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1、重癥社區(qū)獲得性肺炎（Severe Community Acquired Pneumonia,SCAP）1例1，23歲男性，發(fā)熱、咳嗽咯痰2天入院。R：30次/分，BP：80/60mmHg，HR：116次/分，胸片示雙側(cè)肺炎。1.青霉素+丁卡2.頭孢哌酮/舒巴坦+妥布霉素3.頭孢他定+克林霉素4.亞胺培南5.美羅培南6.頭孢曲松+阿奇霉素7.克林霉素+丁卡8.莫西沙星9，其它.2例2，男性，70歲。反復(fù)咳嗽、咯黃痰20余年，加重伴發(fā)熱3天入院。有支擴(kuò)史20余年。生命體征正常，胸部CT示支氣管擴(kuò)張伴感染。1.阿莫西林/舒巴坦+阿奇霉素2.頭孢哌酮/舒巴坦+丁卡3.左氧氟沙星+氨曲南+阿奇霉素4.頭

2、孢西丁+阿奇霉素5.亞胺培南6.頭孢曲松+阿奇霉素7.克林霉素+阿奇霉素8.莫西沙星+甲硝唑9,其它？3主要內(nèi)容重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）的診斷SCAP嚴(yán)重性評估（CURB-65）根據(jù)臨床情況根據(jù)臨床情況 推測推測 可能的病原菌可能的病原菌SCAP的綜合治療有關(guān)EBM證據(jù)和進(jìn)展4肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，可伴胸痛。2.肺實(shí)變體征和（或）濕性羅音。3.發(fā)熱4.WBC10109/L或65歲，存在下列情形之一者，常提示重癥肺炎：意識障礙呼吸頻率30次/min；PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行機(jī)械通氣治療；血壓低于

3、90/60mmHg胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大50%；尿量20ml/h，或7mmolL（Urea，U），呼吸頻率30次分（Respiratory rate，R)，血壓(Blood pressure，B)：收縮壓90mmHg或舒張壓65歲每符合一條為1分，總分從0分到5分。14CURB-65 CURB-65 與與 30 30天死亡率的關(guān)系天死亡率的關(guān)系Multivariateanalysisof1068patients得分死亡率%00.712.129.2314.544055715CAP進(jìn)入ICU的標(biāo)準(zhǔn)（2007年IDSA/ATS指南）主要標(biāo)準(zhǔn)：1，需要有創(chuàng)機(jī)械通氣 2，感染

4、性休克需要使用血管升壓藥物次要標(biāo)準(zhǔn)：1.呼吸頻率30次/分。2.PaO2/FiO2250。3.多肺葉浸潤，4.血尿素氮20mg/dl。5.白細(xì)胞減少：WBC 4109/L.6.低血小板：PLT100109/L。7.低體溫（核心溫度36C）。8.低血壓：收縮壓65歲的老年患者，以及存在基礎(chǔ)疾病及相關(guān)因素者常易致嚴(yán)重感染和混合感染18提示典型細(xì)菌或軍團(tuán)菌肺炎起病急驟出現(xiàn)膿毒性休克初始有上呼吸道疾病，隨后病情急性加重（表明病毒感染合并細(xì)菌超感染）白細(xì)胞計(jì)數(shù)15,000或4000，桿狀比例升高密布的肺段或肺葉實(shí)變血清降鈣素原0.25ug/L19提示非典型細(xì)菌性（支原體或衣原體）肺炎無典型的細(xì)菌性肺炎的

