第二十章第二十章利尿利尿藥與脫水與脫水藥2023/8/152023/8/151 1.第一第一節(jié) 利尿利尿藥（DiureticsDiuretics）是一是一類作用于作用于腎臟，增加水和，增加水和電解解質(zhì)的排的排泄，使尿量增加的泄，使尿量增加的藥物。物。高效利尿高效利尿藥：作用髓袢升枝粗段的髓作用髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和和皮皮質(zhì)部部 呋塞米、依他尼酸及布美他尼等塞米、依他尼酸及布美他尼等 中效利尿中效利尿藥：作用髓袢升枝粗段的皮作用髓袢升枝粗段的皮質(zhì)部、部、遠曲小管近端曲小管近端 噻嗪類利尿利尿藥及及氯酞酮等等 低效利尿低效利尿藥：作用作用遠曲小管和集合管曲小管和集合管 螺內(nèi)螺內(nèi)酯、氨苯蝶、氨苯蝶啶、阿米洛利等、阿米洛利等2023/8/152023/8/152 2.一、利尿一、利尿藥作用的生理學基作用的生理學基礎2023/8/152023/8/153 3.乙乙酰唑胺胺噻嗪類 螺內(nèi)螺內(nèi)酯、氨苯蝶、氨苯蝶啶皮皮質(zhì)髓髓質(zhì)（一）一）腎小球小球濾過（二）（二）腎小管、集合管的重吸收小管、集合管的重吸收（三）（三）腎小管、集合管的分泌小管、集合管的分泌髓袢髓袢呋噻咪咪呋噻咪咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+2023/8/152023/8/154 4.乙乙酰唑胺胺噻嗪類 螺內(nèi)螺內(nèi)酯、氨苯蝶、氨苯蝶啶皮皮質(zhì)髓髓質(zhì)髓袢髓袢呋噻咪咪呋噻咪咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+（一）（一）腎小球小球濾過：血液流血液流經(jīng)腎小球，除小球，除蛋白蛋白質(zhì)和血和血細胞外，其他胞外，其他成份均可被成份均可被濾過而生成原而生成原尿（尿（180L/d180L/d）。）。正常人每日尿量正常人每日尿量1 1 2L2L，約99%99%的原尿在的原尿在腎小管被重吸收。小管被重吸收。2023/8/152023/8/155 5.60 6065%Na65%Na+被重吸收被重吸收乙乙酰唑胺胺噻嗪類 螺內(nèi)螺內(nèi)酯、氨苯蝶、氨苯蝶啶皮皮質(zhì)髓髓質(zhì)髓袢髓袢呋噻咪咪呋噻咪咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+（二）二）二）二）腎腎小管、集合管的重吸收小管、集合管的重吸收小管、集合管的重吸收小管、集合管的重吸收和分泌和分泌和分泌和分泌 1 1近曲小管：近曲小管：原尿：原尿：6060 65%65%Na Na+在此段被重吸在此段被重吸收收 。NaNaNaNa+再吸收再吸收再吸收再吸收過過程：程：程：程：（1 1）Na+Na+穿穿過管腔膜管腔膜進入入腎小小管上皮管上皮細胞胞 NaNa+與與ClCl同向同向轉運運 以以H H+-Na-Na+交交換方式方式轉運運（2 2）進入入腎小管上皮小管上皮細胞內(nèi)的胞內(nèi)的Na+Na+經(jīng)Na+Na+泵穿穿過基底膜基底膜進入入腎周周毛毛細血管血管2023/8/152023/8/156 6.腎小管上皮細胞H+的來源碳酸酐酶H2O+CO2=H2CO3 H+HCO3乙酰唑胺 碳酸酐酶 H+生成H+-Na+交換Na+排出2023/8/152023/8/157 7.乙乙酰唑胺胺噻嗪類 螺內(nèi)螺內(nèi)酯、氨苯蝶、氨苯蝶啶皮皮質(zhì)髓髓質(zhì)髓袢髓袢呋噻咪咪呋噻咪咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+2髓袢髓袢髓袢降支：原尿水分不斷滲出管外，其滲透壓進行性2023/8/152023/8/158 8.303035%Na35%Na+被重吸被重吸收收乙乙酰唑胺胺噻嗪類 螺內(nèi)螺內(nèi)酯、氨苯蝶、氨苯蝶啶皮皮質(zhì)髓髓質(zhì)髓袢髓袢呋噻咪咪呋噻咪咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部：原尿中3030 35%35%NaNa+在此段被主動重吸收，對水的通透水的通透性極低，不性極低，不伴水的吸收。