一張，且逐張加蓋施工單位鮮公章。二、欄目填寫(xiě)要求（一）告知單編號(hào)為：制造單位設(shè)備編號(hào)+施工單位施工工號(hào)（施工單位組織機(jī)構(gòu)代碼）+年份（4位）組成。注：制造單位設(shè)備編號(hào)：填寫(xiě)產(chǎn)品質(zhì)量證明書(shū)和銘牌上標(biāo)注相一致的產(chǎn)品編號(hào)，有的產(chǎn)品表述為制造編號(hào)或者出廠編號(hào)；施工單位施工工號(hào)：填寫(xiě)施工單位組織機(jī)構(gòu)代碼（9位數(shù)）；年份：施工告知當(dāng)年年份。取四位數(shù)。（二）施工單位：填寫(xiě)從事相應(yīng)施工

4、類(lèi)別的安裝、改造、維修單位的全稱(chēng)，并加蓋鮮公章，且與質(zhì)檢部門(mén)頒發(fā)的特種設(shè)備許可證上的名稱(chēng)一致。（三）設(shè)備名稱(chēng)：按照產(chǎn)品的實(shí)際名稱(chēng)填寫(xiě)，與產(chǎn)品質(zhì)量證明書(shū)、銘牌上標(biāo)注的名稱(chēng)一致，且應(yīng)完整地填上產(chǎn)品的型號(hào)（或參數(shù)）。（四）設(shè)備制造單位全稱(chēng)：填寫(xiě)產(chǎn)品制造單位的名稱(chēng)，其名稱(chēng)與產(chǎn)品質(zhì)量證明書(shū)和銘牌表述的名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)一致。（五）許可證編號(hào)：“設(shè)備制造單位全稱(chēng)”欄目后的“許可證編號(hào)為設(shè)備制造單位許可證編號(hào)。應(yīng)按質(zhì)檢部門(mén)頒發(fā)的特種設(shè)備制造許可證書(shū)上的編號(hào)完整填寫(xiě)。（六）設(shè)備安裝地點(diǎn)：填寫(xiě)設(shè)備在建設(shè)（使用）單位內(nèi)部實(shí)際安裝（使用）的詳細(xì)地點(diǎn)。應(yīng)準(zhǔn)確、工整填寫(xiě)區(qū)（縣）、路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)）、小區(qū)（村）、門(mén)牌號(hào)、廠內(nèi)某個(gè)地點(diǎn)

5、（裝置）。（七）安裝日期：填寫(xiě)施工前向施工所在地的市（承壓類(lèi)設(shè)備向浦口、六合、江寧區(qū)，溧水、高淳縣）質(zhì)監(jiān)部門(mén)履行告知義務(wù)的當(dāng)天日期。（八）施工類(lèi)別：按安裝、改造、維修分別填寫(xiě)。（九）施工單位聯(lián)系人：填寫(xiě)施工現(xiàn)場(chǎng)的負(fù)責(zé)人。（十）施工單位聯(lián)系人電話：填寫(xiě)施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人的固定電話和移動(dòng)電話。（十一）地址：按施工單位和設(shè)備使用（建設(shè)）單位的詳細(xì)地址分別填寫(xiě)，包括省(自治區(qū)、直轄市)、市（地）、區(qū)（縣）、路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)）、小區(qū)（村）、門(mén)牌號(hào)。（十二）郵編：按單位所在地的郵政編碼填寫(xiě)。（十三）使用單位全稱(chēng)：填寫(xiě)與使用（建設(shè)）單位工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致的單位名稱(chēng)和組織機(jī)構(gòu)代碼，如果屬于公民個(gè)人，則填寫(xiě)姓名和個(gè)人身

