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1、抗凝藥物的應(yīng)用與麻醉(mzu)選擇第一頁，共30頁。椎管內(nèi)血腫(xuzhng)發(fā)生發(fā)生(fshng)(fshng)率：硬膜外率：硬膜外1/150 0001/150 000，脊麻，脊麻1/220 0001/220 000，隨著近年圍手術(shù)期血栓預(yù)防措施的廣泛應(yīng)用，其發(fā)，隨著近年圍手術(shù)期血栓預(yù)防措施的廣泛應(yīng)用，其發(fā)生生(fshng)(fshng)有增多的趨勢(shì)有增多的趨勢(shì)病因：病因：1 1、椎管內(nèi)麻醉穿刺針或?qū)Ч軐?duì)血管的損傷：有資料提、椎管內(nèi)麻醉穿刺針或?qū)Ч軐?duì)血管的損傷：有資料提示，硬外置管有示，硬外置管有2.8%11.5%2.8%11.5%硬外腔血管損傷率。硬外腔血管損傷率。2 2、椎管內(nèi)腫瘤或血管

2、畸形、椎管內(nèi)、椎管內(nèi)腫瘤或血管畸形、椎管內(nèi)“自發(fā)性自發(fā)性”出血。出血。3 3、大多數(shù)、大多數(shù)“自發(fā)性自發(fā)性”出血發(fā)生出血發(fā)生(fshng)(fshng)于抗血栓和于抗血栓和溶栓治療之后，尤其后者最為危險(xiǎn)溶栓治療之后，尤其后者最為危險(xiǎn)第二頁，共30頁。臨床表現(xiàn)：最初為臨床表現(xiàn)：最初為1212小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)(chxin)(chxin)的嚴(yán)重的背痛，短時(shí)間后出現(xiàn)的嚴(yán)重的背痛，短時(shí)間后出現(xiàn)(chxin)(chxin)肌肌無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性無力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱。如發(fā)生阻滯平面消退后又重新出現(xiàn)截癱。如發(fā)生阻滯平面消退后又重新出現(xiàn)(chxin)(chxin)或

3、升高則應(yīng)警惕椎管內(nèi)血腫的發(fā)或升高則應(yīng)警惕椎管內(nèi)血腫的發(fā)生生診斷：主要依靠臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢診斷：主要依靠臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查。查。第三頁，共30頁。正常(zhngchng)的凝血過程第四頁，共30頁。血栓(xushun)形成當(dāng)心臟及血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷之后，在數(shù)秒鐘內(nèi)血小板就在損傷的局部沉積下來，并與暴露的血管壁的膠元纖維密切黏附(ninf)。由于受損傷的內(nèi)皮細(xì)胞和血小板都可以釋放一種叫二磷酸腺苷的促使血液凝固的物質(zhì)，隨后血小板的各凝血因子先后被激活，促進(jìn)了凝血過程，于是有更多的血小板在損傷的部位沉積下來，逐漸增大。此時(shí)的血栓主要由血小板、纖維素和白細(xì)胞組成，紅細(xì)胞很少，所以其色澤

4、是灰白色的，叫白色血栓。它是血栓過程中首先形成的部分，是整個(gè)血栓的頭部。第五頁，共30頁。降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子和凝血因子等。診斷：主要依靠臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查。常用的抗凝藥物(yow)分類服用阿司匹林（60325mg/d）及其它非選擇性非甾體抗炎藥并不影響實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。GPb/a復(fù)合物活化血小板+配體血栓如果椎管內(nèi)阻滯較其它麻醉方式更適合此類病人，應(yīng)考慮使用單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，術(shù)后密切(mqi)監(jiān)測(cè)神經(jīng)學(xué)功能。通過抑制因子Xa可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。服用阿司匹林（60325mg/d）及其它非選擇性非甾體抗炎藥并不影響實(shí)施椎管內(nèi)麻醉