伴水的吸收。2023/8/152023/8/159 9.轉運系運系統(tǒng):Na+-K+-2Cl系系統(tǒng)Na+Ca 2+Mg2+呋塞米2023/8/152023/8/151010.乙乙酰唑胺胺噻嗪類 螺內(nèi)螺內(nèi)酯、氨苯蝶、氨苯蝶啶皮皮質(zhì)髓髓質(zhì)髓袢髓袢呋噻咪咪呋噻咪咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+髓袢升支尿液滲透髓袢升支尿液滲透壓進行性行性，尿液，尿液被稀被稀釋-稀稀釋功能功能NaNa+經(jīng)基底膜基底膜側的的K K+-Na-Na+-ATP-ATP酶泵到到間質(zhì)造成造成腎髓髓質(zhì)高滲高滲有利于集合有利于集合管水分外滲，管水分外滲，尿液尿液濃縮（ADHADH）K K+通通過管腔膜管腔膜側K K+通道通道進入管腔形成入管腔形成腔液正腔液正電荷荷,促促進CaCa2+2+、MgMg2+2+經(jīng)細胞胞間通道流入通道流入細胞胞間液液2023/8/152023/8/151111.乙乙酰唑胺胺噻嗪類 螺內(nèi)螺內(nèi)酯、氨苯蝶、氨苯蝶啶皮皮質(zhì)髓髓質(zhì)髓袢髓袢呋噻咪咪呋噻咪咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+呋噻米等米等強利尿利尿藥：抑制抑制該段段K K+-NaNa+-2Cl-2Cl同向同向轉運系運系統(tǒng)NaNa+重吸重吸收收髓袢髓袢對尿尿稀稀釋作用與集合作用與集合管管對尿尿濃縮作用作用均均排出：排出：NaNa+、K K+、Cl+Cl+、CaCa2+2+、MgMg2+2+2023/8/152023/8/151212.乙乙酰唑胺胺噻嗪類 螺內(nèi)螺內(nèi)酯、氨苯蝶、氨苯蝶啶皮皮質(zhì)髓髓質(zhì)髓袢髓袢呋噻咪咪呋噻咪咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+3.3.遠曲小管初段：曲小管初段：NaNa+與與ClCl同向同向轉運，運，吸收原尿中吸收原尿中NaNa+10%10%。噻嗪類噻嗪類等中效利尿等中效利尿等中效利尿等中效利尿藥藥抑制髓袢升枝粗段皮抑制髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（部（遠曲小管初段）曲小管初段）Na+Na+與與ClCl同向同向轉運，運，對NaClNaCl重吸收重吸收尿稀尿稀釋功能功能排出：排出：NaNa+、K K+、Cl+Cl+，只影響尿的稀只影響尿的稀釋功能功能（使（使ClCl-、NaNa+吸收吸收）不影響尿的）不影響尿的濃縮功功能能2023/8/152023/8/151313.乙乙酰唑胺胺噻嗪類 螺內(nèi)螺內(nèi)酯、氨苯蝶、氨苯蝶啶皮皮質(zhì)髓髓質(zhì)髓袢髓袢呋噻咪咪呋噻咪咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+4 4 4 4遠遠曲小管后段與集合管：曲小管后段與集合管：曲小管后段與集合管：曲小管后段與集合管：H H+-Na-Na+交交換;K K+-Na-Na+交交換(醛固固酮)Na+從從Na+通道通道進入入細胞內(nèi)，胞內(nèi)，K+從從K+通道通道進入管腔入管腔;再吸收原再吸收原尿中尿中NaNa+5%5%。5.5.