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1、第二十章第二十章 利尿藥及脫水藥利尿藥及脫水藥 利尿藥利尿藥 第一節(jié)第一節(jié) 脫水藥脫水藥第二節(jié)第二節(jié)第一節(jié)第一節(jié) 利尿藥利尿藥 利尿藥作用的生理學基礎(chǔ)利尿藥作用的生理學基礎(chǔ)description 1 二、二、常用的利尿藥常用的利尿藥第一節(jié)第一節(jié) 利尿藥利尿藥 利尿藥概念：是作用于腎，增加電解質(zhì)及水排泄、利尿藥概念：是作用于腎，增加電解質(zhì)及水排泄、使尿量增多的藥物使尿量增多的藥物 呋塞米呋塞米 高效利尿藥高效利尿藥 依他尼酸依他尼酸 常用利尿藥分類常用利尿藥分類 布美他尼布美他尼(按效能和作用部位按效能和作用部位)中效利尿藥中效利尿藥 噻嗪類噻嗪類 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 低效利尿藥低效利尿藥 氨苯蝶啶氨

2、苯蝶啶 阿米洛利阿米洛利 =經(jīng)腎小球濾過形成經(jīng)腎小球濾過形成原尿原尿，再經(jīng)過一系列腎小管和，再經(jīng)過一系列腎小管和集合管的再吸收和分泌集合管的再吸收和分泌形成終尿形成終尿=原尿量：原尿量：180L/d 180L/d；終尿量：；終尿量：1.5L/d1.5L/d；9999：1 1=作用于腎小球及腎小球前的利尿作用小作用于腎小球及腎小球前的利尿作用小 影響終尿量的主要因素是腎小管再吸收影響終尿量的主要因素是腎小管再吸收=常用利尿藥多是通過減少腎小管對電解質(zhì)及常用利尿藥多是通過減少腎小管對電解質(zhì)及 水的再吸收而發(fā)揮利尿作用的水的再吸收而發(fā)揮利尿作用的一、利尿藥作用的生理學基礎(chǔ)一、利尿藥作用的生理學基礎(chǔ)

3、高效高效高效高效利尿藥利尿藥利尿藥利尿藥髓袢髓袢髓袢髓袢集集集集合合合合管管管管中效利尿藥中效利尿藥中效利尿藥中效利尿藥低效利尿藥低效利尿藥低效利尿藥低效利尿藥 高滲髓質(zhì)高滲髓質(zhì)高滲髓質(zhì)高滲髓質(zhì)腎腎小小球球低效利尿藥低效利尿藥低效利尿藥低效利尿藥 濃縮功能濃縮功能 腎臟生理及利尿藥作用環(huán)節(jié) 稀釋功能稀釋功能 NaCl髓質(zhì)部髓質(zhì)部皮質(zhì)部皮質(zhì)部 K+Ca2+Mg2+H2ONa+K+2Cl-H2ONaCl K+H+NaClCa2+原尿中原尿中60%60%的水、的水、NaClNaCl在在此段被再吸收此段被再吸收 近曲小管近曲小管原尿中原尿中35%35%的的NaNa+在此段再吸收，不伴有水的再吸收在此段

4、再吸收，不伴有水的再吸收方式：腔膜側(cè)方式：腔膜側(cè)K K+-Na-Na+-2Cl-2Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)將將 Na Na+、K K+、2Cl2Cl-同向轉(zhuǎn)運至細胞內(nèi)。同向轉(zhuǎn)運至細胞內(nèi)。K K+通過管腔膜側(cè)通過管腔膜側(cè)K K+通道進入管腔形成腔液正電荷，通道進入管腔形成腔液正電荷，促進促進MgMg2+2+、CaCa2 2+重吸收重吸收抑制抑制K K+-Na-Na+-2Cl-2Cl-轉(zhuǎn)運系統(tǒng)可以利尿轉(zhuǎn)運系統(tǒng)可以利尿高效利高效利尿藥尿藥利尿同時利尿同時NaNa+、K K+、ClCl-、CaCa2+2+，MgMg2+2+同時排出同時排出 髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部v原