5、感染因素家庭聚集性咳嗽持續(xù)5天，無急性加重?zé)o痰白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或輕度升高血清降鈣素原0.1ug/L20提示非細(xì)菌性（病毒性）肺炎無提示細(xì)菌性肺炎的感染因素有疾病接觸史就診時(shí)有上呼吸道癥狀斑片狀肺部浸潤影白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高血清降鈣素原0.1ug/L21提示流感病毒性肺炎無典型細(xì)菌性肺炎的感染因素 所居住的社區(qū)發(fā)現(xiàn)流感病例 突然出現(xiàn)流感樣癥狀 流感病毒檢測陽性 22舒普深舒普深+丁卡丁卡綠膿桿菌綠膿桿菌長住長住ICUICU，激素，激素長期長期ABAB治療，治療，COPD,COPD,結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)性肺病性肺病Mac/FQMac/FQRFPRFP軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌高劑量激素高劑量激素糖肽類糖肽類金葡菌金葡菌昏

6、迷，糖尿病，昏迷，糖尿病，腎衰，頭顱外傷腎衰，頭顱外傷克林或酶抑制劑克林或酶抑制劑（Amp/sub,Amo/cl)Amp/sub,Amo/cl)厭氧菌厭氧菌腹部外科，吸入腹部外科，吸入“核心核心”抗生素抗生素“核心核心”病原體病原體危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素特定臨床情況下可能的病原菌特定臨床情況下可能的病原菌23CAP患者出現(xiàn)耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)評估近期住院，居住在護(hù)理院，血液透析和進(jìn)入ICUAliberti等認(rèn)為：90天內(nèi)住院史、居住在護(hù)理院是耐藥細(xì)菌感染肺炎獨(dú)立的相關(guān)因素。24感染耐藥病原體的風(fēng)險(xiǎn)因素感染耐藥病原體的風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)整后的比值比（調(diào)整后的比值比（95%95%置信區(qū)間）置信區(qū)間）近期住院2.06

7、(1.23-3.43)免疫抑制2.31(1.05-5.11)之前使用過抗生素2.45(1.51-3.98)服用過胃酸抑制劑2.22(1.39-3.57)胃管喂食2.43(1.18-5.00)不能走動(dòng)狀態(tài)2.45(1.40-4.30)-10家日本醫(yī)院進(jìn)行了前瞻性研究-已確定攜帶耐CAP治療藥物的微生物的患者（CAP-DRP）-發(fā)現(xiàn)HCAP患者中有CAP-DRP的患者占26%，高于CAP患者（8.6%）-CAP和HCAP感染DRP的風(fēng)險(xiǎn)因素 CAP患者感染耐藥病原體的危險(xiǎn)因素25SCAP的臨床管理策略膿毒癥拯救指南（SCC），是SCAP管理策略。SCAP參考重癥膿毒血癥和感染性休克治療指南實(shí)施臨床

8、管理26肺部感染是膿毒癥最常見的來源肺部感染是膿毒癥最常見的來源27臨床要點(diǎn)6h內(nèi)復(fù)蘇達(dá)標(biāo)（1C）開始晶體復(fù)蘇和適當(dāng)使用白蛋白（1B）當(dāng)需要大量晶體來維持血壓時(shí)加用白蛋白（1C）避免使用羥乙基淀粉（1C）當(dāng)患者有灌注不足或者可疑的血容量減少，開始復(fù)蘇使用晶體液30ml/kg（1C）液體管理持續(xù)到血容量不足改善（1C）28去甲腎上腺素作為血管升壓素首選，保持平均血壓在65mmHg（1B）需要其他藥物來維持血壓時(shí)使用腎上腺素（2B）多巴胺只用于絕對或者相對心動(dòng)過緩患者，其余情況不建議多巴胺只用于絕對或者相對心動(dòng)過緩患者，其余情況不建議使用多巴胺（使用多巴胺（2C）在出現(xiàn)心肌收縮功能下降時(shí)可聯(lián)用多巴

