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1、腹部切口疝的護理主講人：馬瓊 腹腔鏡內(nèi)分泌外科 2012年9月4日u一：病情介紹u二：定義u三：癥狀u四：術前護理u五：術后護理u六：出院指導u七：護理問題及護理措施主 要 內(nèi) 容 u患者、張國敬、男、72歲，以“腹部術后切口膨隆1年伴進行性增大”為主訴入院，與2012年6月在我院肛腸科行“直腸癌根治術”術后常規(guī)化療，一月后發(fā)現(xiàn)術區(qū)出現(xiàn)膨隆，逐漸增大，以“腹部巨大切口疝為診斷收入我科，神志清，精神差，睡眠飲食，大小便正常，測T:36.5、P :76次/每分 R 19次/每分 BP158/116mmHG醫(yī)囑給予：u患者與 在手術室全麻下行“腹壁巨大切口疝無張力修補術”術后醫(yī)囑給予：一級護理，禁食

2、水，氧氣吸入，心電監(jiān)護，胃腸減壓，左右腹部皮下引流管護理，抗感染、改善循環(huán)、抗凝、及抑酸藥物應用。術后第三天中午一點，患者出現(xiàn)心率加快，急查心電圖示：房顫伴快速心室率，給予西地蘭對癥治療，漸緩解，患者引流液較多，在介入室行“經(jīng)腔插管消化道造影+引流術，給予抗炎抑酸對癥支持治療u患者目前的情況，持續(xù)面罩吸氧，心電監(jiān)護示波竇性心動過速，心率在110次/分到180次/分之間、給予西地蘭，可達龍，對癥支持治療，血壓高給予硝苯地平舍下含化，持續(xù)胃腸減壓，固定好通暢，切口敷料腹帶固定，腹部皮下引流管及尿管均固定好通暢u定義定義u腹壁切口疝是腹內(nèi)臟器或組織經(jīng)腹壁切口突出的疝。u這種疝無真正的疝囊。多見于腹部

3、縱形切口區(qū)，尤其是正中切口或腹直肌旁切口。發(fā)病率占疝的1.7%左右，很少發(fā)生在一期愈合切口。在切口發(fā)生感染后，切口疝的發(fā)病率明顯增高，可達10%到30%p癥狀癥狀 腹部切口疝的主要癥狀是腹壁切口處有腫塊出現(xiàn)。腫塊通常在站立位或用力時更為明顯平臥休息則縮小或消失。較大的切口疝有腹部牽拉感。伴食欲減退、惡心，便秘，腹部隱痛等表現(xiàn)。多數(shù)切口疝無完整疝囊，故疝內(nèi)容物?？梢耘c腹膜外腹壁組織粘連而成為難復性疝，有時還伴有部分性腸梗阻。u切口疝是如何發(fā)生的？切口疝是如何發(fā)生的？u腹部切口疝多見于腹部縱行切口，原因如下。u1解剖原因 除腹直肌外，腹壁各層肌及筋膜、鞘膜等組織的纖維大體上都是橫向走行的，縱行切口

4、勢必切斷這些纖維；在縫合這些組織時，縫線容易在纖維間滑脫；u2手術操作不當 u3創(chuàng)口愈合不良 也是一個重要因素。發(fā)生切口愈合不良的原因很多，如切口內(nèi)血腫形成、劇烈咳嗽、肥胖、老齡、營養(yǎng)不良或某些藥物(如皮質(zhì)激素)。u治療原則治療原則：以手術治療為主，但對年老體弱和有使腹腔內(nèi)壓力增高的慢性疾患者，可應用彈性腹帶防止疝塊突出。u1.1 術前須詳細分析發(fā)病原因。如有關病因繼續(xù)存在，術后可能再復發(fā)。此外，肥胖病人須減肥后再手術。u1.2 切口疝的手術多為單純修補縫合，較少做疝成形術。疝成形術不常用，如為巨大的切口疝，腹壁缺損過多而無法縫合時，可置入自體闊筋膜、紡綢或其他合成纖維網(wǎng)修復缺損。u1.3 單