5、。4-5天INR1.低分子肝素術(shù)后過早使用，風(fēng)險(xiǎn)增加。小劑量2-4H后，APTT正常。6：對(duì)于口服抗凝藥（如維生素K拮抗劑）病人，在進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯前應(yīng)停用35d，等INR正常后方可進(jìn)行，硬膜外導(dǎo)管拔出后可以(ky)立即恢復(fù)使用。第二十八頁，共30頁。4-5天INR1.如果椎管內(nèi)阻滯較其它麻醉方式更適合此類病人，應(yīng)考慮使用單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，術(shù)后密切(mqi)監(jiān)測(cè)神經(jīng)學(xué)功能。阿加曲班的半衰期為45min，經(jīng)過肝臟排泄，一些代謝產(chǎn)物可能具有生理活性，在中度肝功受損病人其半衰期延長(zhǎng)4倍以上。第六頁，共30頁。常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物(yow)分類分類一、血小板聚集抑制劑一、血小板聚集抑制劑：作用

6、分子機(jī)理：作用分子機(jī)理(jl)環(huán)氧化酶環(huán)氧化酶血小板血小板血栓素血栓素A2（ADP）GPb/a復(fù)合物活化復(fù)合物活化血小板血小板+配體配體血栓血栓二、抗凝血酶二、抗凝血酶三、其它抗凝血藥三、其它抗凝血藥第七頁，共30頁。一、血小板聚集(jj)抑制劑藥名藥名作用原理作用原理術(shù)前術(shù)前停藥停藥時(shí)間時(shí)間阿司匹林阿司匹林抑制血小板的環(huán)氧酶，從而減少血栓素A2（TXA2）的生成。大劑量抑制血管壁前列環(huán)素（PGl2）合成的用。其他非甾體類藥物7天氯吡格雷氯吡格雷(波立維波立維)抑制ADP與血小板受體的結(jié)合。繼發(fā)的抑制ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPlllb/llla復(fù)合物的活化7天天噻氯匹定噻氯匹定與波立維同屬篩分吡啶

7、類衍生物14天天第八頁，共30頁。藥名藥名作用原理作用原理術(shù)前術(shù)前停藥停藥時(shí)間時(shí)間雙嘧達(dá)莫雙嘧達(dá)莫(潘生丁潘生丁)抑制血小板、上皮細(xì)胞和紅細(xì)胞攝取腺苷抑制各種組織中的磷酸二酯酶(PDE)抑制血栓烷素A2(TXA2)形成增強(qiáng)內(nèi)源性PGI2的作用。用于心臟手術(shù)或瓣膜置換術(shù)，可減少血栓栓塞的形成。12H依替巴肽依替巴肽阿昔單抗阿昔單抗替羅非班替羅非班抑制凝血因子I。抑制血小板糖蛋白llb/llla受體。急性冠脈綜合癥和介入治療8H24-48H8H第九頁，共30頁。二、抗凝血酶藥名藥名作用原理作用原理臨床應(yīng)臨床應(yīng)用用術(shù)前停術(shù)前停藥時(shí)間藥時(shí)間法華林法華林競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗維生素K的作用，抑制肝細(xì)胞中凝血因子的合

8、成，還具有降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)的作用。治療有效INR2.0-3.04-5天天INR1.5利戈沙班利戈沙班阿哌沙班阿哌沙班磺達(dá)肝葵鈉磺達(dá)肝葵鈉高選擇性，直接抑制因子Xa的口服藥物。通過抑制因子Xa可以中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑，抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。房顫預(yù)防髖關(guān)節(jié)術(shù)后防靜脈血栓第十頁，共30頁。藥名藥名作用原理作用原理臨床應(yīng)臨床應(yīng)用用術(shù)前停藥術(shù)前停藥時(shí)間時(shí)間比戈盧定比戈盧定達(dá)比加群酯達(dá)比加群酯凝血酶直接抑制劑。凝血酶(絲氨酸蛋白酶)使纖維蛋白素原在凝血連鎖時(shí)能轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，因此抑制凝血酶可防止血栓形成。2H肝素鈉肝素鈉低分子肝素：低分子肝素：達(dá)肝素達(dá)肝素伊諾肝素伊諾肝素磺