9、酚丁胺（1C）足夠血容量和平均動(dòng)脈壓時(shí)仍有持續(xù)的灌注不足,可聯(lián)用多巴酚丁胺（1C）去甲腎上腺素優(yōu)先于多巴胺29氫化可的松的使用如果足夠的液體復(fù)蘇和血管加壓治療能夠維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,避免靜脈使用皮質(zhì)醇。使用氫化可的松，應(yīng)200mg/天。低劑量使用激素能夠減少肺炎的嚴(yán)重反應(yīng)和改善疾病進(jìn)展30關(guān)于ARDS對ARDS，如果組織灌注達(dá)標(biāo)時(shí)，應(yīng)使用控制性液體復(fù)蘇（1C）如果無ARDS，盡量避免使用神經(jīng)肌肉阻滯藥（1C）在嚴(yán)重的ARDS患者中，早期短期MIC時(shí)間；亞胺培南(1g q8h)治療MDR致病菌感染獲得40%TMIC值的累積反應(yīng)率/目標(biāo)達(dá)成率均90%，可作為MDR致病菌感染的給藥方案權(quán)威指南/專家

10、共識均推薦大劑量亞胺培南治療MDR致病菌感染產(chǎn)ESBL腸桿菌：亞胺培南1g q8h銅綠假單胞菌：亞胺培南1g q6h-8h鮑曼不動(dòng)桿菌：亞胺培南1g q6h-8h47抗病毒治療2009年H1N1流行病中，研究流行性感冒合并肺炎的患者中，2天之內(nèi)抗病毒治療減少機(jī)械通氣H1N1患者的死亡率神經(jīng)氨酸苷酶抑制劑如：奧司他韋或者是扎那米韋抗病毒性肺炎48治療時(shí)間指南推薦抗感染治療為7-10天，但在金黃色葡萄球菌，真菌或者病毒和免疫缺陷患者（中性粒細(xì)胞減少）中抗感染時(shí)間適當(dāng)延長（2C）。49大環(huán)內(nèi)酯類藥物在CAP中的價(jià)值用于CAP的目的是覆蓋不典型病原體（但耐藥率逐漸升高，前景堪憂！）（但耐藥率逐漸升高，

11、前景堪憂?。┥锎蚩鬃饔茫欣谄渌股剡M(jìn)入菌體內(nèi)有免疫調(diào)節(jié)作用，可能對CAP有效。低劑量的大環(huán)內(nèi)酯類有抗炎的活性，減少細(xì)胞因子和趨化因子的產(chǎn)生，減少細(xì)胞浸潤和粘液分泌大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在減少SCAP患者死亡率50對于重度CAP，抗生素聯(lián)合治療 優(yōu)于優(yōu)于 單藥治療回顧性資料提示，-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類的治療療效 優(yōu)于優(yōu)于 -內(nèi)酰胺類聯(lián)合氟喹諾酮類-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類的治療療效可能與大環(huán)內(nèi)酯類的免疫調(diào)節(jié)和抑制菌種間信息傳遞/生物被膜等因素有關(guān)Grant W Waterer,et al.Crit Care.2011;10(1):115-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類的優(yōu)勢51社區(qū)獲得性肺炎與心血管疾

12、病的關(guān)系大量的證據(jù)提示合并心血管疾病的CAP患者死亡率明顯升高流行病學(xué)證實(shí)CAP和隨后的心肌梗死強(qiáng)烈相關(guān)急性感染破壞了動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)斑塊的穩(wěn)定性，誘導(dǎo)血液的高凝狀態(tài)炎癥反應(yīng)中IL6和IL10的釋放是CAP 患者90d死亡率的一個(gè)強(qiáng)烈預(yù)測因子52A.Singanayagam，etal.EurRespirJ2012;39:187196結(jié)論：結(jié)論：CAP是心血管疾病加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是心血管疾病加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素53他汀類藥物在CAP中的應(yīng)用有研究提示他汀類藥物能減少膿毒癥的進(jìn)展和CAP的并發(fā)癥但Yende研究顯示，他汀類藥物的保護(hù)作用有限，在CAP患者循環(huán)血中中僅有輕度的差異在CAP中的作用有待于進(jìn)一步研究（輔助治療）54謝謝各位老師！55