《幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理查房課件.ppt》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理查房課件.ppt（45頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)趨R文網(wǎng)上搜索。

1、呼吸與危重癥學(xué)科護(hù)理查房 時(shí)間：2019年04月17日 地點(diǎn):內(nèi)科樓二樓 醫(yī)生辦公室 主持人:王嵐 程晉紅 流程簡(jiǎn)介流程簡(jiǎn)介?一般資料?主要病情?治療經(jīng)過(guò)?輔助檢查?護(hù)理診斷與護(hù)理措施?問(wèn)題 1、一般資料?姓名：江琳琳 民族：漢?性別：女 主管醫(yī)生：?jiǎn)问烂?年齡：13歲 科室：RICU 主要診斷：1、幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（全身型）急性期 2、卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎？3、I型呼吸衰竭、重癥肺炎 4、急性間質(zhì)性肺炎（AIP）5、帶狀皰疹 2、主要病情?患者神志清，精神差，滿月臉，呼吸困難明顯，咳嗽，咳白色粘痰，痰中帶血，鮮紅色。左側(cè)腹部有一水平紅色皰疹，部分已結(jié)痂。應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，氧流量10升分，氧飽和83

2、%。由風(fēng)濕免疫科轉(zhuǎn)入RICU進(jìn)一步治療。既往史?4年前“以間斷右膝關(guān)節(jié)腫痛 4年余，活動(dòng)受限”為主訴就診于洛陽(yáng)市150醫(yī)院、三門(mén)峽中心醫(yī)院，診斷為“幼年關(guān)節(jié)炎”。?3年前無(wú)誘因右膝關(guān)節(jié)腫痛加重，就診于洛陽(yáng)市正骨醫(yī)院。?2年前受涼后發(fā)熱，體溫最高 40，夜間為著，咳白色粘痰、右肘關(guān)節(jié)疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。?1年前再次發(fā)熱，體溫最高 38，就診于我院風(fēng)濕免疫科。既往史?2019年8月曾于我院骨科行“關(guān)節(jié)鏡下右膝關(guān)節(jié)滑膜清理術(shù)”治療，術(shù)后出院。?2019年12月出現(xiàn)貧血，就診于北京兒童醫(yī)院。診斷“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎”。?1周前左側(cè)腹部出現(xiàn)疼痛，自外用藥膏治療，漸出現(xiàn)皰疹。3天前左膝關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限，

3、為進(jìn)一步診治，就診于我院風(fēng)濕免疫科。以“幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎并皰疹”收住。治療經(jīng)過(guò)?3.21 08:10訴心慌、胸悶、呼吸急促、面色發(fā)白，口唇紫紺，心率150次分，律齊，氧飽和50%，立即改面罩吸氧，急查肺部 CT、請(qǐng)兒科會(huì)診。?3.21 21:00 出現(xiàn)呼吸急促，煩躁不安，大汗，口唇、甲床明顯發(fā)紺，心率 150次分，氧飽和55%，血壓11060mmHg左右，呼吸頻率增至 60次分。立即給以吸痰，吸出較多黃白是黏痰，積極應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，停用呼吸興奮劑。隨后呼吸費(fèi)力較前緩解，呼吸頻率減至 35次分左右，心率降至120次分左右，氧飽和升至 75%左右。家屬拒絕入住重癥監(jiān)護(hù)室。治療經(jīng)過(guò)?3.26

4、 患者呼吸困難較前未減輕，經(jīng)我科會(huì)診，轉(zhuǎn)RICU進(jìn)一步治療。?04.13 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)與鼻導(dǎo)管吸氧交替使用，氧流量5升分，氧飽和95%左右。呼吸困難較前明顯減輕，腰部皰疹部分已結(jié)痂，疼痛較前明顯減輕，體溫正常。主要輔助檢查?03.21 肺部CT回示：雙肺多發(fā)滲出，以間質(zhì)為主，考慮炎癥，不除外并間質(zhì)性肺水腫可能，右肺上葉結(jié)節(jié)，真菌感染不排除，雙側(cè)胸腔少量積液，心影稍大，心包內(nèi)少量積液。?3.29 與 04.01肺部CT回示：雙肺多發(fā)滲出性病變，心影飽滿。?04.11肺部CT回示:雙肺滲出較前好轉(zhuǎn)，右肺上葉支氣管擴(kuò)張，前段肺大泡形成可能。治療前治療前 治療后治療后 血?dú)夥治鼋Y(jié)果 時(shí)間 結(jié)果 03.2

