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1、呼吸與危重癥學(xué)科呼吸與危重癥學(xué)科護理查房護理查房 流程簡介流程簡介一般資料主要病情治療經(jīng)過輔助檢查 護理診斷與護理措施問題1 1、一般資料、一般資料姓名：江琳琳 民族：漢性別：女 主管醫(yī)生：單世民年齡：13歲 科室：RICU主要診斷：1、幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（全身型）急性期 2、卡氏肺孢子蟲肺炎？3、I型呼吸衰竭、重癥肺炎 4、急性間質(zhì)性肺炎（AIP）5、帶狀皰疹2、主要病情、主要病情患者神志清，精神差，滿月臉，呼吸困難明顯，咳嗽，咳白色粘痰，痰中帶血，鮮紅色。左側(cè)腹部有一水平紅色皰疹，部分已結(jié)痂。應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機，氧流量10升分，氧飽和83%。由風(fēng)濕免疫科轉(zhuǎn)入RICU進一步治療。既往史4年前“以間

2、斷右膝關(guān)節(jié)腫痛4年余，活動受限”為主訴就診于洛陽市150醫(yī)院、三門峽中心醫(yī)院，診斷為“幼年關(guān)節(jié)炎”。3年前無誘因右膝關(guān)節(jié)腫痛加重，就診于洛陽市正骨醫(yī)院。2年前受涼后發(fā)熱，體溫最高40，夜間為著，咳白色粘痰、右肘關(guān)節(jié)疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。1年前再次發(fā)熱，體溫最高38，就診于我院風(fēng)濕免疫科。既往史既往史2012年8月曾于我院骨科行“關(guān)節(jié)鏡下右膝關(guān)節(jié)滑膜清理術(shù)”治療，術(shù)后出院。2012年12月出現(xiàn)貧血，就診于北京兒童醫(yī)院。診斷“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎”。1周前左側(cè)腹部出現(xiàn)疼痛，自外用藥膏治療，漸出現(xiàn)皰疹。3天前左膝關(guān)節(jié)腫痛，活動受限，為進一步診治，就診于我院風(fēng)濕免疫科。以“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎并皰疹”收住。治

3、療經(jīng)過治療經(jīng)過3.21 08:10訴心慌、胸悶、呼吸急促、面色發(fā)白，口唇紫紺，心率150次分，律齊，氧飽和50%，立即改面罩吸氧，急查肺部CT、請兒科會診。3.21 21:00 出現(xiàn)呼吸急促，煩躁不安，大汗，口唇、甲床明顯發(fā)紺，心率150次分，氧飽和55%，血壓11060mmHg左右，呼吸頻率增至60次分。立即給以吸痰，吸出較多黃白是黏痰，積極應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，停用呼吸興奮劑。隨后呼吸費力較前緩解，呼吸頻率減至35次分左右，心率降至120次分左右，氧飽和升至75%左右。家屬拒絕入住重癥監(jiān)護室。治療經(jīng)過治療經(jīng)過3.26 患者呼吸困難較前未減輕，經(jīng)我科會診，轉(zhuǎn)RICU進一步治療。04.13

4、無創(chuàng)呼吸機與鼻導(dǎo)管吸氧交替使用，氧流量5升分，氧飽和95%左右。呼吸困難較前明顯減輕，腰部皰疹部分已結(jié)痂，疼痛較前明顯減輕，體溫正常。主要輔助檢查主要輔助檢查03.21 肺部CT回示：雙肺多發(fā)滲出，以間質(zhì)為主，考慮炎癥，不除外并間質(zhì)性肺水腫可能，右肺上葉結(jié)節(jié)，真菌感染不排除，雙側(cè)胸腔少量積液，心影稍大，心包內(nèi)少量積液。3.29 與 04.01肺部CT回示：雙肺多發(fā)滲出性病變，心影飽滿。04.11肺部CT回示:雙肺滲出較前好轉(zhuǎn)，右肺上葉支氣管擴張，前段肺大泡形成可能。治療前治療前治療后治療后血氣分析結(jié)果 時間時間 結(jié)果結(jié)果 03.21 03.22 03.23 03.24 03.25PH7.397

5、.457.437.407.42PaCO23738374652PaO23947526246HC03-22.426.4 24.628.533.7BE-2.62.40.303.79.212血氣分析結(jié)果 時間時間 結(jié)果結(jié)果 03.26 03.27 03.28 03.29 04.02PH7.49 7.48 7.49 7.50 7.47PaCO23933.4 35.729.8 32.1PaO254.6 56.9 3965.4 87.9HC03-29.3 24.126.3 22.522.8BE6.10.502.9-7.0-0.913血氣分析結(jié)果 時時間間 結(jié)果結(jié)果 04.03 04.04 04.06 04.