6、份證號(hào)碼。（十四）使用單位聯(lián)系人：填寫(xiě)使用單位管理施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備安裝改造維修的負(fù)責(zé)人姓名。（十五）使用單位聯(lián)系人電話：填寫(xiě)使用單位施工現(xiàn)場(chǎng)管理負(fù)責(zé)人的固定電話和移動(dòng)電話。三、特別說(shuō)明對(duì)壓力管道安裝告知單，無(wú)法按設(shè)備臺(tái)數(shù)填寫(xiě)時(shí)，可參考?jí)毫艿朗褂玫怯浌芾硪?guī)則（TSGD5001-2009）的“登記單元”確定原則和“填寫(xiě)說(shuō)明”進(jìn)行填寫(xiě)，也可附壓力管道安裝清單。必須注明壓力管道的類(lèi)別及其相應(yīng)的參數(shù)。四、提交的文件資料施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書(shū)復(fù)印件（須加蓋單位鮮公章）。同一施工單位，在同一地點(diǎn)，同一施工告知的受理點(diǎn)，一次告知施工多臺(tái)設(shè)備的，有效期內(nèi)的相對(duì)應(yīng)資質(zhì)的特種設(shè)備許可證書(shū)復(fù)印件提供1份。附件三

7、：示范文本1.特種設(shè)備安裝改造維修告知單（鍋爐）告知單編號(hào):制造單位設(shè)備編號(hào)施工單位組織機(jī)構(gòu)代碼年份 施工單位：X X X X X設(shè)備安裝公司（加蓋公章）設(shè)備名稱(chēng)蒸汽鍋爐DZL4-1.25設(shè)備制造單位全稱(chēng)X X X鍋爐制造廠許可證編號(hào)TSxxxxxxx-xxxx設(shè)備安裝地點(diǎn)南京市XX區(qū)(縣) XX路（街）XX號(hào)XX廠動(dòng)力車(chē)間（鍋爐房）安裝日期201x年X月X日施工單位全稱(chēng)X X X X X 設(shè)備安裝公司施工類(lèi)別安裝（改造、維修）許可證編號(hào)TSxxxxxxx-xxxx許可證有效期201x年X月X日聯(lián)系人王X X電話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地

8、址XX省XX市XX區(qū)(縣)XX路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）X號(hào)郵 編xxxxxx使用單位全稱(chēng)X X X X X公司組織機(jī)構(gòu)代碼：xxxxxxxxx聯(lián)系人張XX電 話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址南京市XX區(qū)(縣)XX路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）XX號(hào)郵 編21xxxx施工單位聲明：我公司（單位）在此鄭重聲明，對(duì)所告知的內(nèi)容真實(shí)性、準(zhǔn)確性承擔(dān)法律責(zé)任。承諾：在施工過(guò)程中，嚴(yán)格遵守特種設(shè)備安全監(jiān)察條例和相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、安全技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，保證施工質(zhì)量，依法接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗(yàn)。注1：告知單按每臺(tái)安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫(xiě)一張。注2：告知單編號(hào)為：

9、制造單位設(shè)備編號(hào)+施工單位施工工號(hào)（組織機(jī)構(gòu)代碼）+年份（4位）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫(xiě)。施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書(shū)復(fù)印件（加蓋單位公章）。附件三：示范文本2.特種設(shè)備安裝改造維修告知單（壓力容器） 告知單編號(hào): 制造單位設(shè)備編號(hào)施工單位組織機(jī)構(gòu)代碼年份施工單位：X X X X X設(shè)備安裝公司（加蓋公章）設(shè)備名稱(chēng)丙酸冷卻器，型號(hào)（參數(shù)）：X X X X （P=？、T=？、介質(zhì)？）設(shè)備制造單位全稱(chēng)X X 壓力容器制造有限公司許可證編號(hào)TSxxxxxxx-xxxx設(shè)備安裝地點(diǎn)南京市XX區(qū)(縣) XX路（街）XX號(hào)XX廠催化車(chē)間安裝日期201x年X月X日施工單位全稱(chēng)X X X X X

10、設(shè)備安裝公司施工類(lèi)別安裝（改造、維修）許可證編號(hào)TSxxxxxxx-xxxx許可證有效期201x年X月X日聯(lián)系人張X X電話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址XX省XX市XX區(qū)(縣)XX路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）XX號(hào)郵 編xxxxxx使用單位全稱(chēng)X X X X X公司組織機(jī)構(gòu)代碼：xxxxxxxxx聯(lián)系人張XX電 話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址南京市XX區(qū)(縣)XX路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）XX號(hào)郵 編xxxxxx施工單位聲明：我公司（單位）在此鄭重聲明，對(duì)所告知的內(nèi)容真實(shí)性、準(zhǔn)確性承擔(dān)法律責(zé)任。承