5、1 03.22 03.23 03.24 03.25 PH 7.39 7.45 7.43 7.40 7.42 PaCO2 37 38 37 46 52 PaO2 39 47 52 62 46 HC03-22.4 26.4 24.6 28.5 33.7 BE-2.6 2.4 0.30 3.7 9.2 血?dú)夥治鼋Y(jié)果 時(shí)間 結(jié)果 03.26 03.27 03.28 03.29 04.02 PH 7.49 7.48 7.49 7.50 7.47 PaCO2 39 33.4 35.7 29.8 32.1 PaO2 54.6 56.9 39 65.4 87.9 HC03-29.3 24.1 26.3 22.

6、5 22.8 BE 6.1 0.50 2.9-7.0-0.9 血?dú)夥治鼋Y(jié)果 時(shí)間 結(jié)果 04.03 04.04 04.06 04.07 04.08 PH 7.49 7.52 7.49 7.51 7.47 PaCO2 31.5 28.5 28.8 29.4 32.1 PaO2 112.7 136.6 158.3 89.8 153.1 HC03-23.7 22.7 21.6 22.5 19.7 BE 0.4-0.1-1.7-0.1-3 血常規(guī)結(jié)果 時(shí)間 檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目 03.14 03.21 03.22 03.24 03.26 中性粒細(xì)胞百分比 注：其他結(jié)果均正常 84.9 87.4 93.9

7、91.2 84 紅細(xì)胞沉降率測(cè)定?03.16 示22.00mm/h?04.03示36.00mm/h 血沉快提示？主要用藥及目的 消炎藥 抗病毒藥 抗真菌藥 阿昔洛韋 頭孢哌酮舒巴坦 伏立康挫 主要用藥及目的 保護(hù)胃黏保護(hù)胃黏膜藥 平喘藥平喘藥 化痰藥 甲強(qiáng)龍 奧美拉唑 氨溴索 護(hù)理診斷 護(hù) 理 問(wèn) 題 P1 P2 P4 P3 疼痛：與幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、帶狀皰疹有關(guān) 恐懼：與年齡小、對(duì)周?chē)h(huán)境陌生有關(guān) 氣體交換受損:與間質(zhì)性肺炎肺泡受損、呼吸機(jī)衰竭、氣道分泌物過(guò)多有關(guān) 體溫高：與感染有關(guān) 護(hù) 理 問(wèn) 題 P5 P2 P8 P7 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與長(zhǎng)期用激素藥、消炎藥引起的胃腸道反應(yīng)有關(guān)

8、 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受 限有關(guān) 有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作、疼痛和關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān) 生活自理缺陷：與關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙有關(guān) 氣道通暢 病情觀察 呼吸機(jī)輔助通氣 心理護(hù)理 定時(shí)翻身 護(hù)理護(hù)理措施措施 討論 一、卡式肺孢子蟲(chóng)肺炎定義與相關(guān)癥狀 二、幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（全身型）臨床表現(xiàn)。三、帶狀皰疹的癥狀及護(hù)理措施 四、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的適應(yīng)癥及使用注意事項(xiàng) 五、該患兒的心理反應(yīng)有哪些？如何做好心理護(hù)理？卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎定義?卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎，又稱卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎，是由卡氏肺孢子蟲(chóng)引起的間質(zhì)性漿細(xì)胞性肺炎，是條件性肺部感染性疾病。該病20世紀(jì)50年代前僅見(jiàn)于早產(chǎn)兒，營(yíng)養(yǎng)不良嬰兒

