以證據(jù)為基礎(chǔ)的以證據(jù)為基礎(chǔ)的全科醫(yī)學(xué)全科醫(yī)學(xué)（2011年年11月月1日）日）循證醫(yī)學(xué)方法在全科醫(yī)療中循證醫(yī)學(xué)方法在全科醫(yī)療中的應(yīng)用的應(yīng)用 循證醫(yī)學(xué)（循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine,EBM）定義：）定義：意為以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)意為以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個人用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個人的臨床經(jīng)驗與專業(yè)技能，考慮病人的愿望與具體臨的臨床經(jīng)驗與專業(yè)技能，考慮病人的愿望與具體臨床情況，進而為病人作出診治決策。床情況，進而為病人作出診治決策。一、循證醫(yī)學(xué)的概念一、循證醫(yī)學(xué)的概念（循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人（循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人David Sackett，1992）病人的價值觀和期望醫(yī)生個人的臨床經(jīng)驗EBM 最佳外部證據(jù)ExpertOpinion專家意見Need slide on“experts estimated probability of outcome”二、循證醫(yī)療的五步基本步驟二、循證醫(yī)療的五步基本步驟1根據(jù)病人的實際情況提出需要解決的問題；2針對這些問題檢索當(dāng)前最好的證據(jù)；3嚴(yán)格評價所收集的證據(jù)，特別是真實性、可靠性和可利用性；4將收集的證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐；5評價這些臨床實踐的效果和效益等。五步驟五步驟提出問題(Questionformulation)查找證據(jù)(Evidencesearch)嚴(yán)格評價(Criticalappraisal)恰當(dāng)運用(Evidenceapplication)評估結(jié)果(Outcomeevaluation)按照PICO格式提出問題如下：(if necessary)研究結(jié)果點估計值,其大小代表該研究在Meta分析中的權(quán)重Acute Appendicitis 2針對這些問題檢索當(dāng)前最好的證據(jù)；(Degrre of random error)Width of confidence interval單用鏈激酶（空白對照）ACP Journal Club/InfoPOEMS/討論說明了RCTs陰性結(jié)果的意義ARR=|XY|，其值越大，臨床效果的意義越大。Review of common,well-studied problem各個研究合并后的效應(yīng)估計不同臨床問題需要不同的研究設(shè)計Foreground questionsBackground questionsChiropractic StudentExperienced Clinician2核心問題核心問題這是臨床醫(yī)師在充分掌握了患者的病史、體征和初步的這是臨床醫(yī)師在充分掌握了患者的病史、體征和初步的檢查資料后，從專業(yè)角度來提出的問題，是對處理病人檢查資料后，從專業(yè)角度來提出的問題，是對處理病人的特殊知識提出問題，以指導(dǎo)臨床決策和實踐。構(gòu)成問的特殊知識提出問題，以指導(dǎo)臨床決策和實踐。構(gòu)成問題的題的4個基本成分（個基本成分（PICO）是：）是：（1）病人和）病人和/或問題（或問題（Patient/Problem），病人所患疾?。∪怂技膊〉脑\斷和分類；的診斷和分類；（2）干預(yù)（）干預(yù)（Intervention/exposure），廣義的干預(yù)可以指），廣義的干預(yù)可以指一種暴露、診斷試驗、預(yù)后因素、治療、病人的感覺等等；一種暴露、診斷試驗、預(yù)后因素、治療、病人的感覺等等；（3）對比（如果涉及這個內(nèi)容時）（）對比（如果涉及這個內(nèi)容時）（Comparison），給予某），給予某項干預(yù)措施與對照組或與其它不同干預(yù)措施間的比較；項干預(yù)措施與對照組或與其它不同干預(yù)措施間的比較；（4）重要的臨床結(jié)局（）重要的臨床結(jié)局（Outcome），包括干預(yù)的近期、遠），包括干預(yù)的近期、遠期結(jié)局。期結(jié)局。