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1、細(xì)菌性痢疾Bacillarydysentery1概述是由志賀菌屬(痢疾桿菌）引起的腸道傳染病通過消化道傳播，終年散發(fā)，夏秋季節(jié)可引起流行主要病變：直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍2 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便腹痛、腹瀉、里急后重和黏液膿血便 可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀可伴有發(fā)熱及全身毒血癥癥狀 嚴(yán)重者有感染性休克和嚴(yán)重者有感染性休克和/或中毒性腦病或中毒性腦病 急性期一般數(shù)日即愈，少數(shù)病程遷延急性期一般數(shù)日即愈，少數(shù)病程遷延32002年中國前年中國前10位傳染病發(fā)病數(shù)位傳染病發(fā)病數(shù)病毒性肝炎病毒性肝炎 結(jié)核病結(jié)核病 菌痢菌痢淋病淋病麻疹麻疹傷寒傷寒梅毒梅毒瘧疾瘧疾腎綜合征出血

2、熱腎綜合征出血熱猩紅熱猩紅熱 658 185500 181454 595159 422 58 341 54 064 53 420 32 977 31 371 14 369 2002年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告 1 2 3 4 5 6 7 8 910傳染病傳染病每年發(fā)病數(shù)每年發(fā)病數(shù)4 一、病原學(xué)一、病原學(xué) Etiology5腸桿菌科埃希菌屬大腸埃希菌志賀菌屬痢疾桿菌沙門菌屬傷寒桿菌、副傷寒桿菌其他菌屬克雷伯菌屬、變形桿菌屬（奇異、普通）、腸桿菌屬（產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌）、沙雷菌屬、枸櫞酸桿菌屬、摩根菌屬。6GG短短短短小小小小桿桿桿桿菌菌菌菌。有有有有菌菌菌菌毛毛毛毛，無無無無芽芽芽芽

3、胞胞胞胞，無無無無鞭鞭鞭鞭毛毛毛毛，無莢膜。無莢膜。無莢膜。無莢膜。無動力，兼性厭氧，但最適于需氧生長。無動力，兼性厭氧，但最適于需氧生長。無動力，兼性厭氧，但最適于需氧生長。無動力，兼性厭氧，但最適于需氧生長。生物學(xué)性狀生物學(xué)性狀7*抵抗力弱，加熱6610分鐘可被殺死，對酸和一般消毒劑敏感；*志賀菌存在于病人和帶菌者的糞便中，數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，但在污染物品及瓜果、蔬菜上可存活10-20天。腸桿菌科8毒素*內(nèi)毒素是致病的主要原因，但A群志賀菌還能產(chǎn)生強(qiáng)烈外毒素：具細(xì)胞毒性、神經(jīng)毒性、腸毒性作用，引起嚴(yán)重癥狀9二、流行病學(xué)Epidemiology10G1.傳染源：急、慢性菌痢病人和帶菌者G2.傳播途

4、徑：糞-口途徑G3.易感性：普遍易感、有短暫的免疫力，不同菌群及血清型無交叉保護(hù)性免疫，易反復(fù)感染G4.流行特征：夏秋季，兒童、青壯年發(fā)病率高11三、發(fā)病機(jī)制與病理解剖12發(fā)病機(jī)制痢疾桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病的決定因素細(xì)菌數(shù)量致病力人體抵抗力13細(xì)菌腸黏膜上皮細(xì)胞、固有層繁殖小A痙攣細(xì)胞缺血壞死潰瘍腹痛、腹瀉、粘液膿血病內(nèi)毒素：發(fā)熱、毒血癥狀、過敏反應(yīng)DIC、中毒性菌?。ㄐ菘诵汀⒛X型、混合型）14中毒性菌痢發(fā)病機(jī)制：中毒性菌痢發(fā)病機(jī)制：n主要見于兒童（2-7歲）。n內(nèi)毒素的作用。n與某些兒童的特異性體質(zhì)，神經(jīng)發(fā)育不健全有關(guān)。n對細(xì)菌毒素呈強(qiáng)烈反應(yīng)致急性微循環(huán)障礙甚至DIC。15病理部位：乙狀結(jié)腸

5、、直腸的炎癥和潰瘍急性期彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，粘膜上皮壞死脫落后形成表淺糜爛。進(jìn)一步發(fā)展成為本病特征性的假膜性炎。假膜成片脫落，形成大小不等、形狀不一的“地圖狀”潰瘍。16病理慢性期病理改變：腸黏膜水腫，腸壁增厚中毒型菌痢病理改變：全身病變重，結(jié)腸局部病變輕17四、臨床表現(xiàn)潛伏期一般1-4天（數(shù)小時(shí)-7天）18臨床類型急性菌痢普通型輕型重型中毒型休克型腦型混合型慢性菌痢慢性遷延型急性發(fā)作型慢性隱匿型19普通型1、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、全身中毒癥狀2、腹痛、腹瀉、黏液膿血便3、里急后重4、左下腹壓痛5、自然病程1-2周，多數(shù)自行恢復(fù)，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性20膿血便：結(jié)腸黏膜上皮細(xì)胞廣泛侵襲及壞死。腹痛腹瀉：細(xì)