9、，隨著免疫抑制劑的應(yīng)用，腫瘤化療的普及尤其是AIDS病的出現(xiàn)，發(fā)病率明顯上升，已成為AIDS患者最常見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染與致死的主要病因。相關(guān)癥狀?潛伏期48周。AIDS患者較長(zhǎng)，平均6周，甚至可達(dá)1年。流行性嬰兒型（經(jīng)典型）流行于育嬰機(jī)構(gòu)。起病緩慢，先有畏食、腹瀉、低熱，以后逐漸出現(xiàn)咳嗽，呼吸困難，癥狀呈進(jìn)行性加重，未經(jīng)治療病死率為20%50%。兒童-成人型（現(xiàn)代型）起病較急，開(kāi)始時(shí)干咳，迅速出現(xiàn)高熱、氣促、發(fā)紺，肺部體征甚少，可有肝脾腫大。從起病到診斷，典型的為12周，接受大劑量激素 相關(guān)癥狀?治療者，病程短促，可于48天死亡。AIDS患者病程較為緩慢，漸進(jìn)，先有體重下降、盜汗，淋巴結(jié)腫大，全身不

10、適，繼而出現(xiàn)上述呼吸道癥狀，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。未經(jīng)治療100%死于呼吸衰竭。該病癥狀嚴(yán)重，但肺部體征較少，多數(shù)患者肺部聽(tīng)診無(wú)異常，部分病人可聞及散在濕啰音 幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎?幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（juvenile rhe-umatoid arthritis，JRA）是小兒時(shí)期常見(jiàn)的結(jié)締組織病，以慢性關(guān)節(jié)滑膜炎為其主要特點(diǎn)，并伴有不規(guī)則發(fā)熱、皮疹、肝脾淋巴結(jié)腫大、胸膜炎及心包炎等全身癥狀和內(nèi)臟損害。多數(shù)預(yù)后良好，少數(shù)可發(fā)展為慢性過(guò)程，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能障礙，病死率約1%.發(fā)病年齡多見(jiàn)于2-3歲和9-12歲，男女性別與類型有關(guān)。臨床癥狀?全身型全身型又名Still病（過(guò)去曾用名變應(yīng)性亞敗血癥）約占

11、JRA得10%-20%，可發(fā)生于任何年齡，以幼年者多見(jiàn)，無(wú)形別差異。以全身性表現(xiàn)為特征，起病較急。?1、發(fā)熱呈弛張型，每日波動(dòng)于3641之間，高熱初可伴寒戰(zhàn)，患兒精神不振，數(shù)小時(shí)熱退后患兒活動(dòng)如常。弛張熱可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月而自然緩解，但于數(shù)周或數(shù)月后又復(fù)發(fā)。臨床癥狀?2、皮疹也是此型的典型癥狀，常于高熱時(shí)出現(xiàn)，隨體溫的升降而時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。皮疹通常為圓形充血性斑丘疹，約0.21.0cm大小，并可融合成片，分布于胸部及四肢近側(cè)。多數(shù)患兒有肝、脾增大及周身淋巴結(jié)腫大，可伴有輕度肝功能異常 臨床癥狀臨床癥狀?3、約有1/2患者出現(xiàn)胸膜炎及心包炎。X線檢查可見(jiàn)胸膜增厚及小量胸腔積液，偶爾有間質(zhì)性肺炎改變。心包

12、積液不多，可出現(xiàn)心包摩擦音。心包炎逐漸恢復(fù)，很少發(fā)生縮窄性心包炎。心肌可受累，但罕見(jiàn)心內(nèi)膜炎。臨床癥狀臨床癥狀?4、此型患兒多數(shù)在發(fā)病時(shí)或數(shù)月后出現(xiàn)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，大小關(guān)節(jié)均可受累，起病時(shí)由于全身癥狀重，關(guān)節(jié)炎往往被忽視。有些患者僅有關(guān)節(jié)痛、肌痛或一過(guò)性關(guān)節(jié)炎。少數(shù)病兒可于數(shù)月或數(shù)年后才發(fā)生關(guān)節(jié)炎。患兒可有 輕度貧血，白細(xì)胞明顯增多，中性粒細(xì)胞有中毒顆粒，并可出現(xiàn)類白血病樣反應(yīng)。此型病兒約有 1/4最終患有嚴(yán)重性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病時(shí)有肝脾腫大，漿膜炎，低血漿白蛋白，以及發(fā)病6個(gè)月后仍持續(xù)有全身癥狀及血小板升高600 109/L者，易發(fā)生破壞性關(guān)節(jié)炎。三.帶狀皰疹的癥狀?帶狀皰疹的癥狀帶狀皰疹

