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1、 謝永欣謝永欣 風(fēng)濕血液科主任醫(yī)師風(fēng)濕血液科主任醫(yī)師 龍巖市第二醫(yī)院風(fēng)濕龍巖市第二醫(yī)院風(fēng)濕血液科主任血液科主任 福建省風(fēng)濕病學(xué)會(huì)委福建省風(fēng)濕病學(xué)會(huì)委員員 福建省血液病學(xué)會(huì)委福建省血液病學(xué)會(huì)委員員 龍巖市風(fēng)濕病學(xué)會(huì)副龍巖市風(fēng)濕病學(xué)會(huì)副主任委員主任委員 龍巖市血液病學(xué)會(huì)副龍巖市血液病學(xué)會(huì)副主任委員主任委員 痛風(fēng)診治進(jìn)展痛風(fēng)診治進(jìn)展 風(fēng)濕血液科風(fēng)濕血液科 謝永欣主任醫(yī)師謝永欣主任醫(yī)師疼痛之冠疼痛之冠疼痛之冠疼痛之冠 來去如風(fēng)來去如風(fēng)來去如風(fēng)來去如風(fēng)定義定義定義定義 是由嘌呤代謝的終末產(chǎn)物是由嘌呤代謝的終末產(chǎn)物是由嘌呤代謝的終末產(chǎn)物是由嘌呤代謝的終末產(chǎn)物尿酸鈉或尿酸鈉或尿酸鈉或尿酸鈉或 尿酸結(jié)晶從超飽

2、和的細(xì)胞外液沉積于組尿酸結(jié)晶從超飽和的細(xì)胞外液沉積于組尿酸結(jié)晶從超飽和的細(xì)胞外液沉積于組尿酸結(jié)晶從超飽和的細(xì)胞外液沉積于組 織而引起的一組代謝性疾病?？椂鸬囊唤M代謝性疾病?？椂鸬囊唤M代謝性疾病。織而引起的一組代謝性疾病。關(guān)節(jié)痛的形象大使關(guān)節(jié)痛的形象大使關(guān)節(jié)痛的形象大使關(guān)節(jié)痛的形象大使非非非非“痛風(fēng)痛風(fēng)痛風(fēng)痛風(fēng)”莫屬莫屬莫屬莫屬 疼痛劇烈，難以忍受，堪稱疼痛劇烈，難以忍受，堪稱疼痛劇烈，難以忍受，堪稱疼痛劇烈，難以忍受，堪稱“疼痛之冠疼痛之冠疼痛之冠疼痛之冠”但第一次發(fā)作時(shí)，即使不治療也會(huì)在但第一次發(fā)作時(shí)，即使不治療也會(huì)在但第一次發(fā)作時(shí)，即使不治療也會(huì)在但第一次發(fā)作時(shí)，即使不治療也會(huì)在3

3、-7 3-7 3-7 3-7 天內(nèi)自然痊愈，來去如風(fēng)，故曰天內(nèi)自然痊愈，來去如風(fēng)，故曰天內(nèi)自然痊愈，來去如風(fēng)，故曰天內(nèi)自然痊愈，來去如風(fēng)，故曰“痛風(fēng)痛風(fēng)痛風(fēng)痛風(fēng)”人體的人體的人體的人體的“垃圾垃圾垃圾垃圾”尿酸尿酸尿酸尿酸自身炎癥性疾?。憾嗷蜃陨硌装Y性疾?。憾嗷蜃陨硌装Y性疾?。憾嗷蜃陨硌装Y性疾?。憾嗷?內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境 易感基因染色體定位易感基因染色體定位易感基因染色體定位易感基因染色體定位:染色體染色體染色體染色體4q25 4q25 4q25 4q25 區(qū)區(qū)區(qū)區(qū) 10%-25%10%-25%10%-25%10%-25%有家族史，有家族史，有家族史，有家族史，1%-2%1%-2

