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1、呼吸衰竭病呼吸衰竭病人個(gè)案醫(yī)療人個(gè)案醫(yī)療護(hù)理護(hù)理目 錄1、病例摘要2、護(hù)理問(wèn)題及措施 4、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn) 3、護(hù)理重點(diǎn)及護(hù)理難點(diǎn)一般資料姓名：溫也魯 老年男性，87歲，病案號(hào)：201407054確診為“肺部感染”于2014年12月30日入院診斷：1、中醫(yī)：咳嗽病2、西醫(yī);型呼吸衰竭；肺部感染；心功能不全；腦梗塞；帕金森?。蝗朐翰轶w：T36.5，P75次/分，R26次/分，BP123/82mmHg，SPO292%神志清，精神萎，兩下肺叩診濁音，呼吸音低，可聞及濕性啰音，咳嗽咳痰，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)明顯水腫心理：社會(huì)、經(jīng)濟(jì)支持良好治療：抗感染，化痰，平喘，呼吸機(jī)輔助呼吸，抑酸護(hù)胃，維持水電解質(zhì)

2、等護(hù)理評(píng)估1234 帶入導(dǎo)管：胃管44cm 尿管20cm PICC長(zhǎng)度41cm 外露5cm 5Braden壓瘡評(píng)分12分跌倒/墜床評(píng)分為2分一般情況：神志清，精神萎，體型一般，咳嗽咳痰，不能自主咳出，長(zhǎng)期臥床，面色少華 皮膚無(wú)破損 二便暢心理社會(huì)支持：良好既往史：腦梗塞病史10余年，遺留左側(cè)肢體癱瘓，長(zhǎng)期 臥床，有 “帕金森”病史5年余治療經(jīng)過(guò)2015年01月02日 2015年01月21日咳嗽咳痰，痰難咯出，吸出白色粘痰80ml每日，呼吸急促，氣喘不適，口唇紫紺，面色少華，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)滑，血?dú)夥治鍪荆篜CO2：39.7 PO2：59 低氧血癥明確 HB：8.8g/d1g中度貧血明確氣喘癥

3、狀改善，凝血五項(xiàng)示：D-二聚體升高大便次數(shù)多質(zhì)稀 Na+：123mmol/L低鈉血癥明確2015年01月31日2015年02月03日咳嗽咳痰加重，呼吸急促 BP75/31 R:40 HR:68 Spo2：81%。加強(qiáng)抗感染力度 告病重，予多巴胺提升血壓仍不能糾正，加用阿拉明泵入，后患者出現(xiàn)呼吸淺促，脈氧下降，立即提升吸氧濃度，吸痰數(shù)次，急查血?dú)猓簆co2：102.4mmhg PO2：47mmhg，患者二氧化碳潴留嚴(yán)重，需氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，征得家屬同意下，緊急請(qǐng)麻醉科進(jìn)行氣管插管，在呼吸機(jī)輔助呼吸下Spo2：90%BP：90/40惡寒發(fā)熱，氣管導(dǎo)管內(nèi)可吸出白粘痰，大便次數(shù)多，考慮感染引

4、起 神志不清，嗜睡，血壓低，目前予去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺控制血壓治療經(jīng)過(guò) 2015年02月13日 2015年02月23日患者今日今日氣管插管滿療程，予拔出導(dǎo)管。即刻出現(xiàn)Spo2下降，立即給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，建議氣管切開(kāi)，患者家屬拒絕，只予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸患者神志欠清，嗜睡，氣管導(dǎo)管內(nèi)可吸出黃膿痰，小便少，考慮長(zhǎng)期使用去甲腎對(duì)腎臟損害有關(guān)，予速尿利尿，今日出現(xiàn)血壓低至44/27mmhg，予輸注血漿200ml，予多巴胺，阿拉明升壓考慮患者痰量多，建議氣管切開(kāi)，家屬拒絕。再次予氣管插管2015年03月05日2015年03月07日患者神志欠清，嗜睡，氣管導(dǎo)管內(nèi)吸出黃膿痰，二便未見(jiàn)異常，查房示