6、胞毒素作用于腸壁植物神經(jīng)使腸功能紊亂，腸蠕動功能失調(diào)和痙攣。里急后重：直腸括約肌受刺激。水樣瀉：腸毒素與微絨毛結(jié)合使腸道吸收液體的功能紊亂，腸腔中液體不能及時(shí)吸收。21輕型（非典型）：全身毒血癥狀和腸道癥狀較輕，無里急后重22重型：多見于老年、體弱、營養(yǎng)不良患者；急性發(fā)熱，腹瀉每天30次以上，為稀水膿血便，偶爾排除片狀假膜，甚至大便失禁，腹痛、里急后重明顯；后期出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹及中毒性腸麻痹，常伴嘔吐，嚴(yán)重失水可引起外周循環(huán)衰竭；常有酸中毒和水、電解質(zhì)平衡失調(diào)，少數(shù)出現(xiàn)心、腎功能不全。23 2-7歲兒童多見，起病急驟，病勢兇險(xiǎn)，高歲兒童多見，起病急驟，病勢兇險(xiǎn)，高熱，可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭；故以

7、嚴(yán)重?zé)?，可迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭；故以嚴(yán)重毒血癥、休克和毒血癥、休克和/或中毒性腦病為主要臨床或中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)，腸道癥狀輕或缺如。表現(xiàn)，腸道癥狀輕或缺如。休克型休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：表現(xiàn)為感染性休克（周圍循環(huán)衰竭型）：表現(xiàn)為感染性休克腦型腦型（呼吸衰竭型）：以嚴(yán)重腦癥狀為主（呼吸衰竭型）：以嚴(yán)重腦癥狀為主混合型：混合型：具有以上兩型之表現(xiàn)，病死率很高具有以上兩型之表現(xiàn)，病死率很高中毒型：24 慢性菌痢*定義：反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，病程超過2個(gè)月以上者*原因：人體因素：抵抗力下降或未有效治療細(xì)菌因素：福氏菌、耐藥菌株*分型：慢性遷延型：多見急性發(fā)作型慢性隱匿型25五、實(shí)驗(yàn)室檢查261

8、.血象：WBC輕到中度升高2.糞便鏡檢：膿細(xì)胞(WBC)、RBC、3.糞便細(xì)菌培養(yǎng)：確診依據(jù)，送檢標(biāo)本必須新鮮，早期多次送檢可提高培養(yǎng)陽性率27六、并發(fā)癥和后遺癥：v志賀菌血行感染：兒童、老年、HIV感染v溶血尿毒綜合癥：A群感染v關(guān)節(jié)炎：病后2周內(nèi)，大關(guān)節(jié)。激素有效v瑞特（Reiter)綜合癥：青年男性。關(guān)節(jié)炎、尿道炎和眼炎v神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥：耳聾、失語、癱瘓等28七、診斷七、診斷P1.流行病學(xué)資料P2.臨床特征P3.實(shí)驗(yàn)室檢查29預(yù)后影響預(yù)后的因素：1）菌型2）臨床病型3）機(jī)體免疫狀態(tài)4）治療是否及時(shí)合理30八、治療31急性菌痢1.一般治療：消化道隔離注意飲食臥床休息322.抗菌治療：*喹諾

9、酮類：目前較理想的藥物，孕婦、兒童不宜應(yīng)用*其他：派拉西林、頭孢曲松*黃連素333.對癥治療：*補(bǔ)液：ORS液、靜脈補(bǔ)液*高熱：*激素：*腹痛：34中毒型菌痢治療G1.對癥治療：降溫止驚休克型腦型G2.抗菌治療：靜脈給藥喹諾酮類和三代頭孢菌素類35慢性菌痢1.一般治療2.病原治療3.對癥治療36預(yù)防（一）管理傳染源（二）切斷傳播徑這是預(yù)防和降低發(fā)病率的關(guān)鍵性措施。(三）提高人群免疫力：口服活疫苗37男性，男性，10歲，突起畏寒發(fā)熱、神志改變歲，突起畏寒發(fā)熱、神志改變8小時(shí)于小時(shí)于9月月6日入院。日入院。病前曾在外就餐。病前曾在外就餐。體查：體查：T40，P120次次/分，分，R30次次/分分,

10、Bp 60/40mmHg，神志欠清，檢查不合作，壓眶有反應(yīng)，神志欠清，檢查不合作，壓眶有反應(yīng)，瞳孔等大，對光反射存在；鞏膜不黃，結(jié)膜無充血、水腫，瞳孔等大，對光反射存在；鞏膜不黃，結(jié)膜無充血、水腫，全身皮膚未見皮疹；頸軟，心肺無異常；腹平軟，全身皮膚未見皮疹；頸軟，心肺無異常；腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，克布氏征陰性。無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，克布氏征陰性。血常規(guī)：血常規(guī)：Hb 120g/L，WBC 24109/L，N 90%,L10%.病病 案案 Case38思考幾個(gè)問題思考幾個(gè)問題:1、最可能的診斷？、最可能的診斷？2、如何進(jìn)一步確診？、如何進(jìn)一步確診？3、鑒別診斷？、鑒別診斷？4、治療？、治療？39診斷依據(jù)小兒，夏季發(fā)病，有進(jìn)食不潔食物史。小兒，夏季發(fā)病，有進(jìn)食不潔食物史。突起發(fā)熱、神志改變突起發(fā)熱、神志改變8小時(shí)，有早期休克。小時(shí)，有早期休克。T40，P120次次/分，分，R30次次/分分,Bp 60/40mmHg，神志欠清，檢查不合作。，神志欠清，檢查不合作。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查WBC、N均升高。均升高。40 如何進(jìn)一步確診？如何進(jìn)一步確診？大便檢查大便檢查 肛拭子或肛拭子或N.S.灌腸灌腸 41謝謝！42