9、達(dá)肝素磺達(dá)肝素那屈肝素那屈肝素多途徑通過與抗凝血酶(AT-)結(jié)合，而增強(qiáng)后者對(duì)活化的、和凝血因子的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破壞，妨礙凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原變?yōu)槟?；抑制凝血酶，肝素化腰穿血腫2%。低分子肝素術(shù)后過早使用，風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)前術(shù)前24H術(shù)后術(shù)后24H小劑量小劑量2-4H后，后，APTT正正常。常。第十一頁，共30頁。纖維蛋白(xinwidnbi)溶解藥藥名藥名作用原理作用原理臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用術(shù)前停術(shù)前停藥時(shí)間藥時(shí)間尿激酶尿激酶前尿激酶內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶。降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子和凝血因子等。溶栓鏈激酶鏈激酶阿尼普酶阿尼普酶

10、重組葡激重組葡激酶酶組織性纖溶酶原激活物。改良鏈激酶，對(duì)已形成的血栓無效激活纖溶系統(tǒng)中期血栓預(yù)防，起效慢心梗6H的溶栓二周內(nèi)無手術(shù)史AT延長(zhǎng)第十二頁，共30頁。臨床臨床(lnchun)常用凝血檢查常用凝血檢查TT凝血酶時(shí)間凝血酶時(shí)間1015秒，超過正常范圍秒，超過正常范圍3秒以上為異常秒以上為異常檢測(cè)凝血、抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能檢測(cè)凝血、抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能(gngnng)的一個(gè)簡(jiǎn)便試驗(yàn)的一個(gè)簡(jiǎn)便試驗(yàn)APTT活化部分活化部分凝血酶時(shí)間凝血酶時(shí)間2236秒，超過正常范圍秒，超過正常范圍10秒以上為異常秒以上為異常檢測(cè)內(nèi)源性凝血因子檢測(cè)內(nèi)源性凝血因子見于凝血因子見于凝血因子、減低，減低，

11、纖維蛋白原缺乏癥，纖溶活力增強(qiáng)，抗凝物質(zhì)存在等。纖維蛋白原缺乏癥，纖溶活力增強(qiáng)，抗凝物質(zhì)存在等。PT凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間1115秒，超過正常范圍秒，超過正常范圍3秒以上為異常秒以上為異常血漿中凝血因子血漿中凝血因子、水平的實(shí)驗(yàn)水平的實(shí)驗(yàn),是外源性凝血系統(tǒng)的篩是外源性凝血系統(tǒng)的篩選實(shí)驗(yàn)選實(shí)驗(yàn)，適用于監(jiān)測(cè)口服香豆素類抗凝血藥物如華法林用量，適用于監(jiān)測(cè)口服香豆素類抗凝血藥物如華法林用量。第十三頁，共30頁。INR值值國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.851.15凝血酶原時(shí)間與正常凝血酶原時(shí)間與正常(zhngchng)對(duì)照對(duì)照凝血酶原時(shí)間之比的凝血酶原時(shí)間之比的ISI次方次方(ISI國(guó)際敏感國(guó)際敏感

12、度指標(biāo)度指標(biāo))FBG纖維蛋白原纖維蛋白原2.004.00g/LACT激活全血凝固時(shí)間，正常激活全血凝固時(shí)間，正常(zhngchng)80-120秒秒第十四頁，共30頁。如何實(shí)施如何實(shí)施(shsh)椎管內(nèi)麻醉？椎管內(nèi)麻醉？第十五頁，共30頁。椎管內(nèi)麻醉選擇椎管內(nèi)麻醉選擇(xunz)的的基本原則基本原則1、接受溶栓治療的病人10天內(nèi)不宜行椎管內(nèi)麻醉。2、凝血功能(gngnng)異常者，任何時(shí)候都不宜施行。第十六頁，共30頁。1、INR1.52、APTT40S3、血小板計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)5萬萬/dl此外此外(cwi)，血小板功能異常者，血小板功能異常者從實(shí)驗(yàn)室角度看，實(shí)施從實(shí)驗(yàn)室角度看，實(shí)施(shsh