4、%1%-2%1%-2%有先天性酶缺陷有先天性酶缺陷有先天性酶缺陷有先天性酶缺陷人體的人體的人體的人體的“垃圾垃圾垃圾垃圾”尿酸尿酸尿酸尿酸 尿酸是人體內(nèi)嘌呤核苷酸分解的代謝終產(chǎn)物。尿酸是人體內(nèi)嘌呤核苷酸分解的代謝終產(chǎn)物。尿酸是人體內(nèi)嘌呤核苷酸分解的代謝終產(chǎn)物。尿酸是人體內(nèi)嘌呤核苷酸分解的代謝終產(chǎn)物。人體內(nèi)有一個(gè)可以容納人體內(nèi)有一個(gè)可以容納人體內(nèi)有一個(gè)可以容納人體內(nèi)有一個(gè)可以容納1200120012001200毫克尿酸的毫克尿酸的毫克尿酸的毫克尿酸的“漏斗漏斗漏斗漏斗”，每天新生，每天新生，每天新生，每天新生成成成成600600600600毫克，同時(shí)排泄掉毫克，同時(shí)排泄掉毫克，同時(shí)排泄掉毫克，同

5、時(shí)排泄掉600600600600毫克。毫克。毫克。毫克。但一旦但一旦但一旦但一旦“漏斗漏斗漏斗漏斗”中的尿酸過多，或者中的尿酸過多，或者中的尿酸過多，或者中的尿酸過多，或者“漏斗漏斗漏斗漏斗”出現(xiàn)問題，沒出現(xiàn)問題，沒出現(xiàn)問題，沒出現(xiàn)問題，沒辦法通過腎臟及時(shí)排泄尿酸，尿酸就會(huì)被帶到血液中。當(dāng)血辦法通過腎臟及時(shí)排泄尿酸，尿酸就會(huì)被帶到血液中。當(dāng)血辦法通過腎臟及時(shí)排泄尿酸，尿酸就會(huì)被帶到血液中。當(dāng)血辦法通過腎臟及時(shí)排泄尿酸，尿酸就會(huì)被帶到血液中。當(dāng)血液中的尿酸濃度超過正常，在臨床上就會(huì)被診斷為液中的尿酸濃度超過正常，在臨床上就會(huì)被診斷為液中的尿酸濃度超過正常，在臨床上就會(huì)被診斷為液中的尿酸濃度超過正

6、常，在臨床上就會(huì)被診斷為“高尿酸高尿酸高尿酸高尿酸血癥血癥血癥血癥”，出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛診斷為，出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛診斷為，出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛診斷為，出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛診斷為“痛風(fēng)痛風(fēng)痛風(fēng)痛風(fēng)”。血尿酸水平升高的原因血尿酸水平升高的原因血尿酸水平升高的原因血尿酸水平升高的原因尿酸生成過尿酸生成過多多尿酸排泄障尿酸排泄障礙礙外源性嘌呤外源性嘌呤內(nèi)源性嘌呤內(nèi)源性嘌呤飲食限制飲食限制別嘌呤醇別嘌呤醇腎衰腎衰苯溴馬隆苯溴馬隆腎小管腎小管尿酸尿酸加入血清尿酸加入血清尿酸高尿酸血癥高尿酸血癥:嘌呤代謝紊亂使尿酸生成增多和（或）排泄減少所致的嘌呤代謝紊亂使尿酸生成增多和（或）排泄減少所致的代謝性疾病代謝性疾病 四大危害四大危害血血 尿尿 酸

7、酸 升升 高高沉積于關(guān)節(jié)沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟沉積于腎臟沉積于血管壁沉積于血管壁 沉積于胰腺沉積于胰腺B B細(xì)胞細(xì)胞痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)性腎病痛風(fēng)性腎病尿酸結(jié)石尿酸結(jié)石動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化誘發(fā)或加重誘發(fā)或加重糖尿病糖尿病關(guān)節(jié)變形關(guān)節(jié)變形尿尿 毒毒 癥癥加重冠心病加重冠心病高血壓高血壓我國高尿酸血癥與痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升我國高尿酸血癥與痛風(fēng)發(fā)病率逐年上升高高尿尿酸酸 血血癥癥發(fā)發(fā)病病率率（%）痛痛風(fēng)風(fēng)發(fā)發(fā)病病率率朱深銀朱深銀,周遠(yuǎn)大周遠(yuǎn)大,杜冠華杜冠華,醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)20062006年年8 8月第月第2525卷第卷第8 8期期803-805803-805；邵繼紅邵繼紅,徐耀初徐耀初,莫

