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1、不合理用藥實例分析一、抗微生物藥1 頭孢哌酮舒巴坦預防用藥實例:患者,女,50歲。因心悸、胸悶半月入內(nèi)科。心電圖示高側(cè)壁心肌呈缺血性改變。心臟彩色B超示左室舒張功能降低。初步診斷:冠心病。應用頭孢哌酮舒巴坦預防感染。處方: 0.9%氯化鈉注射液(0.9%NS)20ml頭孢哌酮舒巴坦1.0giv bid分析:本例為冠心病患者,未合并感染,無應用抗生素的指征。本例應用高檔抗生素更是錯誤的,可增加機會性感染,增加患者的經(jīng)濟負擔。抗生素的預防應用應嚴加控制。處置:本例不需用抗生素預防用藥。2 頭孢唑林鈉、左氧氟沙星預防用藥實例:患者,女,40歲。因口服氯氰菊酯10ml入內(nèi)科。體檢:T:36.7,神清,

2、心肺聽診正常。初步診斷:急性輕度氯氰菊酯中毒。應用頭孢唑林鈉、左氧氟沙星預防感染。處方: 0.9%NS 500ml 頭孢唑林鈉5.0givgtt qd 氧氟沙星注射液200mlivgtt qd分析:本例為輕度氯氰菊酯中毒患者,未合并感染,無應用抗生素的指征。應用兩種抗生素更是錯誤的,易引起藥物不良反應。處置:本例不需用抗菌藥物預防用藥。3 頭孢哌酮鈉預防用藥實例:患者,男,68歲。因高處墜落后腰痛、活動受限3小時入骨科。脊椎正側(cè)位片示第1、2、3腰椎體呈前窄后寬改變。初步診斷:腰椎單純性楔形壓縮性骨折。應用頭孢哌酮鈉預防感染。處方: 5%葡萄糖氯化鈉注射液(5%GNS)500ml 頭孢哌酮鈉2

3、.0givgtt qd分析:本例為腰椎骨折患者,未合并感染,沒有應用抗生素的指征。應用高檔抗生素更是不妥,可增加機會性感染,增加患者的經(jīng)濟負擔。處置:本例不需用抗生素預防用藥。4 頭孢唑林鈉、替硝唑預防用藥實例:患者,女,40歲。因排尿困難5小時入外科。體檢:T:36.6。B超示雙腎、輸尿管、膀胱未見占位。初步診斷:尿潴留。作者單位:461200 河南省鄢陵縣人民醫(yī)院留置導尿1天后尿潴留緩解。應用頭孢唑林鈉、替硝唑預防感染。 處方 5% GNS 500ml 頭孢唑林鈉5.0givgtt qd 替硝唑注射液100mlivgtt qd分析:本例為尿潴留患者,無感染征象,預防應用抗菌藥物無效,反而可

4、能引起耐藥菌感染,且易引起藥物不良反應。處置:本例不需用抗菌藥物預防用藥。5 頭孢唑林鈉預防用藥實例:患者,男,4歲。因尿黃3天入兒科。肝功能:膽紅素定量240mol/L,ALT135U/L,HBsAg(-)。腹部B超示:肝彌漫性損傷。初步診斷:急性甲型黃疸性肝炎。應用頭孢唑林鈉預防感染。處方: 5%GNS 100ml 頭孢唑林鈉0.8givgtt qd分析:本例為病毒性肝炎患者,未合并細菌感染,無應用抗生素的指征。抗生素不能控制病毒感染,本例應用抗生素可增加肝臟負擔,不利于肝功能恢復。處置:本例不宜用抗生素預防用藥。6 慢性結(jié)腸炎頭孢哌酮鈉、左氧氟沙星實例:患者,男,63歲。因腹痛、腹瀉4個

5、月入內(nèi)科。體檢:T36.4。腹軟,右下腹有輕壓痛,無反跳痛。纖維結(jié)腸鏡示慢性結(jié)腸炎。初步診斷:慢性結(jié)腸炎(輕型)。應用頭孢哌酮鈉、左氧氟沙星治療。處方: 0.9% NS 250ml 頭孢哌酮鈉3.0givgtt bid 左氧氟沙星注射液200mlivgtt qd分析:治療輕型慢性結(jié)腸炎可短期應用抗菌藥物,首選小檗堿(黃連素)或吡哌酸,長期應用廣譜抗生素易誘發(fā)腸道菌群失調(diào)。不加選擇地將第三代頭孢菌素作為常用抗生素應用,必然會誘導產(chǎn)生對第三代頭孢菌素交叉耐藥的細菌。一旦這種耐藥菌引起嚴重感染,則病情難以控制。本例選用第三代頭孢菌素無依據(jù)。處置:本例不宜應用第三代頭孢菌素,可短期應用黃連素或吡哌酸。