腎對尿液的尿液的濃縮功能：功能：髓髓質(zhì)組織間液中，液中，NaNa+、ClCl-增加，形成髓增加，形成髓質(zhì)高滲，由于高滲，由于管內(nèi)外的滲透管內(nèi)外的滲透壓差，當尿液差，當尿液流流經(jīng)集合管集合管時，在抗利尿素，在抗利尿素的的調(diào)節(jié)下，大量的水被再吸下，大量的水被再吸收。收。2023/8/152023/8/151414.乙乙酰唑胺胺噻嗪類 螺內(nèi)螺內(nèi)酯、氨苯蝶、氨苯蝶啶皮皮質(zhì)髓髓質(zhì)髓袢髓袢呋噻咪咪呋噻咪咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+A A、醛固固酮對抗抗劑：螺螺內(nèi)內(nèi)酯競爭性爭性對抗抗醛固固酮的留的留NaNa+、排、排K K+作用作用而排而排NaNa+、保、保K K+B B、氨苯蝶、氨苯蝶啶：直接抑直接抑制制該段段NaNa+通道而通道而NaNa+重吸收重吸收NaNa+排出排出，K K+排出排出2023/8/152023/8/151515.強、中效利尿藥長期應用均K+排出：1.抑制髓袢升支粗段抑制髓袢升支粗段對NaNa+重吸收重吸收NaNa+-K-K+交交換排排K K+2 2.強大排大排NaNa+、利尿、利尿血容量血容量腎素、素、血管血管緊張素、素、醛固固酮系系統(tǒng)活性活性留留NaNa+、排排K K+2023/8/152023/8/151616.2023/8/152023/8/151717.第二第二節(jié) 常用利尿常用利尿藥呋塞米（塞米（呋喃苯胺酸喃苯胺酸(Furosemide,(Furosemide,速尿速尿)、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼依他尼酸（利尿酸）、布美他尼 呋塞米塞米體內(nèi)體內(nèi)過程：程：口服口服易吸收，易吸收，3030起效，持起效，持續(xù)6-8h6-8h；iviv 55起效，持起效，持續(xù)4-6h4-6h。大部分。大部分腎排泄（近曲排泄（近曲小管分泌）。小管分泌）。2023/8/152023/8/151818.乙乙酰唑胺胺噻嗪類 螺內(nèi)螺內(nèi)酯、氨苯蝶、氨苯蝶啶皮皮質(zhì)髓髓質(zhì)髓袢髓袢呋噻咪咪呋噻咪咪H2OH+K+H+K+H2ONa+Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl-H+Na+K+【藥理作用理作用】1 1，利尿利尿：特點：特點 作作用迅速、用迅速、強大而短大而短暫。機制：機制：抑制髓袢升抑制髓袢升支粗段髓支粗段髓質(zhì)部和皮部和皮質(zhì)部部K K+-Na-Na+-2Cl-2Cl同向同向轉運系運系統(tǒng)，既，既干干擾尿的尿的稀稀釋功能功能又干又干擾尿的尿的濃縮功功能，因而作用能，因而作用強大。大。2023/8/152023/8/151919.2.2.擴張血管血管 擴張小小動脈和小靜脈脈和小靜脈,擴張腎血管血管,增加增加腎血流量。血流量。2023/8/152023/8/152020.【臨床用途床用途】1.1.嚴重水重水腫2.2.急性肺水急性肺水腫和和腦水水腫：治治療急性肺水急性肺水腫機理：機理：舒舒張血管血管外周阻力外周阻力后后負荷荷利尿利尿血容量血容量回心血量回心血量前前負荷荷治治療腦水水腫機理：由機理：由于利尿后血液于利尿后血液濃縮，血血漿滲透滲透壓增高，而增高，而利于利于腦水水腫的消除的消除.3.3.急性急性腎功能衰竭功能衰竭4.4.加速毒物排出加速毒物排出5.5.高高血血鉀癥癥和和高高血血鈣癥癥 ：增增加加鉀排排出出,抑制抑制CaCa2+2+的重吸收的重吸收,降低血降低血鉀和血和血鈣。2023/8/152023/8/152121.【不良反不良反應】1.1.1.1.水水水水和和和和電電解解解解質(zhì)質(zhì)平平平平衡衡衡衡紊紊紊紊亂亂亂亂：如如如如低低低低血血血血鉀鉀、低低低低血血血血鈉鈉、低低低低血血血血氯氯性堿中毒性堿中毒性堿中毒性堿中毒、低血容量。