5、尿中原尿中10%10%的的NaNa+在此段再吸收在此段再吸收v方式：腔膜側(cè)方式：腔膜側(cè)NaNa+-Cl-Cl-共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)將共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)將 NaNa+、ClCl-同向轉(zhuǎn)運至細胞內(nèi)。同向轉(zhuǎn)運至細胞內(nèi)。v在在PTHPTH作用下重吸收作用下重吸收CaCa2+2+v抑制抑制NaNa+-Cl-Cl-轉(zhuǎn)運系統(tǒng)可以利尿轉(zhuǎn)運系統(tǒng)可以利尿中效利尿中效利尿劑劑v利尿同時利尿同時ClCl-、NaNa+、K K+、MgMg2+2+排出增加排出增加，CaCa2+2+排出減少排出減少 遠曲小管近端遠曲小管近端腎腎小管各段重吸收和分泌比較小管各段重吸收和分泌比較近曲小管近曲小管髓袢升支髓袢升支粗段粗段遠曲小管遠曲小管遠曲小

6、管遠曲小管集合管集合管吸收量吸收量60%-70%60%-70%35%35%10%10%2%-5%2%-5%吸收吸收方式方式NaNa+-H-H+K K+-Na-Na+-+-2Cl2Cl-NaNa+-Cl-Cl-吸吸NaNa+泌泌K K+NaNa+-H-H+吸收吸收物質(zhì)物質(zhì)水水糖、氨基酸糖、氨基酸電解質(zhì)：電解質(zhì)：Na Na ClCl、HCOHCO3 3 CaCa2+2+、MgMg2+2+NaNa、ClCl、NaNa+、ClCl、CaCa2+2+NaNa+、ALDALD水、水、ADHADH利尿藥利尿藥低效低效高效高效中效中效低效低效現(xiàn)有的各種利尿藥都是現(xiàn)有的各種利尿藥都是排排NaNa+利尿藥利尿藥除

7、留鉀利尿藥外，其他利尿藥都能除留鉀利尿藥外，其他利尿藥都能促進促進K K+的排泄的排泄易引起水、電解質(zhì)紊亂易引起水、電解質(zhì)紊亂注注 意意原尿中原尿中5%5%的的NaNa+在此段再吸收在此段再吸收方式：方式：在在ALDALD的作用下主細胞吸收的作用下主細胞吸收NaNa+、分泌分泌K K+，潤細胞潤細胞NaNa+-H H+交換交換 在髓質(zhì)間質(zhì)高滲的基礎(chǔ)上，在在髓質(zhì)間質(zhì)高滲的基礎(chǔ)上，在ADHADH作用下，作用下，大量再吸收水，尿液濃縮大量再吸收水，尿液濃縮拮抗拮抗ALDALD的作用或抑制的作用或抑制NaNa+通道通道，可以利尿，可以利尿低效利尿藥低效利尿藥利尿同時排利尿同時排NaNa+、留、留K K

8、+遠曲小管遠端及集合管遠曲小管遠端及集合管 呋塞米（呋塞米（furosemide,furosemide,呋喃苯胺酸，速尿）呋喃苯胺酸，速尿）依他尼酸依他尼酸(etacrynic,(etacrynic,利尿酸利尿酸)布美他尼布美他尼(bumetanide)(bumetanide)托拉塞米托拉塞米(torsemide)(torsemide)二、常用的利尿藥二、常用的利尿藥（一）高效利尿藥（一）高效利尿藥1.1.利尿利尿（1 1）作用于髓袢升枝粗段，）作用于髓袢升枝粗段，（2 2）作用迅速、強大、短暫）作用迅速、強大、短暫（3 3）利尿同時）利尿同時ClCl-、NaNa+、K K+、CaCa2+2+