8、寶慶莫寶慶,等等.痛風(fēng)與高尿酸血癥痛風(fēng)與高尿酸血癥的流行病學(xué)研究進(jìn)展的流行病學(xué)研究進(jìn)展.疾病控制雜志疾病控制雜志,2004,8,2004,8(2):152-154.(2):152-154.中國目前：高尿酸血癥中國目前：高尿酸血癥1.21.2億，痛風(fēng)億，痛風(fēng)17001700萬萬 痛風(fēng)的歷史回顧痛風(fēng)的歷史回顧痛風(fēng)的歷史回顧痛風(fēng)的歷史回顧痛風(fēng)是人類最古老的疾病之一：痛風(fēng)是人類最古老的疾病之一：痛風(fēng)是人類最古老的疾病之一：痛風(fēng)是人類最古老的疾病之一：公元前公元前公元前公元前2640264026402640年古埃及人認(rèn)識(shí)到相應(yīng)癥狀年古埃及人認(rèn)識(shí)到相應(yīng)癥狀年古埃及人認(rèn)識(shí)到相應(yīng)癥狀年古埃及人認(rèn)識(shí)到相應(yīng)癥狀公

9、元前公元前公元前公元前4 4 4 4世紀(jì)希波克拉底曾描述痛風(fēng)典型世紀(jì)希波克拉底曾描述痛風(fēng)典型世紀(jì)希波克拉底曾描述痛風(fēng)典型世紀(jì)希波克拉底曾描述痛風(fēng)典型 發(fā)作的情況，多見于社會(huì)上層人士發(fā)作的情況，多見于社會(huì)上層人士發(fā)作的情況，多見于社會(huì)上層人士發(fā)作的情況，多見于社會(huì)上層人士由于病因和發(fā)病機(jī)制不清，直到由于病因和發(fā)病機(jī)制不清，直到由于病因和發(fā)病機(jī)制不清，直到由于病因和發(fā)病機(jī)制不清，直到 13 13 13 13世紀(jì)人們對(duì)痛風(fēng)仍然束手無策，世紀(jì)人們對(duì)痛風(fēng)仍然束手無策，世紀(jì)人們對(duì)痛風(fēng)仍然束手無策，世紀(jì)人們對(duì)痛風(fēng)仍然束手無策，甚至認(rèn)為是魔鬼啃咬腳趾所致甚至認(rèn)為是魔鬼啃咬腳趾所致甚至認(rèn)為是魔鬼啃咬腳趾所致甚至

10、認(rèn)為是魔鬼啃咬腳趾所致 帝王之病帝王之病帝王之病帝王之病顯微鏡下針樣結(jié)晶體顯微鏡下針樣結(jié)晶體顯微鏡下針樣結(jié)晶體顯微鏡下針樣結(jié)晶體公元公元公元公元1679167916791679年，荷蘭著名生物學(xué)家列文年，荷蘭著名生物學(xué)家列文年，荷蘭著名生物學(xué)家列文年，荷蘭著名生物學(xué)家列文 霍克用顯微鏡觀察霍克用顯微鏡觀察霍克用顯微鏡觀察霍克用顯微鏡觀察痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，發(fā)現(xiàn)了大量針樣結(jié)晶體痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，發(fā)現(xiàn)了大量針樣結(jié)晶體痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，發(fā)現(xiàn)了大量針樣結(jié)晶體痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，發(fā)現(xiàn)了大量針樣結(jié)晶體1899189918991899年德國年德國年德國年德國FreudweilerFreudwei

11、lerFreudweilerFreudweiler發(fā)現(xiàn)，如果將尿酸鈉結(jié)晶注入動(dòng)發(fā)現(xiàn)，如果將尿酸鈉結(jié)晶注入動(dòng)發(fā)現(xiàn)，如果將尿酸鈉結(jié)晶注入動(dòng)發(fā)現(xiàn)，如果將尿酸鈉結(jié)晶注入動(dòng)物關(guān)節(jié)腔內(nèi)，將引起急性關(guān)節(jié)炎；物關(guān)節(jié)腔內(nèi)，將引起急性關(guān)節(jié)炎；物關(guān)節(jié)腔內(nèi)，將引起急性關(guān)節(jié)炎；物關(guān)節(jié)腔內(nèi)，將引起急性關(guān)節(jié)炎；1961196119611961年年年年McCarty&HollanderMcCarty&HollanderMcCarty&HollanderMcCarty&Hollander應(yīng)用應(yīng)用應(yīng)用應(yīng)用偏光顯微鏡觀察痛風(fēng)石時(shí)發(fā)現(xiàn)，偏光顯微鏡觀察痛風(fēng)石時(shí)發(fā)現(xiàn)，偏光顯微鏡觀察痛風(fēng)石時(shí)發(fā)現(xiàn)，偏光顯微鏡觀察痛風(fēng)石時(shí)發(fā)現(xiàn)，痛風(fēng)石的主要成