13、)椎管內(nèi)椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥麻醉的禁忌癥第十七頁，共30頁。（一）局部麻醉（神經(jīng)(shnjng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉）協(xié)會(huì)在這方面的建議如下：1：如果使用皮下注射低劑量標(biāo)準(zhǔn)肝素，可以進(jìn)行椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯，但應(yīng)考慮在操作完成后進(jìn)行。2：如果靜脈使用標(biāo)準(zhǔn)肝素，椎管內(nèi)麻醉6h前應(yīng)停用3：如果術(shù)中需要(xyo)繼續(xù)使用肝素，應(yīng)該在硬膜外置管1h后；停用肝素6h后，當(dāng)ACT和APTT正常后才可拔出導(dǎo)管；第十八頁，共30頁。4：恢復(fù)使用肝素應(yīng)該在拔管1h后進(jìn)行。盡可能使用低濃度局麻藥，以利于早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能異常；5：對(duì)于使用低分子量肝素病人，椎管內(nèi)穿刺應(yīng)在上次應(yīng)用LMWH后10-12h，術(shù)中恢復(fù)使用至少應(yīng)在置管2

14、h后；如果操作時(shí)曾反復(fù)穿刺或出血，LMWH恢復(fù)使用應(yīng)推遲24h。拔出硬膜外導(dǎo)管應(yīng)在上次使用LMWH10-12h后，恢復(fù)使用至少應(yīng)在拔管2h后。如果椎管內(nèi)阻滯較其它麻醉方式更適合此類病人，應(yīng)考慮使用單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，術(shù)后密切(mqi)監(jiān)測(cè)神經(jīng)學(xué)功能。第十九頁，共30頁。6：對(duì)于口服抗凝藥（如維生素K拮抗劑）病人，在進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯前應(yīng)停用35d，等INR正常后方可進(jìn)行，硬膜外導(dǎo)管拔出后可以(ky)立即恢復(fù)使用。HorlockerTT,WedelDJ,BenzonH,etal.Regionalanesthesiaintheanticoagulatedpatient:definingtherisks

15、(thesecondASRAConsensusConferenceonNeuraxialAnesthesiaandAnticoagulation)RegAnesthPainMed,2003;28(3):172-197.第二十頁，共30頁。（二）法國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(xihu)認(rèn)為服用阿司匹林（60325mg/d）及其它非選擇性非甾體抗炎藥并不影響實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。盡管如此，對(duì)未停用阿司匹林病人進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯時(shí)，應(yīng)該熟練穿刺技術(shù)(jsh)，盡可能減少穿刺次數(shù)和損傷，術(shù)中嚴(yán)格控制血壓，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)周圍神經(jīng)功能。SamamaCM,BastienO,ForestierF,etal.Antiplateletage

16、ntsintheperioperativeperiod:expertrecommendationsoftheFrenchSocietyofAnesthesiologyandIntensiveCare.CanJAnaesth,2002;49(6):S26-35.第二十一頁，共30頁。（三）歐洲麻醉協(xié)會(huì)（ESA）指南：區(qū)域(qy)阻滯麻醉與抗血栓藥物既往認(rèn)為，嚴(yán)格地遵守抗凝藥物治療與施行椎管內(nèi)麻醉(mzu)之間的時(shí)間間隔，并適時(shí)拔出硬膜外導(dǎo)管，可以減少血腫形成。隨著新型抗凝藥物的推出，以及更多對(duì)于服用抗凝藥患者施行椎管內(nèi)麻醉(mzu)風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道，歐洲麻醉(mzu)協(xié)會(huì)對(duì)以往的指南進(jìn)行了更全面的修正。為了減少椎管內(nèi)阻滯麻醉(mzu)中的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)注意避免創(chuàng)傷性的穿刺;脊麻由于采用細(xì)針，出血風(fēng)險(xiǎn)最低;硬膜外麻醉(mzu)置管風(fēng)險(xiǎn)最高;腰椎阻滯比胸椎阻滯更易產(chǎn)生血腫。第二十二頁，共30頁。藥物名稱藥物名稱穿刺穿刺/導(dǎo)管操作或移導(dǎo)管操作或移除之前的時(shí)間除之前的時(shí)間穿刺穿刺/導(dǎo)管操作或移導(dǎo)管操作或移除之后的時(shí)間除之后的時(shí)間實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查未分離的肝素，預(yù)防，15000IU/天4-61用藥超