9、、MgMg2+2+排泄增加排泄增加2.2.擴血管擴血管 直接擴張血管直接擴張血管 減輕心臟負荷，有利于心力衰竭的治療減輕心臟負荷，有利于心力衰竭的治療 增加腎血流，對急性腎衰有保護作用增加腎血流，對急性腎衰有保護作用【藥理作用】【藥理作用】.嚴重的水腫嚴重的水腫 心、肝、腎各型水腫，其心、肝、腎各型水腫，其 他利尿藥無效時他利尿藥無效時.急性肺水腫及腦水腫急性肺水腫及腦水腫 呋塞米擴張血管呋塞米擴張血管 減輕心臟負擔減輕心臟負擔,加之通過強大的利尿作用，加之通過強大的利尿作用，使回心血量減少。使回心血量減少。呋塞米由于利尿，血漿滲透壓提高，呋塞米由于利尿，血漿滲透壓提高，有助于消除腦水腫有助于

10、消除腦水腫.急性腎衰竭急性腎衰竭.促進毒物排泄促進毒物排泄 【臨床用途】【臨床用途】1.1.水與電解質(zhì)紊亂水與電解質(zhì)紊亂 低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯性堿血癥、低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯性堿血癥、低血鎂。其中低血鎂。其中低血鉀最多見低血鉀最多見 防治措施防治措施:補鉀補鉀,與留鉀利尿藥合用與留鉀利尿藥合用2.2.耳毒性劑量依賴性耳毒性劑量依賴性 使耳蝸管基底膜毛細胞損傷，內(nèi)淋巴電解質(zhì)使耳蝸管基底膜毛細胞損傷，內(nèi)淋巴電解質(zhì)成分改變成分改變 依他尼酸依他尼酸 呋塞米呋塞米 布美他尼布美他尼 氨基苷類抗生素可增強其耳毒性，應避免合用氨基苷類抗生素可增強其耳毒性，應避免合用【不良反應】【不良反應

11、】3.3.高尿酸血癥高尿酸血癥 與尿酸由近曲小管有機酸分泌系統(tǒng)相互與尿酸由近曲小管有機酸分泌系統(tǒng)相互競爭競爭 痛風患者禁用痛風患者禁用4.4.其他：胃腸道反應、升高血糖、過敏反應其他：胃腸道反應、升高血糖、過敏反應 嚴重肝腎功能不全者及孕婦慎用嚴重肝腎功能不全者及孕婦慎用【不良反應】【不良反應】1.1.有些藥物可增強其耳毒性有些藥物可增強其耳毒性 2.2.抑制抑制PGPG合成的藥物可減弱其排泄和其排合成的藥物可減弱其排泄和其排 NaNa+作用作用 3.3.華法林、氯貝特等與它們競爭血漿蛋白華法林、氯貝特等與它們競爭血漿蛋白 結(jié)合部位，增加其毒性結(jié)合部位，增加其毒性【藥物相互作用藥物相互作用】氫

12、氯噻嗪氫氯噻嗪 最常用最常用 氫氟噻嗪氫氟噻嗪 芐氟噻嗪芐氟噻嗪 環(huán)戊噻嗪環(huán)戊噻嗪 吲噠帕胺吲噠帕胺 氯噻酮氯噻酮 美托拉宗美托拉宗（二）中效利尿藥（二）中效利尿藥噻嗪類噻嗪類非噻嗪類非噻嗪類【藥理作用】【藥理作用】氫氯噻嗪氫氯噻嗪1.1.利尿作用利尿作用（1 1）作用于遠曲小管開始部位）作用于遠曲小管開始部位（2 2）利尿作用溫和、持久）利尿作用溫和、持久（3 3）利尿同時）利尿同時ClCl-、NaNa+、K K+、MgMg2+2+排泄增加排泄增加（4 4）促進）促進NaNa+_+_CaCa2+2+交換交換,減少減少CaCa2+2+的排出的排出 （二）中效利尿藥（二）中效利尿藥 【藥理作用】