5、：血壓低，目前需大劑量多巴胺聯(lián)合阿拉明升壓，告知家屬病情危重，家屬給予理解治療經(jīng)過(guò) 2015年03月09日患者于3：40出現(xiàn)脈氧測(cè)不出，查體：脈氧0，血壓0，呼吸機(jī)輔助呼吸中，考慮多臟器衰竭，呼吸衰竭。心跳驟停，循環(huán)衰竭，立即予：腎上腺素，阿托品，平衡液，去甲腎上腺素，多巴胺等治療維持血壓心跳，04：10經(jīng)治療患者血壓：70/50mmhg 脈氧測(cè)不出，心率24次/分，告知患者家屬病情危重，預(yù)后極差，家屬表示理解，自動(dòng)出院12345 護(hù)理診斷氣體交換受損清理呼吸道無(wú)效皮膚完整性受損呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素護(hù)理預(yù)期目標(biāo)評(píng)價(jià)氣體交換受損呼吸道的分泌物過(guò)多肺部感染CO2潴留病人脈氧90

6、%以上保持病室空氣清新、溫濕度適宜協(xié)助病人排痰氧療/呼吸機(jī)輔助呼吸病情觀察遵醫(yī)囑抗炎祛痰治療給予機(jī)械排痰病人呼吸道通暢，咳嗽咳痰 未減少相關(guān)因素護(hù)理預(yù)期目標(biāo)評(píng)價(jià) 清理呼吸道無(wú)效反復(fù)感染 痰液多而粘稠，無(wú)法自主咳出咳嗽無(wú)力患者氣道通暢，分泌物減少或清除保持病室空氣清新、溫濕度適宜臥床休息 濕化呼吸道 促進(jìn)排痰遵醫(yī)囑給藥患者痰液質(zhì)稀機(jī)械吸痰需求次數(shù)有所減少，但不能自主咳痰皮膚完整性受損相關(guān)因素護(hù)理預(yù)期目標(biāo)評(píng)價(jià)長(zhǎng)期臥床營(yíng)養(yǎng)差藥物作用患者在院期間皮膚 完整無(wú)破損據(jù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)分值制定護(hù)理計(jì)劃加強(qiáng)鼻飼營(yíng)養(yǎng)（五度）患者佩戴呼吸機(jī)面罩期間注意觀察面 部皮膚告知家屬 刺激性藥物使用注意事項(xiàng)患者面部出現(xiàn)5*5的壓瘡

7、，防壓瘡護(hù)理措施有待加強(qiáng) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)因素護(hù)理預(yù)期目標(biāo)評(píng)價(jià)高齡、基礎(chǔ)病多氣管插管不能自主咳痰使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)后未出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無(wú)菌操作加強(qiáng)口腔護(hù)理、氣道濕化 抬高床頭（3045）采用密閉式吸痰管呼吸機(jī)管路每周更換一次患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素護(hù)理預(yù)期目標(biāo)評(píng)價(jià)管道多患者躁動(dòng)患者管道在位并通暢妥善固定導(dǎo)管約束保護(hù)，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑及時(shí)評(píng)估危險(xiǎn)因素，做好預(yù)防床頭接班，加強(qiáng)巡視PICC導(dǎo)管外移5cm保持呼吸道通暢1防止壓瘡2護(hù)理重點(diǎn)防導(dǎo)管滑脫2保持呼吸道通暢原 因肺部感染呼吸道分泌物較多不能自主咳痰長(zhǎng)期臥床對(duì)策及預(yù)防措施環(huán)境清潔、溫濕度適宜及時(shí)清除呼吸