、低血容量。、低血容量。、低血容量。2.2.2.2.耳毒性耳毒性耳毒性耳毒性：大量或快速靜注可引起眩：大量或快速靜注可引起眩：大量或快速靜注可引起眩：大量或快速靜注可引起眩暈暈、耳、耳、耳、耳鳴鳴，聽，聽，聽，聽力下降、甚至永久性耳力下降、甚至永久性耳力下降、甚至永久性耳力下降、甚至永久性耳聾聾。原因：內(nèi)耳淋巴內(nèi)耳淋巴電解解質(zhì)成份改成份改變致耳致耳蝸外毛外毛細胞胞損傷，微音器，微音器變化化。（氨基苷。（氨基苷。（氨基苷。（氨基苷類類抗生素：抗生素：抗生素：抗生素：鏈鏈霉素霉素霉素霉素）3.3.3.3.高尿酸血癥：抑制尿酸排泄，痛高尿酸血癥：抑制尿酸排泄，痛高尿酸血癥：抑制尿酸排泄，痛高尿酸血癥：抑制尿酸排泄，痛風風患者慎用?；颊呱饔谩；颊呱饔谩；颊呱饔谩?.4.4.4.胃胃胃胃腸腸道反道反道反道反應應：惡惡心、嘔吐、上腹部不適心、嘔吐、上腹部不適心、嘔吐、上腹部不適心、嘔吐、上腹部不適肝硬肝硬變、肝昏迷、糖尿病、磺胺、肝昏迷、糖尿病、磺胺過敏敏禁用禁用 2023/8/152023/8/152222.（二）中效能利尿（二）中效能利尿藥 噻嗪類基本基本結構構為雜環(huán)苯并苯并噻二二嗪與一個磺與一個磺酰胺基（胺基（SO2NH2SO2NH2）組成，在成，在2 2、3 3、6 6 位代入位代入不同基不同基團可得到一系列的衍生物。它可得到一系列的衍生物。它們的作用的作用部位、部位、藥理作用、機制及效能相似。理作用、機制及效能相似。藥物：物：氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟氟噻嗪、環(huán)戊戊噻嗪等，等，代表代表藥物是物是氫氯噻嗪。2023/8/152023/8/152323.氫氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)(Hydrochlorothiazide,HCT)【藥理作用理作用】1.1.利利尿尿：利利尿尿作作用用中中等等，出出現(xiàn)較慢慢，維持持時間較長。抑抑制制髓髓袢袢升升支支粗粗段段皮皮質(zhì)部部（遠曲曲小小管管初初段段）對ClCl-和和NaNa+的的再再吸吸收收。只只影影響響稀稀釋功功能能，不不影影響響濃縮機制機制2.2.抗抗利利尿尿：只只減減少少尿尿崩崩癥癥病病人人的的尿尿量量，可可減減少少50%50%。（抑制磷酸二（抑制磷酸二酯酶+口渴口渴 ）3.3.降降壓作用作用（基基礎降降壓藥之一之一）。2023/8/152023/8/152424.抗利尿作用：抗利尿作用：機機制制：抑抑制制磷磷酸酸二二酯酶，使使cAMPcAMP，遠曲小管曲小管對水通透性水通透性,使水重吸收增加。使水重吸收增加。因因其其排排NaNa、ClCl，使使血血漿滲滲透透壓下下降降，減減輕病人渴感而減少病人渴感而減少飲水量，使尿量減少。水量，使尿量減少。2023/8/152023/8/152525.【臨床床應用用】1 1.治治療各各類水水腫：對心心性性水水腫療效效較好好，是是治治療輕、中中度度心心性性水水腫的的首首選藥；對腎性水性水腫的的療效取決于效取決于腎功能。功能。2 2.治治療尿尿崩崩癥癥：主主要要用用于于腎性性尿尿崩崩癥癥和和對ADHADH無效無效的中樞性尿崩癥。的中樞性尿崩癥。3 3.治治療高血高血壓2023/8/152023/8/152626.【不良反不良反應】1.1.電解解質(zhì)紊亂紊亂：低血：低血鉀癥癥較多多見。2.2.代代謝異常：異常：血血糖糖升升高高。抑抑制制胰胰島素素的的分分泌泌，血血糖糖，糖尿病患者糖尿病患者應慎用。慎用。高高脂脂血血癥癥。TGTG、LDLLDL，HDLHDL，高高脂脂血血癥癥患患者者不宜使用。不宜使用。高高尿尿酸酸血血癥癥。競爭爭性性抑抑制制尿尿酸酸排排出出，痛痛風患患者者慎用。慎用。3.3.偶偶見過敏反敏反應：皮疹、皮炎、粒：皮疹、皮炎、粒細胞減胞減少、血小板減少、溶血性少、血小板減少、溶血性貧血等。