5、純修補縫合術切口疝多無完整的疝囊。分離粘連，回納疝內(nèi)容物，切除疝環(huán)及其周圍的疤痕組織，分層縫合腹壁，不應有張力，有時也可將筋膜重疊縫合加固腹壁。u術前護理術前護理u1.護理護理評估評估u入院后詳細詢問病史，全面體格檢查u，評估患者心、肝、肺、腎等功能4，并了解是否存在糖尿病、高血壓病、冠心病等圍手術期高危因素。此外，術前了解是否有慢性咳嗽、便秘、排尿困難等導致腹壓增高的因素，本組28例患者均存在上述1項或多項高危因素。u2.心理護理心理護理u針對多數(shù)患者對不可避免的再次手術存在恐懼心理，擔心手術能否成功，術后是否再次復發(fā)，以及對所用疝修補術補片材料不了解等情況。術前護士多與患者溝通，講解手術的

6、必要性、手術方法、術后注意事項和術后的復發(fā)率等，介紹網(wǎng)片無張力修補術的優(yōu)點，消除其顧慮，使患者積極主動配合治療。u3.呼吸系統(tǒng)準備呼吸系統(tǒng)準備u巨大腹壁切口疝患者由于腹腔的內(nèi)容物突入疝囊，造成腹腔容量明顯降低，當術后疝內(nèi)容物還納腹腔后，腹肌、膈肌運動和腹壓改變可引起呼吸功能紊亂。為了提高手術的安全性和成功率，減少術后肺部并發(fā)癥，應加強呼吸功能的訓練，向患者說明術前進行呼吸功能訓練對手術的意義，以便取得患者的積極配合。u 對吸煙者勸其停止吸煙。肺部有感染者，術前予以超聲霧化吸入，促進排痰，應用抗生素控制呼吸道感染，改善通氣功能。術前1周使用腹帶，讓疝囊內(nèi)容物逐漸回納腹腔，避免術后腹腔體積驟然減少

7、而導致的呼吸困難，同時有利于降低縫合時腹壁的張力。u 術前3天開始應用呼吸功能鍛煉器進行呼吸功能訓練，每次1015min，每天34次。指導患者學會并掌握深呼吸的方法。術后正確的咳嗽、咳痰方法：用雙手按壓手術切口的兩側(cè)向中下方施加壓力，深吸氣后進行爆破性咳嗽，以減少咳嗽引起的切口疼痛，達到有效排痰，促進肺通氣的效果u4.腸道準備腸道準備u由于巨大腹壁切口疝患者均有手術史，且疝囊內(nèi)腸管長期存在會形成粘連，手術時有損傷腸管的可能。因此，術前需嚴格進行腸道準備，以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。此外，充分的腸道準備可以減少術后腸脹氣和避免術后早期排便，以避免術后早期腹內(nèi)壓增高，促進補片更好地與組織修復，提高手術

8、成功率，降低復發(fā)率。術前要將腸道準備的目的、意義向患者說明，以取得患者的積極配合。遵醫(yī)囑術前1天予流質(zhì)飲食，口服甲硝唑、慶大霉素、甘露醇粉，術前晚、術晨予生理鹽水清潔灌腸。u5、對糖尿病患者，為提高手術成功率，需按時遵醫(yī)囑給藥，口服降糖藥者逐步過渡為皮下或靜脈用藥，密切監(jiān)測血糖值，將血糖控制在7mmol/L以下后行手術。巨大切口疝修補術術區(qū)皮膚準備要求高，須充分進行術前皮膚準備，避免剃破皮膚，因切口一旦發(fā)生感染，可導致疝修補術失敗。巨大切口疝修補術由于創(chuàng)面大、術程長，術前需預防性應用抗生素，以降低術后感染率。u 術后護理術后護理u1 觀察生命體征 術后6 h嚴密觀察生命體征，尤其是呼吸情況。按

9、全身麻醉常規(guī)護理，鼻導管給氧,流量35 L/min。生命體征穩(wěn)定后予低斜臥位35天，膝部墊小枕，使腹壁松弛，緩解張力,減輕疼痛，以利于傷口愈合。u2 呼吸道管理呼吸道管理 u術后除嚴密觀察血壓、脈搏外，呼吸的觀察至關重要，須嚴密觀察呼吸頻率、幅度及有無呼吸困難。協(xié)助患者翻身拍背,鼓勵患者正確咳痰和深呼吸，予超聲霧化吸入?yún)f(xié)助排痰，繼續(xù)進行呼吸功能訓練，以促進肺功能的恢復,防止肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。術后35天當患者自感能耐受下床時，鼓勵患者下床活動，可促進心肺功能以及腸蠕動的恢復。本組均無呼吸困難、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生。u3防治切口感染防治切口感染 u術后密切觀察切口有無紅腫及滲血、滲

