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1、抗凝藥物的應(yīng)用與椎管內(nèi)麻醉的選擇,鄞州二院麻醉科,病例,患者，男性，55歲，因“1、風(fēng)濕性心臟?。?、心律失常（房顫？）；3、雙下肢動(dòng)靜脈血栓”。急診行“左腿血栓術(shù)”；22:30分手術(shù)結(jié)束，術(shù)后至次日下午16:00期間患者出現(xiàn)麻醉傷口劇烈疼痛，但院方醫(yī)務(wù)人員來(lái)過(guò)幾次均未做任何檢查并答復(fù)疼痛屬正常，未引起足夠重視；此時(shí)患者雙腿已失去知覺(jué)，后做磁共振檢查屬“硬膜外脊椎血腫”；于當(dāng)晚23:00實(shí)施“脊椎血腫清除術(shù)”，術(shù)后入ICU監(jiān)護(hù)治療，20天后經(jīng)搶救無(wú)效死亡。死亡診斷為：“多器官功能衰竭、左下肢急性動(dòng)脈栓塞、雙下肢深靜脈血栓形成、風(fēng)濕性心臟病、心房纖顫、椎管內(nèi)急性硬膜外血腫伴截癱、肺部感染并胸腔積

2、液、重度營(yíng)養(yǎng)不良”。,病例,小結(jié)：麻醉方式選擇不當(dāng)（術(shù)前已行抗凝治療，屬硬膜外麻醉相對(duì)禁忌）；術(shù)后病情觀察不仔細(xì)，對(duì)可能發(fā)生硬脊膜外血腫估計(jì)不足,概要,越來(lái)越多的病人在圍術(shù)期服用抗凝或/和抗血小板藥物，這關(guān)系到能否選擇及如何實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。因此，應(yīng)該了解圍術(shù)期常用抗凝/抗血小板藥物的藥效和藥代學(xué)特點(diǎn)，以采取合適的應(yīng)對(duì)策略，來(lái)降低出現(xiàn)硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)。,椎管內(nèi)血腫,發(fā)生率：硬膜外1/150 000，脊麻1/220 000，隨著近年圍手術(shù)期血栓預(yù)防措施的廣泛應(yīng)用，其發(fā)生有增多的趨勢(shì)病因：1、椎管內(nèi)麻醉穿刺針或?qū)Ч軐?duì)血管的損傷：有資料提示，硬外置管有2.8%11.5%硬外腔血管損傷率。2、椎管內(nèi)腫瘤

3、或血管畸形、椎管內(nèi)“自發(fā)性”出血。3、大多數(shù)“自發(fā)性”出血發(fā)生于抗血栓和溶栓治療之后，尤其后者最為危險(xiǎn),臨床表現(xiàn)：最初為12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的嚴(yán)重的背痛，短時(shí)間后出現(xiàn)肌無(wú)力及括約肌功能障礙，最后發(fā)展到完全性截癱。如發(fā)生阻滯平面消退后又重新出現(xiàn)或升高則應(yīng)警惕椎管內(nèi)血腫的發(fā)生診斷：主要依靠臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查。,正常的凝血過(guò)程,血栓形成,當(dāng)心臟及血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷之后，在數(shù)秒鐘內(nèi)血小板就在損傷的局部沉積下來(lái)，并與暴露的血管壁的膠元纖維密切黏附。由于受損傷的內(nèi)皮細(xì)胞和血小板都可以釋放一種叫二磷酸腺苷的促使血液凝固的物質(zhì)，隨后血小板的各凝血因子先后被激活，促進(jìn)了凝血過(guò)程，于是有更多的血小板在損傷的部

4、位沉積下來(lái)，逐漸增大。此時(shí)的血栓主要由血小板、纖維素和白細(xì)胞組成，紅細(xì)胞很少，所以其色澤是灰白色的，叫白色血栓。它是血栓過(guò)程中首先形成的部分，是整個(gè)血栓的頭部。,常用的抗凝藥物分類,一、血小板聚集抑制劑 ：作用分子機(jī)理 環(huán)氧化酶血小板 血栓素A2 （ADP） GPb/a復(fù)合物活化 血小板+配體 血栓二、抗凝血酶 三、其它抗凝血藥,一、血小板聚集抑制劑,二、抗凝血酶,纖維蛋白溶解藥,臨床常用凝血檢查,TT 凝血酶時(shí)間 1015秒，超過(guò)正常范圍 3秒以上為異常檢測(cè)凝血、抗凝及纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能的一個(gè)簡(jiǎn)便試驗(yàn) APTT 活化部分 凝血酶時(shí)間 2236秒，超過(guò)正常范圍 10秒以上為異常 檢測(cè)內(nèi)源性凝