11、諾：在施工過(guò)程中，嚴(yán)格遵守特種設(shè)備安全監(jiān)察條例和相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、安全技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，保證施工質(zhì)量，依法接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗(yàn)。注1：告知單按每臺(tái)安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫(xiě)一張。注2：告知單編號(hào)為：制造單位設(shè)備編號(hào)+施工單位施工工號(hào)（組織機(jī)構(gòu)代碼）+年份（4位）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫(xiě)。施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書(shū)復(fù)印件（加蓋單位公章）。附件三：示范文本3.特種設(shè)備安裝改造維修告知單（壓力管道） 告知單編號(hào): 制造單位設(shè)備編號(hào)施工單位組織機(jī)構(gòu)代碼年份 施工單位：X X X X X設(shè)備安裝公司（加蓋公章）設(shè)備名稱(chēng)APSA氮?dú)庹竟艿?GC1或GC2或GC3或GB1或GB2)，

12、（P=?,T=?,介質(zhì)？，長(zhǎng)度=?千米）設(shè)備制造單位全稱(chēng)X X X壓力管道元件制造廠許可證編號(hào)TSxxxxxxx-xxxx設(shè)備安裝地點(diǎn)南京市XX區(qū)(縣) XX路（街）XX號(hào)XX廠氮?dú)庹景惭b日期201x年X月X日施工單位全稱(chēng)X X X X X 設(shè)備安裝公司施工類(lèi)別安裝（改造、維修）許可證編號(hào)TSxxxxxxx-xxxx許可證有效期201x年X月X日聯(lián)系人李X X電話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址XX省XX市XX區(qū)(縣)XX路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）XX號(hào)郵 編xxxxxx使用單位全稱(chēng)X X X X X公司組織機(jī)構(gòu)代碼：xxxxxxxxx聯(lián)系人張XX

13、電 話固定電話:xxxxxxxx傳 真xxxxxxxx手機(jī)：1xxxxxxxxxxx地 址南京市XX區(qū)(縣)XX路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）XX號(hào)郵 編xxxxxx施工單位聲明：我公司（單位）在此鄭重聲明，對(duì)所告知的內(nèi)容真實(shí)性、準(zhǔn)確性承擔(dān)法律責(zé)任。承諾：在施工過(guò)程中，嚴(yán)格遵守特種設(shè)備安全監(jiān)察條例和相關(guān)法規(guī)、規(guī)章、安全技術(shù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，保證施工質(zhì)量，依法接受監(jiān)督管理和施工監(jiān)督檢驗(yàn)。注1：告知單按每臺(tái)安裝、改造、維修的設(shè)備各填寫(xiě)一張。注2：告知單編號(hào)為：制造單位設(shè)備編號(hào)+施工單位施工工號(hào)（組織機(jī)構(gòu)代碼）+年份（4位）。注3：按安裝、改造、維修分別填寫(xiě)。施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書(shū)復(fù)印件（加蓋單位公章）。附件三：示范文本4.特種設(shè)備安裝改造維修告知單（電梯） 告知單編號(hào): 制造單位設(shè)備編號(hào)施工單位組織機(jī)構(gòu)代碼年份施工單位：X X X X X電梯安裝工程有限公司（加蓋公章）設(shè)備名稱(chēng)曳引電梯；型號(hào)（參數(shù)）：ALP-II(Q/V;F/S/D)設(shè)備制造單位全稱(chēng)X X X電梯有限公司許可證編號(hào)TSxxxxxxx-xxxx設(shè)備安裝地點(diǎn)南京市XX區(qū)(縣)XX路（街、鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、村）XX號(hào)XX小區(qū)安裝日期201X年X月X日施工單位全稱(chēng)X X X X X電梯安裝工程有限公司施工類(lèi)別安裝（改造、維修）許可證編號(hào)TSxxxxxxx-xxxx許可證有效期201X年X月X日聯(lián)系人王X X電話固定電