6、07 04.08PH7.497.52 7.49 7.51 7.47PaCO231.528.5 28.8 29.4 32.1PaO2112.7136.6 158.3 89.8153.1HC03-23.722.721.6 22.519.7BE0.4-0.1-1.7-0.1-314血常規(guī)結(jié)果 時間時間檢查項目檢查項目 03.14 03.21 03.2203.2403.26中性粒細中性粒細胞百分比胞百分比注：其他注：其他結(jié)果均正結(jié)果均正常常84.987.493.991.284 15紅細胞沉降率測定03.16 示22.00mm/h04.03示36.00mm/h16主要用藥及目的消炎藥消炎藥抗病毒藥抗病毒

7、藥抗真菌藥抗真菌藥阿昔洛韋頭孢哌酮舒巴坦伏立康挫現(xiàn)病史及治療經(jīng)17主要用藥及目的保護胃黏保護胃黏膜藥膜藥平喘藥平喘藥化痰藥化痰藥甲強龍奧美拉唑氨溴索現(xiàn)病史及治療經(jīng)1819護理問題P1P2P4P3 疼痛：與幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、帶狀皰疹有關(guān)恐懼：與年齡小、對周圍環(huán)境陌生有關(guān)氣體交換受損:與間質(zhì)性肺炎肺泡受損、呼吸機衰竭、氣道分泌物過多有關(guān)體溫高：與感染有關(guān)20護理問題P5P2P8P7 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與長期用激素藥、消炎藥引起的胃腸道反應(yīng)有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、活動受 限有關(guān)有廢用綜合征的危險：與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān)生活自理缺陷：與關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙有關(guān)

8、21氣道通暢病情觀察呼吸機輔助通氣心理護理定時翻身護理護理措施措施22一、卡式肺孢子蟲肺炎定義一、卡式肺孢子蟲肺炎定義與相關(guān)癥狀與相關(guān)癥狀二、幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（全二、幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（全身型）臨床表現(xiàn)。身型）臨床表現(xiàn)。三、帶狀皰疹的癥狀及護理三、帶狀皰疹的癥狀及護理措施措施四、無創(chuàng)呼吸機的適應(yīng)癥及四、無創(chuàng)呼吸機的適應(yīng)癥及使用注意事項使用注意事項五、五、該患兒的心理反應(yīng)有哪該患兒的心理反應(yīng)有哪些？如何做好心理護理？些？如何做好心理護理？23卡氏肺孢子蟲肺炎定義卡氏肺孢子蟲肺炎，又稱卡氏肺囊蟲肺炎，是由卡氏肺孢子蟲引起的間質(zhì)性漿細胞性肺炎，是條件性肺部感染性疾病。該病20世紀(jì)50年代前僅見于早產(chǎn)兒

9、，營養(yǎng)不良嬰兒，隨著免疫抑制劑的應(yīng)用，腫瘤化療的普及尤其是AIDS病的出現(xiàn)，發(fā)病率明顯上升，已成為AIDS患者最常見的機會感染與致死的主要病因。24相關(guān)癥狀潛伏期48周。AIDS患者較長，平均6周，甚至可達1年。流行性嬰兒型（經(jīng)典型）流行于育嬰機構(gòu)。起病緩慢，先有畏食、腹瀉、低熱，以后逐漸出現(xiàn)咳嗽，呼吸困難，癥狀呈進行性加重，未經(jīng)治療病死率為20%50%。兒童-成人型（現(xiàn)代型）起病較急，開始時干咳，迅速出現(xiàn)高熱、氣促、發(fā)紺，肺部體征甚少，可有肝脾腫大。從起病到診斷，典型的為12周，接受大劑量激素25相關(guān)癥狀治療者，病程短促，可于48天死亡。AIDS患者病程較為緩慢，漸進，先有體重下降、盜汗，淋