血等。2023/8/152023/8/152727.（三）低效能利尿（三）低效能利尿藥 螺內(nèi)螺內(nèi)酯 氨苯喋氨苯喋啶部位：部位：遠曲小管和集合管曲小管和集合管 遠曲小管和集合管曲小管和集合管 機制：機制：競爭爭對抗抗醛固固酮 直接抑制直接抑制NaNa+-K-K+交交換 特點：特點：作用弱，起效慢，作用弱，起效慢，維持持時間長用途：用途：醛固固酮增多的增多的頑固性水固性水腫 如肝硬化和如肝硬化和腎病病綜合癥水合癥水腫 各種各種輕度水度水腫 2023/8/152023/8/152828.脫水脫水藥指能提高血指能提高血漿滲透滲透壓而使而使組織脫水脫水的的藥物。物。特特點點：i.Vi.V后后迅迅速速提提高高血血漿滲滲透透壓。經(jīng)腎小小球球濾過，但但不不易易被被腎小小管管重重吸吸收收，可可在在腎小小管管形形成成高高滲滲透透壓而而具具有有滲滲透透利利尿尿作作用用。在在體體內(nèi)內(nèi)不不易易被被代代謝。第二第二節(jié)脫水脫水藥藥物包括甘露醇、山梨醇、高物包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。滲葡萄糖等。2023/8/152023/8/152929.甘露醇甘露醇(20%(20%(20%(20%的高滲水溶液的高滲水溶液的高滲水溶液的高滲水溶液)【藥理作用理作用】1.脫脫水水作作用用：作作用用強，靜靜注注能能迅迅速速提提高高血血液液滲滲透透壓，使使組織間液液水水分分向向血血漿轉移移而而產(chǎn)生脫水作用。生脫水作用。靜滴后靜滴后20min20min，顱內(nèi)內(nèi)壓顯著下降，持著下降，持續(xù)6 68 h8 h?？诜晃?，只口服不吸收，只發(fā)揮瀉下作用。瀉下作用。2023/8/152023/8/153030.2.2.滲透滲透利尿作用利尿作用機理：機理：脫水作用，可使循脫水作用，可使循環(huán)血量和血量和腎小小濾過率率增加；增加；尿液高滲尿液高滲,腎小管小管對水的重吸收減少。水的重吸收減少。間接抑制接抑制Na+-2Cl-K+同向同向轉運系運系統(tǒng),使使NaNa+、ClCl-等重吸收減少而增加尿量。等重吸收減少而增加尿量?！九R床床應用用】1.1.腦水水腫及及青青光光眼眼：甘甘露露醇醇是降低是降低顱內(nèi)內(nèi)壓首首選藥2.2.預防急性防急性腎功能衰竭功能衰竭2023/8/152023/8/153131.【不不良良反反應 】注注射射過快快可可出出現(xiàn)一一過性性頭痛、眩痛、眩暈、視力模糊。力模糊。【禁忌癥禁忌癥】慢性心功能不全者慢性心功能不全者(因增加循因增加循環(huán)血容血容量而加重心量而加重心負););活活動性性顱內(nèi)出血者。內(nèi)出血者。2023/8/152023/8/153232.腎小球濾過6065%Na+被重吸收，H+-Na+交換濃縮過程，只透過水及少量小分子物質(zhì)皮皮質(zhì)部部髓髓質(zhì)部部稀釋過程，受Na-K-2Cl共同轉運系統(tǒng)調(diào)控Na-K交換HNa交換重吸收H2O2023/8/152023/8/153333.后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實際情況實際分析3434.主要經(jīng)營：課件設計，文檔制作，網(wǎng)絡軟件設計、圖文設計制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文寫作、PPT設計、計劃書、策劃案、學習課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求3535.感感謝您的您的觀看和下看和下載The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field3636.