ConstructingAClinicalQuestionP patientI interventionC comparison O outcomeWho?What?AlternativeIntervention?(ifnecessary)Outcomes“HowwouldIdescribeagroupofpatientssimilartomine?”WhichmaininterventionamIconsidering?”“Whatisthemainalternativetocomparewiththeintervention?”WhatcanIhopetoaccomplish?”or“Whatcouldthisexposurereallyaffect?”一位主訴咽痛的20歲男性患者前來就診。詢問病史：患者不吸煙、不酗酒，既往體健,上次患喉痛時間是一年前；無藥物過敏史。體檢結(jié)果：發(fā)熱38.2，扁桃體充血，頸前的淋巴結(jié)輕度腫大，肺清，鼓膜正常，血壓120/80mmHg，脈搏95/min,規(guī)律。你的初步假設(shè)是什么？初步考慮是上呼吸道感染，或扁桃體炎/咽炎、流感/流感樣疾病。你還需要甚么數(shù)據(jù)來作進一步的診治？如何處理？按照按照PICO格式提出問題如下：病人病人/問題問題暴露暴露/干干預(yù)預(yù)比比較較結(jié)結(jié)果果例例120歲歲患有咽痛的患有咽痛的男性患者男性患者扁桃體有扁桃體有膿膿性性滲出物滲出物沒有沒有膿膿性滲出性滲出物物能否能否診診斷出斷出細細菌性菌性扁桃體炎？扁桃體炎？例例220歲歲患有患有細細菌性菌性扁桃體炎的男性扁桃體炎的男性患者患者用抗生素用抗生素不用抗生素不用抗生素能否減能否減輕輕癥狀，減癥狀，減少并少并發(fā)發(fā)癥及其他危癥及其他危害？害？/有何害有何害處處？ReframeintoPECOTquestion:AppendicitisExampleBreakthequestionintothefollowingcomponentsParticipants ExposureComparison Outcome TimeAdolescentsandadultsAcuteAppendicitisNotacuteappendicitisCTScanOnepointintimeANDAND以病人為導(dǎo)向的全科醫(yī)學(xué)循證方法以病人為導(dǎo)向的全科醫(yī)學(xué)循證方法POEM美國的家庭醫(yī)學(xué)教授DavidSlawson和AllenShaughnessy率先提出了以病人為導(dǎo)向的證據(jù)(POEM，patient-orientedevidencethatmatters)和以疾病為導(dǎo)向的證據(jù)（DOE，disease-orientedevidence）的概念。POEM強調(diào)對于病人具有重要意義的臨床結(jié)局，而DOE則關(guān)注實驗室檢查指標(biāo)等臨床測量指標(biāo)的變化，這些多為中間指標(biāo)。POEM和和DOE的基本概念和循證結(jié)果比較的基本概念和循證結(jié)果比較 干干預(yù)措施措施DOEPOEM評注注抗心律失?？剐穆墒С／煼ǚㄗC實抗心律失常抗心律失常藥物能物能降低心降低心電圖顯示的室性示的室性期前收期前收縮發(fā)生率生率證實某些抗心律某些抗心律失常失常藥物與死亡物與死亡率升高相關(guān)率升高相關(guān)聯(lián)POEM與與DOE的的結(jié)果相反果相反抗高血抗高血壓療法法用抗高血用抗高血壓藥物治物治療能能降低血降低血壓抗高血抗高血壓藥物治物治療可降低死亡率可降低死亡率POEM與與DOE的的結(jié)果一致果一致前列腺癌前列腺癌篩檢用前列腺特異性抗原用前列腺特異性抗原篩檢可可發(fā)現(xiàn)早期前列腺癌早期前列腺癌目前尚不能目前尚不能證實前列腺特異性抗前列腺特異性抗原原篩檢能能夠降低降低死亡率死亡率盡管盡管DOE的的證據(jù)據(jù)可信，但尚不能可信，但尚不能得到得到POEM確確認AmFamPhysician1997;55:2155-60.(氫氯噻嗪)InfoRetrieverSymbols不同臨床問題需要不同的研究設(shè)計不同臨床問題需要不同的研究設(shè)計臨床問題臨床問題最佳的研究設(shè)計最佳的研究設(shè)計療效評價療效評價RCT治療的不良反應(yīng)治療的不良反應(yīng)RCT診斷或篩查試驗診斷或篩查試驗與金標(biāo)準(zhǔn)進行盲法比較與金標(biāo)準(zhǔn)進行盲法比較預(yù)后評價預(yù)后評價隊列研究隊列研究無無法法進進行行RCT或或有有倫倫理問題的療效評價理問題的療效評價隊列研究隊列研究暴露不良環(huán)境的危害暴露不良環(huán)境的危害病例對照研究病例對照研究Basics/BackgroundGuidelines/AlgorithmsUncommon/very specific topicSystematic