10、巴結(jié)腫大，全身不適，繼而出現(xiàn)上述呼吸道癥狀，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。未經(jīng)治療100%死于呼吸衰竭。該病癥狀嚴(yán)重，但肺部體征較少，多數(shù)患者肺部聽診無異常，部分病人可聞及散在濕啰音26幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（juvenile rhe-umatoid arthritis，JRA）是小兒時期常見的結(jié)締組織病，以慢性關(guān)節(jié)滑膜炎為其主要特點，并伴有不規(guī)則發(fā)熱、皮疹、肝脾淋巴結(jié)腫大、胸膜炎及心包炎等全身癥狀和內(nèi)臟損害。多數(shù)預(yù)后良好，少數(shù)可發(fā)展為慢性過程，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，病死率約1%.發(fā)病年齡多見于2-3歲和9-12歲，男女性別與類型有關(guān)。27臨床癥狀全身型全身型又名Still病（過去曾用名變

11、應(yīng)性亞敗血癥）約占JRA得10%-20%，可發(fā)生于任何年齡，以幼年者多見，無形別差異。以全身性表現(xiàn)為特征，起病較急。1、發(fā)熱呈弛張型，每日波動于3641之間，高熱初可伴寒戰(zhàn)，患兒精神不振，數(shù)小時熱退后患兒活動如常。弛張熱可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月而自然緩解，但于數(shù)周或數(shù)月后又復(fù)發(fā)。28臨床癥狀2、皮疹也是此型的典型癥狀，常于高熱時出現(xiàn)，隨體溫的升降而時隱時現(xiàn)。皮疹通常為圓形充血性斑丘疹，約0.21.0cm大小，并可融合成片，分布于胸部及四肢近側(cè)。多數(shù)患兒有肝、脾增大及周身淋巴結(jié)腫大，可伴有輕度肝功能異常29臨床癥狀臨床癥狀3、約有1/2患者出現(xiàn)胸膜炎及心包炎。X線檢查可見胸膜增厚及小量胸腔積液，偶爾有間

12、質(zhì)性肺炎改變。心包積液不多，可出現(xiàn)心包摩擦音。心包炎逐漸恢復(fù)，很少發(fā)生縮窄性心包炎。心肌可受累，但罕見心內(nèi)膜炎。臨床癥狀臨床癥狀4、此型患兒多數(shù)在發(fā)病時或數(shù)月后出現(xiàn)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，大小關(guān)節(jié)均可受累，起病時由于全身癥狀重，關(guān)節(jié)炎往往被忽視。有些患者僅有關(guān)節(jié)痛、肌痛或一過性關(guān)節(jié)炎。少數(shù)病兒可于數(shù)月或數(shù)年后才發(fā)生關(guān)節(jié)炎?；純嚎捎休p度貧血，白細胞明顯增多，中性粒細胞有中毒顆粒，并可出現(xiàn)類白血病樣反應(yīng)。此型病兒約有1/4最終患有嚴(yán)重性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病時有肝脾腫大，漿膜炎，低血漿白蛋白，以及發(fā)病6個月后仍持續(xù)有全身癥狀及血小板升高600109/L者，易發(fā)生破壞性關(guān)節(jié)炎。三三.帶狀皰疹的癥狀帶狀皰疹的癥

13、狀?帶狀皰疹的癥狀帶狀皰疹的癥狀1、帶狀皰疹常突然發(fā)生，發(fā)病前局部皮膚先有灼痛，伴輕度發(fā)熱、疲倦無力等全身癥狀。2、神經(jīng)痛是帶狀皰疹的主要特征，多數(shù)患者有持續(xù)性疼痛，往往在皮疹痊愈后疼痛仍不消失。3、帶狀皰疹常發(fā)于胸背部“肋間神經(jīng)”、頭面部“三叉神經(jīng)”、“腰骶神經(jīng)”等部位，并伴有局部淋巴腫大。4、帶狀皰疹分布一般不超過人體中線，明顯地終止在中線，絕無蔓延至對側(cè)可能。5.發(fā)病區(qū)皮膚丘疹呈帶狀排列，沿一側(cè)周圍神經(jīng)節(jié)分布區(qū)出現(xiàn)，繼而在紅斑上生成簇狀米粒至綠豆大小的丘皰疹，并迅速變?yōu)樗?，漸漸變?yōu)檠捘酥聊摪?，最后覆蓋有壞死性痂皮。6、帶狀皰疹發(fā)病前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為，沿發(fā)病部位神經(jīng)干周圍約持續(xù)三日疼痛，及