6、7 急性闌尾炎-頭孢哌酮鈉、替硝唑?qū)嵗?患者,男,28歲。因右下腹痛1天入外科。體檢:T 36.2。腹軟,右下腹有壓痛和反跳痛。腹部B超:右下腹回盲區(qū)可見長53mm、寬5mm低回聲帶。初步診斷:急性闌尾炎。行闌尾切除術。術后診斷:急性化膿性闌尾炎。術中及術后應用頭孢哌酮鈉、替硝唑5天。處方: 5%GNS500ml 頭孢哌酮鈉3.0givgtt qd替硝唑注射液100mlivgtt qd分析:急性闌尾炎致病菌主要有大腸桿菌、類桿菌屬和腸球菌等。以手術治療為主,有穿孔、局限性腹膜炎、闌尾周圍膿腫時首選哌拉西林,次選頭孢唑林鈉;病變嚴重者可與慶大霉素或阿米卡星聯(lián)合。本例急性闌尾炎未穿孔,無闌尾周圍膿

7、腫,選用頭孢哌酮鈉、替硝唑依據(jù)不充分。處置:應根據(jù)臨床診斷,首先選用療效可靠、不良反應小、價格低廉的抗生素,按病情階梯選抗生素,本例可選用哌拉西林鈉。8 新生兒臍炎頭孢噻肟鈉實例:患者,男,16天。因臍部滲液3天入兒科。體檢:T 37.2。神清,心、肺聽診正常,臍部有淡黃色分泌物。血常規(guī)檢驗:WBC 9.8109/L,L0.64,M 0.04,N 0.32。初步診斷:新生兒臍部感染。選用頭孢噻肟鈉治療。處方: 10%GS30ml 頭孢噻肟鈉0.2givgtt qd分析:治療新生兒臍炎輕者選用阿莫西林口服,嚴重者選用氨芐西林或哌拉西林靜滴。本例為輕型新生兒臍炎,選用頭孢噻肟鈉依據(jù)不充分。濫用第三

8、代頭孢菌素,不僅殺傷非致病菌,且使細菌為了適應環(huán)境而產(chǎn)生耐藥性蔓延。限制第三代頭孢菌素的應用,改以廣譜青霉素,可使第三代頭孢菌素耐藥明顯減少。處置:本例可選用氨芐西林或哌拉西林鈉靜滴。9 扁桃體炎頭孢噻肟鈉實例:患者,女,3歲。因發(fā)熱2天入兒科。體檢:T 37.5,雙側(cè)扁桃體一度腫大,左側(cè)扁桃體表面可見膿苔。初步診斷:化膿性扁桃體炎。應用頭孢噻肟鈉治療。處方: 5%葡萄糖溶液150ml 頭孢噻肟鈉0.8givgtt qd分析:急性扁桃體炎的致病菌為化膿性鏈球菌。治療首選青霉素G,次選紅霉素或頭孢唑林鈉。對化膿性鏈球菌感染,第三代頭孢菌素的療效不及第一代和第二代頭孢菌素和青霉素G。應用抗生素的原

9、則:安全、有效,盡量用窄譜、低檔抗生素。處置:本例不宜應用頭孢噻肟鈉,可選用青霉素G。10 大葉性肺炎頭孢哌酮鈉、頭孢哌酮舒巴坦實例:患者,男,59歲。因發(fā)熱、咳嗽1天入內(nèi)科。體檢:T:38。胸部正位片示右肺中葉大葉性肺炎。入院診斷:大葉性肺炎。開始應用頭孢唑林鈉3天,改用頭孢哌酮鈉10天,再換用頭孢哌酮舒巴坦3天。入院后第2天體溫降至正常,咳嗽消失。第9天復查胸片顯示炎性浸潤明顯吸收。處方: (1)0.9%NS200ml 頭孢唑林鈉5.0givgtt qd3(2)0.9%NS200ml 頭孢哌酮鈉3.0givgtt bid10 (3)0.9%氯化鈉注射液250ml 頭孢哌酮舒巴坦4.0giv