5、血因子 見(jiàn)于凝血因子、減低，纖維蛋白原缺乏癥，纖溶活力增強(qiáng)，抗凝物質(zhì)存在等。 PT 凝血酶原時(shí)間 1115秒，超過(guò)正常范圍 3秒以上為異常 血漿中凝血因子、水平的實(shí)驗(yàn),是外源性凝血系統(tǒng)的篩選實(shí)驗(yàn) ，適用于監(jiān)測(cè)口服香豆素類抗凝血藥物如華法林用量 。,INR值國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.851.15 凝血酶原時(shí)間與正常對(duì)照凝血酶原時(shí)間之比的ISI 次方(ISI國(guó)際敏感度指標(biāo)) FBG 纖維蛋白原 2.004.00g/L ACT 激活全血凝固時(shí)間，正常80-120秒,如何實(shí)施椎管內(nèi)麻醉？,椎管內(nèi)麻醉選擇的基本原則,1、接受溶栓治療的病人10天內(nèi)不宜行椎管內(nèi)麻醉。2、凝血功能異常者，任何時(shí)候都不宜施行。,1、I

6、NR1.52、APTT 40S3、血小板計(jì)數(shù)5萬(wàn)/dl 此外，血小板功能異常者,從實(shí)驗(yàn)室角度看，實(shí)施椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥,（一）美國(guó)局部麻醉（神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉）協(xié)會(huì)在這方面的建議如下：,1：如果使用皮下注射低劑量標(biāo)準(zhǔn)肝素，可以進(jìn)行椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯，但應(yīng)考慮在操作完成后進(jìn)行。2：如果靜脈使用標(biāo)準(zhǔn)肝素，椎管內(nèi)麻醉6h前應(yīng)停用 3：如果術(shù)中需要繼續(xù)使用肝素，應(yīng)該在硬膜外置管1h后；停用肝素6h后，當(dāng)ACT和APTT正常后才可拔出導(dǎo)管；,4：恢復(fù)使用肝素應(yīng)該在拔管1h后進(jìn)行。盡可能使用低濃度局麻藥，以利于早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能異常；5：對(duì)于使用低分子量肝素病人，椎管內(nèi)穿刺應(yīng)在上次應(yīng)用LMWH后10-12h，

7、術(shù)中恢復(fù)使用至少應(yīng)在置管2h后；如果操作時(shí)曾反復(fù)穿刺或出血，LMWH恢復(fù)使用應(yīng)推遲24h。拔出硬膜外導(dǎo)管應(yīng)在上次使用LMWH 10-12h后，恢復(fù)使用至少應(yīng)在拔管2h后。如果椎管內(nèi)阻滯較其它麻醉方式更適合此類病人，應(yīng)考慮使用單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)學(xué)功能。,6：對(duì)于口服抗凝藥（如維生素K拮抗劑）病人，在進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯前應(yīng)停用35d，等INR正常后方可進(jìn)行，硬膜外導(dǎo)管拔出后可以立即恢復(fù)使用。 Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, et al. Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defin

8、ing the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation) Reg Anesth Pain Med, 2003;28(3):172-197.,（二）法國(guó)麻醉協(xié)會(huì)認(rèn)為,服用阿司匹林（60325mg/d）及其它非選擇性非甾體抗炎藥并不影響實(shí)施椎管內(nèi)麻醉。盡管如此，對(duì)未停用阿司匹林病人進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯時(shí)，應(yīng)該熟練穿刺技術(shù)，盡可能減少穿刺次數(shù)和損傷，術(shù)中嚴(yán)格控制血壓，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)周?chē)窠?jīng)功能。 Samama CM, Bastien O, Forestier F, et a