14、所屬部位的淋巴結(jié)腫脹疼痛。7、患者因有白血病、淋巴瘤而抵抗力降低時，皮疹則不僅局部性，可呈散在性水皰，類似因水痘散發(fā)在四肢或軀干。帶狀皰疹的護理措施.1多休息，給以易消化的飲食和充足的水分。2.在飲食方面禁忌吃油膩的食物、海鮮及蛋類，家禽也盡量不吃，吃些清淡的食物。3.預(yù)防繼發(fā)細菌感染。不要摩擦患處，避免水皰破裂?？赏庥弥胁菟幓蚶追蚺珷枬穹?，促使水皰干燥，如果水泡破裂，可用2.5%龍膽紫溶液涂患處。4、止痛劑如阿斯匹林、安乃近、消炎痛、布洛芬、新癀片等?？共《救绨⑽袈屙f。無創(chuàng)呼吸機的適應(yīng)癥無創(chuàng)呼吸機的適應(yīng)癥(1)各種原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫綜合征(ARDS)。呼吸機(2)慢性呼吸衰

15、竭急性加劇。(3)重度急性肺水腫和哮喘持續(xù)狀態(tài)。(4)小兒心胸外科的術(shù)中術(shù)后通氣支持。(5)手術(shù)后呼吸衰竭和慢支肺氣腫使用時的注意事項使用時的注意事項1、如果使用鼻面罩，治療期間盡量保持嘴部閉合，避免胃腸道脹氣，吸氣壓力大于25厘米水柱易出現(xiàn)；2、戴上面罩之前，請清洗面部，除去面部過多的油脂，這有助于更好地佩戴面罩且能延長面罩墊的壽命.3、隨時檢查呼吸機是否處于正常、面罩是否漏氣，隨時詢問患者是否有腹脹、脹氣，并及時報告醫(yī)生處理各種異常情況。4.經(jīng)常檢查胃管是否在位，尤其是在挪動面罩時，注意勿牽拉出胃管（因面罩與胃管相連，一旦不注意，胃管容易脫出）。5.隨時檢查呼吸機光標(biāo)是否在上下跳動，光標(biāo)是

16、壓力支持的標(biāo)志，若不亮或上下浮動小，表示細管子管腔內(nèi)壓力過大，此時病人也會有不適主訴。6.密切觀察患者的生命體征，尤其是SpO2變化，防窒息。7、濕化水盒內(nèi)應(yīng)使用純凈水或蒸餾水（其他水質(zhì)易產(chǎn)生水垢）添加水時一般不要超過刻度線，避免水溢出水盒破壞了主機。8、避免面罩壓迫鼻梁，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整固定帶松緊；并以紗布保護局部，避免破潰、壓瘡的發(fā)生。9、口咽干燥適當(dāng)加溫及濕化。根據(jù)出入量多飲水、口唇可涂唇膏或香油，避免干裂、潰瘍等。10、上呼吸道阻塞.肥胖.頸短病人可置病人于側(cè)臥位。該病人的心理反應(yīng)？該病人的心理反應(yīng)？監(jiān)護室特殊環(huán)境的不適應(yīng):監(jiān)護設(shè)備工作及報警的聲音，對ICU各種治療操作的“沒商量”，鄰近病床患者的治療帶來的影響，醫(yī)護人員對患者搶救、討論時的言語刺激及匆忙的身影，醫(yī)護人員的漠不關(guān)心，這 些都會讓患者產(chǎn)生不適應(yīng)。各種不適帶來的恐懼感:患兒皰疹及關(guān)節(jié)的疼痛，接受呼吸機治療的痛苦體驗,監(jiān)護導(dǎo)連線制約了身體的活動，治療處所致的疼痛、咳痰，換體位后的不適，都會造成患者焦慮和恐懼。孤獨:由于在重癥監(jiān)護室，周圍接觸的都是陌生人。同醫(yī)護人員之間“只有服從的權(quán)利”，往往只是按醫(yī)護人員要求去做。加之離開親