10、gtt qd3分析:大葉性肺炎的致病菌多為肺炎球菌,治療首選青霉素G,次選紅霉素或頭孢唑林鈉。對于肺炎球菌肺炎,第三代頭孢菌素的療效不及第一代頭孢菌素和青霉素G。抗生素療程通常為57天。本例用頭孢唑林鈉1天后體溫恢復正常,咳嗽消失,說明有效,宜繼續(xù)應用頭孢唑林鈉6天。本例使用抗生素療程過長,易引起不良反應,易使病菌產(chǎn)生耐藥性。處置:本例不宜應用頭孢哌酮鈉、頭孢哌酮舒巴坦,可選用青霉素G或頭孢唑林鈉,應用抗生素避免療程過長。給藥途徑:口服;iv:靜脈注射;ivgtt:靜脈滴注;im:肌內(nèi)注射;sc:皮下注射;rect:直腸給藥。給藥方法:Tid:每日3次;Bid:每日2次;Qd:每日1次。幾例高

11、血壓處方分析一：患者男，42歲，農(nóng)民，高血壓10余年，最高220/120 mmHg, 無明顯癥狀，未規(guī)律用藥，否認其他病史，吸煙20年（20支/日），父親有高血壓腦出血病史。 查體：血壓180/112 mmHg。心電圖：左心室高電壓，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年內(nèi)無明顯動態(tài)性改變。心臟超聲：左心室舒張功能減退，左房（LA）38 mm,室間隔（IVS）13 mm,后壁（PW） 11 mm, 符合高血壓左心室肥厚改變。尿常規(guī)（-）。血脂血糖均在正常范圍內(nèi) 。診斷： 高血壓 3級、高危 處方：卡托普利（國產(chǎn)）25 mg Tid; 雙氫克尿噻 25

12、mg Qd, 1周后改為12.5 mg Qd; 硝苯地平緩釋片（國產(chǎn)）10 mg Bid； 1周后加用阿司匹林100 mg Qd。 后期治療：1周時復測血壓110/70 mmHg， 病人有時從平臥突然站立時感覺頭昏不適 將硝苯地平緩釋片改為5 mg Bid， 幾天后頭昏不適的癥狀消失，血壓132/84 mmHg。 待2周后又將硝苯地平緩釋片恢復為10 mg Bid，余藥同前， 患者無不適癥狀，血壓114/70 mmHg，維持長期治療。 1年后將卡托普利改為25 mg Bid, 余藥同前。每天治療費用1元左右，血壓2年來一直維持于100-110/60-70 mmHg之間，無任何不適。分析： （1

13、）因該患者為中年男性、3級高危高血壓，合并左心室肥厚、吸煙等危險因素，故降壓目標應該120/80 mmHg。 （2）開始用藥時，曾因不適應，一度頭昏不適，待治療一段時間后大多數(shù)病人會逐漸適應的，可據(jù)具體情況隨時調(diào)整用藥。 （3）目前，ACEI類藥物的強適應癥最多，故本方主藥為卡托普利，最佳配角為雙氫克尿噻，兩者合用效果可翻倍。 （4）因患者年輕、血壓太高、病程長、未規(guī)律用藥，故加硝苯地平緩釋片，以盡快達標、提高順從性；如果年齡較大、非高危，用藥及加量不必像本方那樣“強烈”。 （5）該患者達標后，長期維持摸索好的方案，少花錢多獲效益。二：患者男性，51歲，外企職員。發(fā)現(xiàn)高血壓5年，最高血壓180

14、/120 mmHg，就診時正在服用復方降壓片2片，一天三次； 血壓忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg范圍； 心臟超聲示左心室肥厚:室間隔（IVS）及后壁（PW）均為13 mm， 空腹血糖6.3 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（+），吸煙20年，20支/日。 診斷：高血壓 3級、極高危 處方：阿司匹林100 mg 一天一次， 纈沙坦80 mg 一天一次, 氫氯噻嗪12.5 mg一天一次， 硝苯地平緩釋片10 mg 一天兩次 后期治療：2周后血壓平穩(wěn)在130-120/80-70 mmHg 范圍，并隨訪1年至今平穩(wěn)。 同時配合低鹽、低糖和低脂飲食，減體重及運動等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L，尿常規(guī)蛋白（-）,感覺及精神狀態(tài)較以前明顯變好。 分析：（1）因該患者為高危病人，故應用證據(jù)較多、耐受性較好的纈沙坦，它既屬長效的ARB類藥物、又可減輕左心室肥厚、保護心、腎功能和減少蛋白尿，還不影響或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代謝等。 （2）加用小劑量氫氯噻嗪以協(xié)同纈沙坦的降壓作用。 （3）因該患者血壓難控制，故合用硝苯地平緩釋片，三聯(lián)用藥。（4）合用阿司匹林以協(xié)同預防心