13、的癥狀?1、帶狀皰疹常突然發(fā)生，發(fā)病前局部皮膚先 有灼痛，伴輕度發(fā)熱、疲倦無(wú)力 等全身癥狀。?2、神經(jīng)痛是帶狀皰疹的主要特征，多數(shù)患者有持續(xù)性疼痛，往往在皮疹痊愈后疼痛仍不消失。?3、帶狀皰疹常發(fā)于胸背部“肋間神經(jīng)”、頭面部“三叉神經(jīng)”、“腰骶神經(jīng)”等部位，并伴有局部淋巴腫大。?4、帶狀皰疹分布一般 不超過(guò)人體中線，明顯地終止在中線，絕無(wú)蔓延至對(duì)側(cè)可能。?5.發(fā)病區(qū)皮膚丘疹呈帶狀排列，沿一側(cè)周?chē)窠?jīng)節(jié)分布區(qū)出現(xiàn)，繼而在紅斑上生成簇狀米 粒至綠豆大小的丘皰疹，并迅速變?yōu)樗挘瑵u漸變?yōu)檠捘酥聊摪?，最后覆蓋有壞死性痂皮。6、帶狀皰疹發(fā)病前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為，沿發(fā)病部位神經(jīng)干周?chē)s持續(xù)三日疼痛，及所屬部位

14、的淋巴結(jié)腫脹疼痛。7、患者因有白血病、淋巴瘤而抵抗力降低時(shí)，皮疹則不僅局部性，可呈散在性水皰，類似因水痘散發(fā)在四肢或軀干。帶狀皰疹的護(hù)理措施?.1多休息，給以易消化的飲食和充足的水分。?2.在飲食方面禁忌吃油膩的食物、海鮮及蛋類，家禽也盡量不吃，吃些清淡的食物。?3.預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。不要摩擦患處，避免水皰破裂。可外用中草藥或雷夫奴爾濕敷，促使水皰干燥，如果水泡破裂，可用 2.5%龍膽紫溶液涂患處。?4、止痛劑如阿斯匹林、安乃近、消炎痛、布洛芬、新癀片等?？共《救绨⑽袈屙f。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的適應(yīng)癥無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的適應(yīng)癥?(1)各種原因引起的急性呼吸衰竭，包括呼吸窘迫綜合征(ARDS)。呼吸機(jī)?(2)慢性

15、呼吸衰竭急性加劇。?(3)重度急性肺水腫和哮喘持續(xù)狀態(tài)。?(4)小兒心胸外科的術(shù)中術(shù)后通氣支持。?(5)手術(shù)后呼吸衰竭和慢支肺氣腫 使用時(shí)的注意事項(xiàng)使用時(shí)的注意事項(xiàng)?1、如果使用鼻面罩，治療期間盡量保持嘴部閉合，避免胃腸道脹氣，吸氣壓力大于 25厘米水柱易出現(xiàn)；?2、戴上面罩之前，請(qǐng)清洗面部，除去面部過(guò)多的油脂，這有助于更好地佩戴面罩且能延長(zhǎng)面罩墊的壽命.?3、隨時(shí)檢查呼吸機(jī)是否處于正常、面罩是否漏氣，隨時(shí)詢問(wèn)患者是否有腹脹、脹氣，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理各種異常情況。?4.經(jīng)常檢查胃管是否在位，尤其是在挪動(dòng)面罩時(shí)，注意勿牽拉出胃管（因面罩與胃管相連，一旦不注意，胃管容易脫出）。?5.隨時(shí)檢查呼吸機(jī)