Review:Cochrane,PubMed Sys.Rev.ACP Journal Club/InfoPOEMS/DARE/BandolierUpToDate,eMedicine,Textbooks Nat.Guideline C.H.MEDLINEReview of common,well-studied problemCDEEBM review of a recent articleBSearch AlgorithmAEvidence PyramidMOST evidenceLEAST evidence系統(tǒng)綜述系統(tǒng)綜述系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧(Systematic review)和薈萃分析和薈萃分析(Meta analysis)；pooling analysis 集成分析集成分析系統(tǒng)綜述定義系統(tǒng)綜述定義針對具體臨床問題針對具體臨床問題系統(tǒng)全面地收集臨床研究文章系統(tǒng)全面地收集臨床研究文章用統(tǒng)一的科學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)、篩選出符合質(zhì)量標(biāo)用統(tǒng)一的科學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)、篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻準(zhǔn)的文獻用統(tǒng)計方法進行定量的綜合；或用描述性方法進用統(tǒng)計方法進行定量的綜合；或用描述性方法進行定性的綜合，得出可靠的結(jié)論。行定性的綜合，得出可靠的結(jié)論。隨著新的研究結(jié)果的出現(xiàn)及時作出更新隨著新的研究結(jié)果的出現(xiàn)及時作出更新系統(tǒng)綜述的步驟：系統(tǒng)綜述的步驟：提出問題提出問題檢索并選擇研究檢索并選擇研究對納入的研究進行對納入的研究進行嚴(yán)格評價嚴(yán)格評價收集提取資料收集提取資料分析并形成結(jié)果分析并形成結(jié)果（meta-分析）分析）結(jié)果的解析結(jié)果的解析系統(tǒng)綜述的修正與更新系統(tǒng)綜述的修正與更新嚴(yán)格評價嚴(yán)格評價嚴(yán)格評價（嚴(yán)格評價（critical appraisal）：）：利用各種評價工具嚴(yán)格評價研究結(jié)果的科學(xué)性編制證據(jù)匯總表編制證據(jù)匯總表經(jīng)上述評價合格的觀察性研究，或意見分歧不大的證據(jù)，往往要按專題將許多這類證據(jù)的摘要匯總、綜合為證據(jù)表，其包括的主要項目隨主題不同而多少不一，可以有：作者及資料來源、發(fā)表年份、研究類型、研究的質(zhì)量等級、樣本數(shù)、干預(yù)組或?qū)φ战M情況、臨床結(jié)局、效應(yīng)量、置信區(qū)間/P值、試驗場所、隨訪周（月、年）數(shù)、特異度、靈敏度、納入標(biāo)準(zhǔn)、評注等。證據(jù)的分級證據(jù)的分級復(fù)習(xí)每個研究并進行質(zhì)量評估復(fù)習(xí)每個研究并進行質(zhì)量評估 Quality assessment for reviewed studies321精確度精確度（隨機誤差的程度）（隨機誤差的程度）一般用可信限的寬度來一般用可信限的寬度來表示表示Accuracy(Degrreofrandomerror)Widthofconfidenceinterval 方法學(xué)質(zhì)量方法學(xué)質(zhì)量研究設(shè)計和實施過程研究設(shè)計和實施過程中避免或減小偏倚的中避免或減小偏倚的程度程度MethodologyqualityAvoid and diminish bias in study design and the process of enforcement外部真實性外部真實性研究結(jié)果外推的程研究結(jié)果外推的程度度External validityPossbilityforextrapolating運用有關(guān)的質(zhì)量評價量表進行評估，如運用有關(guān)的質(zhì)量評價量表進行評估，如Jadad量表量表用前列腺特異性抗原篩檢可發(fā)現(xiàn)早期前列腺癌JAMA 2000，283（15）：2008如果Meta分析中沒有偏倚，圖形構(gòu)成一個對稱的倒置“漏斗”；累積性系統(tǒng)綜述（cumulative systemic review）對臨床干預(yù)方法的評價工作（15分）研究結(jié)果(線寬表示其95%CI)方法學(xué)的質(zhì)量評定（20分）Acute AppendicitisNot acute appendicitisCochrane,PubMed Sys.（循證