13、【藥理作用】2.2.抗利尿作用抗利尿作用 抑制抑制PDEPDE活性，減少活性，減少cAMPcAMP的分解，提高遠的分解，提高遠曲小管和集合管細胞對水的通透性，增加對曲小管和集合管細胞對水的通透性，增加對水的再吸收水的再吸收 排排NaNa+、ClCl-增多，血漿滲透壓降低，減增多，血漿滲透壓降低，減輕口渴感、減少飲水量，使尿量減少輕口渴感、減少飲水量，使尿量減少 3.3.降壓作用降壓作用機制：早期利尿，長期擴血管機制：早期利尿，長期擴血管 1.1.水腫水腫各種原因的水腫各種原因的水腫（1 1）心性水腫輕度、中度療效好）心性水腫輕度、中度療效好（2 2）腎性水腫腎功能輕度損害的效果好）腎性水腫腎功

14、能輕度損害的效果好（3 3）肝性水腫）肝性水腫 應用時應注意防止低血鉀應用時應注意防止低血鉀 誘發(fā)肝昏迷誘發(fā)肝昏迷 .高血壓高血壓的治療的治療 為常用的基礎(chǔ)降壓藥為常用的基礎(chǔ)降壓藥 .其他：其他：尿崩癥尿崩癥 特發(fā)性高尿鈣癥和鈣結(jié)石特發(fā)性高尿鈣癥和鈣結(jié)石 【臨床用途臨床用途】【不良反應不良反應】1.1.電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 低血鉀低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥、低血鎂、低氯堿血癥2.2.潴留現(xiàn)象潴留現(xiàn)象 高尿酸血癥、高鈣血癥高尿酸血癥、高鈣血癥 高血糖、高脂血癥高血糖、高脂血癥3.3.偶見過敏反應，粒細胞減少癥偶見過敏反應，粒細胞減少癥 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 留鉀利尿藥留鉀利尿藥 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 阿米洛

15、利阿米洛利 碳酸酐酶抑制藥碳酸酐酶抑制藥 乙酰唑胺乙酰唑胺 （三）（三）低效利尿藥低效利尿藥螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 又又又又名安體舒通名安體舒通 機制：機制：與與醛固酮醛固酮競爭遠曲小管和集合管細胞內(nèi)競爭遠曲小管和集合管細胞內(nèi) 的醛固酮受體，影響的醛固酮受體，影響NaNa+-K-K+交換交換特點：特點：1.1.利尿作用弱，起效慢而持久利尿作用弱，起效慢而持久 2.2.排鈉留鉀排鈉留鉀 （三）（三）低效利尿藥低效利尿藥 臨床用途和不良反應臨床用途和不良反應【臨床用途】【臨床用途】治療醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫治療醛固酮升高有關(guān)的頑固性水腫 常與排鉀利尿藥常與排鉀利尿藥合用?？稍黾永蛐Ш嫌??？稍黾永蛐Ч?/p>

16、并預防低鉀血癥果并預防低鉀血癥【不良反應】【不良反應】高血鉀高血鉀、性激素樣副作用、性激素樣副作用 氨苯蝶啶、阿米洛利氨苯蝶啶、阿米洛利 機制：作用于遠曲小管和集合管，阻滯機制：作用于遠曲小管和集合管，阻滯NaNa+通道，減少通道，減少NaNa+再吸收。管腔負電位減小，再吸收。管腔負電位減小，K K+分分泌減少泌減少,Ca,Ca2+2+的排出減少的排出減少,產(chǎn)生產(chǎn)生留鉀排鈉留鉀排鈉利尿作利尿作用。用。大劑量抑制大劑量抑制NaNa+-H-H+，Na-CaNa-Ca2+2+與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫與排鉀利尿藥合用治療頑固性水腫 主要不良反應：主要不良反應：高血鉀高血鉀 （三）（三）低效利尿藥低效利尿藥 又叫滲透性利尿藥又叫滲透性利尿藥特點：特點：易經(jīng)腎小球濾過易經(jīng)腎小球濾過不易被腎小管再吸收不易被腎小管再吸收不易從血管透入組織液不易從血管透入組織液常用藥物：常用藥物：甘露醇甘露醇20%20%山梨醇山梨醇25%25%高滲葡萄糖高滲葡萄糖50%50%第二節(jié)第二節(jié) 脫水藥脫水藥 甘甘 露露 醇醇 20%20%高滲溶液高滲溶液 【作用和用途】【作用和用途】1.1.脫水作用脫水作用 靜脈注射提