16、光標(biāo)是否在上下跳動(dòng)，光標(biāo)是壓力支持的標(biāo)志，若不亮或上下浮動(dòng)小，表示細(xì)管子管腔內(nèi)壓力過(guò)大，此時(shí)病人也會(huì)有不適主訴。?6.密切觀察患者的生命體征，尤其是SpO2變化，防窒息。?7、濕化水盒內(nèi)應(yīng)使用純凈水或蒸餾水（其他水質(zhì)易產(chǎn)生水垢）添加水時(shí)一般不要超過(guò)刻度線，避免水溢出水盒破壞了主機(jī)。?8、避免面罩壓迫鼻梁，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整固定帶松緊；并以紗布保護(hù)局部，避免破潰、壓瘡的發(fā)生。?9、口咽干燥適當(dāng)加溫及濕化。根據(jù)出入量多飲水、口唇可涂唇膏或香油，避免干裂、潰瘍等。?10、上呼吸道阻塞.肥胖.頸短病人可置病人于側(cè)臥位。我好害怕！該病人的心理反應(yīng)？該病人的心理反應(yīng)？?監(jiān)護(hù)室特殊環(huán)境的不適應(yīng):監(jiān)護(hù)設(shè)備工作及報(bào)警的

17、聲音，對(duì)ICU各種治療操作的“沒(méi)商量”，鄰近病床患者的治療帶來(lái)的影響，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者搶救、討論時(shí)的言語(yǔ)刺激及匆忙的身影，醫(yī)護(hù)人員的漠不關(guān)心，這 些都會(huì)讓患者產(chǎn)生不適應(yīng)。?各種不適帶來(lái)的恐懼感:患兒皰疹及關(guān)節(jié)的疼痛，接受呼吸機(jī)治療的痛苦體驗(yàn),監(jiān)護(hù)導(dǎo)連線制約了身體的活動(dòng)，治療處所致的疼痛、咳痰，換體位后的不適，都會(huì)造成患者 焦慮和恐懼。?孤獨(dú):由于在重癥監(jiān)護(hù)室，周?chē)佑|的都是陌生人。同醫(yī)護(hù)人員之間“只有服從的權(quán)利”，往往只是按醫(yī)護(hù)人員要求去做。加之離開(kāi)親人，患者會(huì)產(chǎn)生孤單、害怕、煩躁不安等心理。?無(wú)助的心理 由于患兒小不能十分清楚地了解自己的病情，加之RICU禁止家屬陪護(hù)，患者往往會(huì)出現(xiàn)自卑、自憐

18、、無(wú)可奈何的情緒。患兒的心理護(hù)理患兒的心理護(hù)理?熟悉環(huán)境：醫(yī)護(hù)人員簡(jiǎn)單向患兒介紹 ICU情況，減少對(duì)其特殊環(huán)境的恐懼感，并向患兒介紹自己。?改善環(huán)境：降低設(shè)備及工作人員所產(chǎn)生的噪音，有利于緩解患者的緊張焦慮心理。在患者處于正常睡眠狀態(tài)時(shí)，盡量避免影響患者，更不要讓患者看到其他患者的搶救場(chǎng)面，減少對(duì)患者的不良刺激。?注重與患兒的交流和溝通：醫(yī)護(hù)人員言語(yǔ)、表情要親切，表達(dá)易懂，操作時(shí)要先解釋，以取得患者的支持和配合，動(dòng)作輕柔。?特殊化：診療和護(hù)理操作集中治療后可讓 親人陪護(hù)，但要定人，不可隨便更換陪護(hù)人，嚴(yán)格要求家屬探視制度及手衛(wèi)生規(guī)范，做好家屬的溝通工作及心理護(hù)理，不可將情緒帶到陪護(hù)中。?轉(zhuǎn)移注意力：如看書(shū)、畫(huà)畫(huà)、聽(tīng)音樂(lè)、視頻，盡量滿足其要求，從而轉(zhuǎn)移疾病所帶來(lái)的不適。謝謝！祝大家生活愉快！