10、液情況，及時更換被污染敷料，保持切口敷料干燥、清潔。密切觀察引流液的性質(zhì)及量，更換引流袋時嚴格無菌操作，避免逆行感染。術后繼續(xù)應用抗生素抗感染23天。u4 防止腹壓增高防止腹壓增高 u術后至少臥床35天,避免過早下床活動,繼續(xù)使用腹帶保護2周。對咳嗽明顯者，應使用藥物治療，且在患者咳嗽時護士或家屬要用雙手保護術區(qū)。保持大便通暢，腸功能恢復未排便者，可口服蕃瀉葉等緩瀉劑。導尿管每23 h開放1次，進行膀胱排尿功能訓練。u5 血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測u 密切監(jiān)測糖尿病患者的血糖，將血糖控制在相對理想的水平，以利于切口的愈合。u6 加強營養(yǎng)支持加強營養(yǎng)支持 u術后給予禁食，待腸功能完全恢復后才可進食。飲食給

11、予營養(yǎng)豐富、易消化的半流質(zhì)或軟食，補充蛋白質(zhì)及維生素，促進創(chuàng)口的愈合 u 出院指導出院指導 u為使補片與自身組織牢固結(jié)合和手術切口的完全愈合,要預防、治療一切可引起腹內(nèi)壓增高的因素，防止復發(fā)。指導患者術后36個月內(nèi)禁止體育運動和體力活動。便秘者采用食療或藥物治療，保持大便通暢;排尿困難者進行病因治療;慢性支氣管炎者控制炎癥、預防感染；減肥，控制體重。指導患者出院后注意觀察手術切口愈合情況,如發(fā)現(xiàn)切口下方有皮膚隆起,疑有血腫或復發(fā)的可能，應及時就診。u飲食建議飲食建議：1、禁忌煙、酒、生蒜、芥菜等辛辣食物。2、術后早期胃腸功能未完全恢復時應盡量少進牛奶、糖類等產(chǎn)氣食物，防止引起腸脹氣。3、忌高鹽

12、食物。避免由于鈉離子在機體潴留可引起血壓升高。4、少吃不帶殼的海鮮、筍、芋等容易過敏的“發(fā)物”。5、少吃含化學物質(zhì)、防腐劑、添加劑的飲料和零食。6、忌食過酸、過辣、過咸、煙酒等刺激物。u護理問題護理問題：1、有壓瘡的危險或皮膚完整性受損的危險u 與術后臥位時間長，肥胖有關u u護理措施護理措施：定時給予患者翻身u 晨間護理時整理好床單位u護理問題護理問題：2、氣體交換受損與術后痰多有關u護理措施護理措施：定時給予患者叩背u 霧化吸入u u護理問題：護理問題：3 有感染的危險與手術之后炎癥有關u護理措施護理措施：術后應用消炎藥u 保持敷料的清潔干燥，u 大夫會定時換藥u護理問題護理問題：4 有體溫過高的危險與炎癥有關u護理措施護理措施：給予溫水擦浴及冰塊物理降溫u 必要時給予退燒藥u護理問題護理問題：5、焦慮煩躁與心率血壓高及擔心術后效果有關u護理措施護理措施：做好患者的心理護理u 密切觀察生命體征變化u 如有異常及時報告醫(yī)師u護理問題護理問題：6、腹脹與腹內(nèi)氣體太多有關u護理措施護理措施：持續(xù)胃腸減壓u 固定好通暢u護理問題護理問題：7、有窒息的危險與痰多有關u護理措施護理措施：指導患者有效咳痰的方法u 定時給予叩背及霧化吸入u護理問題護理問題：8、營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量與肥胖體重過高有關u護理措施護理措施：指導患者控制體重u 出院后合理飲食及適量活動u Thank You