9、l. Antiplatelet agents in the perioperative period: expert recommendations of the French Society of Anesthesiology and Intensive Care. Can J Anaesth, 2002;49(6):S26-35.,（三）歐洲麻醉協(xié)會(huì)（ESA）指南： 區(qū)域阻滯麻醉與抗血栓藥物,既往認(rèn)為，嚴(yán)格地遵守抗凝藥物治療與施行椎管內(nèi)麻醉之間的時(shí)間間隔，并適時(shí)拔出硬膜外導(dǎo)管，可以減少血腫形成。隨著新型抗凝藥物的推出，以及更多對(duì)于服用抗凝藥患者施行椎管內(nèi)麻醉風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)道，歐洲麻醉協(xié)會(huì)對(duì)以往的

10、指南進(jìn)行了更全面的修正。 為了減少椎管內(nèi)阻滯麻醉中的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)注意避免創(chuàng)傷性的穿刺;脊麻由于采用細(xì)針，出血風(fēng)險(xiǎn)最低;硬膜外麻醉置管風(fēng)險(xiǎn)最高;腰椎阻滯比胸椎阻滯更易產(chǎn)生血腫。,注 意：,大劑量服用普通肝素和低分子肝素，或預(yù)防性服用藥物與進(jìn)行椎管穿刺或拔出硬膜外導(dǎo)管的間隔時(shí)間不足，都將增加硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)； 服用肝素或維生素K拮抗劑進(jìn)行抗凝治療期間，穿刺或移除導(dǎo)管都視為禁忌; 對(duì)于服用新型抗凝藥物的患者，如水蛭素、磺達(dá)肝葵鈉、達(dá)比加群、利伐沙班、及阿哌沙班等由于缺乏足夠的臨床觀察結(jié)果，應(yīng)充分考慮利弊后決定是否采取區(qū)域麻醉 椎管阻滯麻醉后，應(yīng)持續(xù)監(jiān)護(hù)病人直至麻醉效應(yīng)減退，當(dāng)懷疑出現(xiàn)血腫，應(yīng)當(dāng)早

11、實(shí)施影像學(xué)檢查。一旦確診，應(yīng)早期行椎板切除術(shù)治療。,注 意,外周神經(jīng)阻滯并發(fā)癥較輕，但是創(chuàng)傷性的血腫依然可能增加發(fā)病率和死亡率 重組水蛭素的半衰期在健康志愿者60min ，經(jīng)腎臟排泄；阿加曲班的半衰期為45min，經(jīng)過(guò)肝臟排泄，一些代謝產(chǎn)物可能具有生理活性，在中度肝功受損病人其半衰期延長(zhǎng)4倍以上 。,鑒于目前的醫(yī)療責(zé)任問(wèn)題，北京協(xié)和醫(yī)院仍然要求擇期手術(shù)患者在術(shù)前停用阿司匹林至少一周以上。,對(duì)抗凝病人進(jìn)行麻醉選擇時(shí)，我們要考慮：是停止抗凝采用硬膜外麻醉，病人冒發(fā)生深靜脈血栓及肺栓塞的危險(xiǎn)？或是繼續(xù)抗凝采用全身麻醉，病人冒出現(xiàn)肺部感染及心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)？還是抗凝同時(shí)采用硬膜外麻醉，冒椎管內(nèi)出血的危險(xiǎn)？大量文獻(xiàn)證明，對(duì)抗凝病人的椎管內(nèi)麻醉，要掌握好這個(gè)方法對(duì)病人的巨大好處與巨大危險(xiǎn)的尺度，首先是決定是否應(yīng)用這個(gè)方法，要對(duì)每個(gè)病人的危險(xiǎn)/獲益程度個(gè)體化衡量；其次是在應(yīng)用時(shí)必須嚴(yán)格按規(guī)范處理，就能減少硬膜外血腫發(fā)生的危險(xiǎn)。,小結(jié)：對(duì)于椎管內(nèi)麻醉的選擇，我們要考慮：A無(wú)抗凝用藥史，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。B有用藥史，化驗(yàn)有異常，應(yīng)采取以下作法：,停用藥物 保證有效間隔時(shí)間（特殊病例）實(shí)驗(yàn)室檢查正常 麻醉技能、脊麻、硬外置管否 每?jī)尚r(shí)評(píng)估N功能，必要時(shí)行影像學(xué)檢查，及時(shí)處理。,Thank you for your attention！,