12、分為尿酸鈉結(jié)晶痛風(fēng)石的主要成分為尿酸鈉結(jié)晶痛風(fēng)石的主要成分為尿酸鈉結(jié)晶痛風(fēng)石的主要成分為尿酸鈉結(jié)晶尿酸鹽晶體在關(guān)節(jié)沉積尿酸鹽晶體在關(guān)節(jié)沉積激活激活NALP3NALP3炎癥復(fù)合體炎癥復(fù)合體激活激活caspase-1caspase-1IL-1IL-1增加增加IL-8,IL-4,IL-6IL-8,IL-4,IL-6等等炎癥因子釋放炎癥因子釋放痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作高尿酸血癥高尿酸血癥嘌呤代謝紊亂、嘌呤代謝紊亂、尿酸產(chǎn)生過多尿酸產(chǎn)生過多尿酸排泄減少尿酸排泄減少(90%)(90%)發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)發(fā)病機(jī)制的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)血尿酸水平血尿酸水平 (umol/L)(u

13、mol/L)痛風(fēng)發(fā)生率痛風(fēng)發(fā)生率540 umol/L540 umol/L7.0-8.8%7.0-8.8%420-540umol/L420-540umol/L0.37-0.5%0.37-0.5%420umol/L420umol/L0.1%0.1%發(fā)作一次發(fā)作一次 糾纏一生糾纏一生血尿酸水平越高血尿酸水平越高血尿酸水平越高血尿酸水平越高,痛風(fēng)發(fā)生率越高痛風(fēng)發(fā)生率越高痛風(fēng)發(fā)生率越高痛風(fēng)發(fā)生率越高,患者越年輕患者越年輕患者越年輕患者越年輕 高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)作的根本原因高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)作的根本原因高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)作的根本原因高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)作的根本原因高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)高尿酸血癥是

14、痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)高尿酸血癥是痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果尿酸鹽結(jié)晶沉積是高尿酸血癥的結(jié)果痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)痛風(fēng)發(fā)生率與血尿酸水平顯著正相關(guān)高尿酸血癥程度越高高尿酸血癥程度越高高尿酸血癥程度越高高尿酸血癥程度越高,痛風(fēng)發(fā)作年齡越年輕痛風(fēng)發(fā)作年齡越年輕痛風(fēng)發(fā)作年齡越年輕痛風(fēng)發(fā)作年齡越年輕 420mmol/L 420mmol/L 420mmol/L 500.6mg BID35490.6mg QD103

15、40.6mg QODQ3D 70 秋水仙堿不能通過透析秋水仙堿不能通過透析劑量減少劑量減少50%Terkeltaub RA.Clinical practice.Gout.N Engl J Terkeltaub RA.Clinical practice.Gout.N Engl J Med 2003;349:1647-55.Med 2003;349:1647-55.Ottaviani et al.Arthritis Research&Ottaviani et al.Arthritis Research&Therapy 2013,15:R123Therapy 2013,15:R123阿那白滯素治療痛

16、風(fēng)阿那白滯素治療痛風(fēng)-40-40例回顧性分析例回顧性分析間歇期及慢性期治療間歇期及慢性期治療間歇期及慢性期治療間歇期及慢性期治療需不需要降尿酸治療？指征？需不需要降尿酸治療？指征？需不需要降尿酸治療？指征？需不需要降尿酸治療？指征？什么時(shí)候開始降尿酸治療？什么時(shí)候開始降尿酸治療？什么時(shí)候開始降尿酸治療？什么時(shí)候開始降尿酸治療？藥物選擇？藥物選擇？藥物選擇？藥物選擇？治療目標(biāo)？治療目標(biāo)？治療目標(biāo)？治療目標(biāo)？降尿酸藥物應(yīng)用指征降尿酸藥物應(yīng)用指征降尿酸藥物應(yīng)用指征降尿酸藥物應(yīng)用指征痛風(fēng)石形成（臨床或影像證實(shí)）痛風(fēng)石形成（臨床或影像證實(shí)）痛風(fēng)石形成（臨床或影像證實(shí)）痛風(fēng)石形成（臨床或影像證實(shí)）每年急性