8、道分泌物濕化和霧化療法機(jī)械吸痰翻身拍背 防壓瘡原 因?qū)Σ呒邦A(yù)防措施壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)前對(duì)家屬做好宣教 面罩每隔4h放松一次，根據(jù)情況可做局部按摩以能容納1-2個(gè)手指為宜不要過(guò)緊做好皮膚護(hù)理，使用減壓敷料給患者帶全面口罩加強(qiáng)病情觀察對(duì)于壓痕明顯且皮膚發(fā)紅時(shí)，可用金霉素眼膏涂抹，定時(shí)換藥面部消瘦長(zhǎng)時(shí)間佩戴呼吸機(jī)面罩宣教不到位未采取預(yù)防措施 防導(dǎo)管滑脫原 因患者出汗置敷貼潮濕松動(dòng)患者躁動(dòng)不安宣教力度不夠巡視不到位患者神智不清對(duì)策及預(yù)防措施避免敷貼潮濕，潮濕后及時(shí)更換患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安時(shí)，做好約束，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑做好導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，向家屬?gòu)?qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)加強(qiáng)巡視、床頭交接 護(hù)理難點(diǎn)呼吸機(jī)相關(guān)性

9、肺炎1 護(hù)理難點(diǎn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP：指機(jī)械通氣48h后或停用機(jī)械通氣、人工氣道后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、呼吸道膿性分泌物 肺部聞及濕羅音 X線檢查：顯示肺部有浸潤(rùn)性陰影 痰培養(yǎng)分離到病原菌 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高護(hù)理難點(diǎn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)呼吸道防御功能受損呼吸機(jī)管路的污染無(wú)菌操作不嚴(yán)格高 危因 素在VAP的防治中護(hù)理工作起到了相當(dāng)?shù)淖饔茫∽o(hù)理工作做得好，在很大程度減少VAP發(fā)生！VAP的預(yù)防體 位抬高患者床頭30-45鼻飼前抽吸胃內(nèi)容物，判別胃內(nèi)容物殘留情況，以免返流氣道管理采用密閉式吸痰管定時(shí)吸痰每周更換呼吸機(jī)管路及時(shí)傾倒冷凝水，避免流入氣道濕化、口腔護(hù)理無(wú)菌原則嚴(yán)格遵守手

10、衛(wèi)生吸痰先吸氣管插管內(nèi)，再吸口鼻處，采用密閉式吸痰管定時(shí)抽吸氣道分泌物 預(yù)防VAP-護(hù)理中的不足無(wú)菌觀念不強(qiáng)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概念模糊 護(hù)理經(jīng)驗(yàn)血管活性藥物是搶救危重癥患者的必備藥物，有些患者對(duì)血管活性藥物特別敏感，極微量速度的改變或短時(shí)間的中斷，即可引起血壓。心率的波動(dòng)，不可避免要對(duì)藥物進(jìn)行更換單泵更換藥液的方法：護(hù)士配置好藥物，取下泵完的注射器，更換新的藥液再排氣，再進(jìn)行更換，該方法簡(jiǎn)單，但是會(huì)出現(xiàn)藥液中斷，患者血壓心率會(huì)有明顯波動(dòng)雙泵更換藥液的方法：備雙注射泵，兩個(gè)注射泵藥液替換泵人，兩條延長(zhǎng)管，用三通控制，輸入時(shí)只開(kāi)通三通一個(gè)通路，接備用泵三通開(kāi)關(guān)關(guān)閉，待原藥液即將輸完時(shí)，將提前配置好的裝有藥液的注射器安裝在備用泵上，排氣，調(diào)至速度，開(kāi)啟新配置藥液的三通，5-10秒后（注射泵運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間），確定備用泵上藥液正準(zhǔn)備泵出時(shí)迅速關(guān)閉泵完藥物端的三通開(kāi)關(guān)，新配置藥液無(wú)間斷持續(xù)給藥血管活性藥物 護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)經(jīng) 驗(yàn)采用密閉式吸痰管雙泵更換在血管活性藥物中的使用，維持患者血壓相對(duì)平穩(wěn)及時(shí)培訓(xùn)血管活性藥物的觀察要點(diǎn)，避免壓瘡發(fā)生使用中藥金銀花口腔護(hù)理使用氣管插管固定器教 訓(xùn)呼吸機(jī)面罩使用期間，患者出現(xiàn)面部壓瘡PICC導(dǎo)管的異位Thanks!請(qǐng)各位老師指正！