17、發(fā)作在每年急性發(fā)作在每年急性發(fā)作在每年急性發(fā)作在2 2 2 2次以上者次以上者次以上者次以上者腎功能受損腎功能受損腎功能受損腎功能受損既往腎結(jié)石病史既往腎結(jié)石病史既往腎結(jié)石病史既往腎結(jié)石病史降尿酸降尿酸藥物藥物抑制尿酸生成抑制尿酸生成黃嘌呤氧化酶黃嘌呤氧化酶抑制劑抑制劑嘌呤類：別嘌醇嘌呤類：別嘌醇非嘌呤類：非布司他（優(yōu)非嘌呤類：非布司他（優(yōu)立通）立通）促進(jìn)尿酸排泄促進(jìn)尿酸排泄促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆促尿酸腎臟排泄藥：苯溴馬隆促尿酸腸道排泄藥：活性炭類促尿酸腸道排泄藥：活性炭類的吸附劑的吸附劑促進(jìn)尿酸分解的藥物促進(jìn)尿酸分解的藥物尿酸氧化酶尿酸氧化酶別嘌呤醇別嘌呤醇別嘌呤醇別嘌呤醇 超敏反應(yīng)超敏

18、反應(yīng)超敏反應(yīng)超敏反應(yīng)所有中國漢人應(yīng)行所有中國漢人應(yīng)行所有中國漢人應(yīng)行所有中國漢人應(yīng)行HLA-B*5801HLA-B*5801HLA-B*5801HLA-B*5801檢測(cè)檢測(cè)檢測(cè)檢測(cè) 痛風(fēng)就像一盒火柴痛風(fēng)就像一盒火柴痛風(fēng)就像一盒火柴痛風(fēng)就像一盒火柴 非甾體類非甾體類非甾體類非甾體類熄滅火熄滅火熄滅火熄滅火秋水仙堿秋水仙堿秋水仙堿秋水仙堿-預(yù)防火預(yù)防火預(yù)防火預(yù)防火非布司他非布司他非布司他非布司他-移除火源移除火源移除火源移除火源兼具降尿酸的藥物（一箭雙雕）兼具降尿酸的藥物（一箭雙雕）兼具降尿酸的藥物（一箭雙雕）兼具降尿酸的藥物（一箭雙雕）降壓藥：氯沙坦、氯氨地平、降壓藥：氯沙坦、氯氨地平、降壓藥：

19、氯沙坦、氯氨地平、降壓藥：氯沙坦、氯氨地平、降脂藥：非諾貝特、阿托伐他汀降脂藥：非諾貝特、阿托伐他汀降脂藥：非諾貝特、阿托伐他汀降脂藥：非諾貝特、阿托伐他汀 作用較弱需與其它作用較弱需與其它作用較弱需與其它作用較弱需與其它 降尿酸藥并用降尿酸藥并用降尿酸藥并用降尿酸藥并用在調(diào)整降尿酸藥物過程中，每在調(diào)整降尿酸藥物過程中，每在調(diào)整降尿酸藥物過程中，每在調(diào)整降尿酸藥物過程中，每2 2 2 25 5 5 5周測(cè)定一次周測(cè)定一次周測(cè)定一次周測(cè)定一次降尿酸目標(biāo)是降尿酸目標(biāo)是降尿酸目標(biāo)是降尿酸目標(biāo)是要將血尿酸水平維持在結(jié)晶飽和點(diǎn)要將血尿酸水平維持在結(jié)晶飽和點(diǎn)要將血尿酸水平維持在結(jié)晶飽和點(diǎn)要將血尿酸水平維持

20、在結(jié)晶飽和點(diǎn)(6 mg/dl(6 mg/dl(6 mg/dl(6 mg/dl或或或或360 360 360 360 mol/L)mol/L)mol/L)mol/L)以下以下以下以下;對(duì)于有痛風(fēng)石的患者，應(yīng)該降至對(duì)于有痛風(fēng)石的患者，應(yīng)該降至對(duì)于有痛風(fēng)石的患者，應(yīng)該降至對(duì)于有痛風(fēng)石的患者，應(yīng)該降至5mg/dl5mg/dl5mg/dl5mg/dl以下以下以下以下達(dá)標(biāo)后，每達(dá)標(biāo)后，每達(dá)標(biāo)后，每達(dá)標(biāo)后，每6 6 6 6月測(cè)定一次月測(cè)定一次月測(cè)定一次月測(cè)定一次后面內(nèi)容直接刪除就行后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文

21、設(shè)計(jì)制作、主要經(jīng)營：網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等發(fā)布廣告等公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做公司秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫作、致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫作、PPTPPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求The user can demonstrate on a projector The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a and make it into a film to be used in a wider fieldwider field