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1、新生兒窒息復(fù)蘇婦產(chǎn)科 xxxxx2018年6月13日 前言新生兒窒息是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后的各種病因，使胎兒缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫，或娩出過程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙，導(dǎo)致生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病。新生兒窒息是出生后最常見的緊急情況，必須積極搶救和正確處理，以降低新生兒死亡率及預(yù)防遠(yuǎn)期后遺癥。復(fù)蘇準(zhǔn)備復(fù)蘇準(zhǔn)備 初步復(fù)蘇（初步復(fù)蘇（A，氣道），氣道）正壓通氣（正壓通氣（B B，呼吸），呼吸）目錄目錄1234胸外按壓（胸外按壓（C C，循環(huán)），循環(huán)）5藥物治療（藥物治療（D D，藥物），藥物）一、復(fù)蘇準(zhǔn)備：每個(gè)新生兒出生時(shí)，都必須有

2、至少一名受過培訓(xùn)熟練掌握復(fù)蘇技能的醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)專門負(fù)責(zé)新生兒。如果有更進(jìn)一步的需要，還應(yīng)當(dāng)有另外掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員參加，組成復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)。準(zhǔn)備必要的設(shè)備打開輻射暖箱電源檢查復(fù)蘇器械和用品人員和設(shè)備用品氧氣設(shè)備吸球喉鏡(0，1號(hào)）氣管導(dǎo)管吸引器吸氧設(shè)備8號(hào)鼻飼管(2.5，3.0，3.5,4.0不同型號(hào)）金屬芯剪刀注射器(1ml，5ml，10ml，20或50ml)嬰兒復(fù)蘇氣囊面罩手套 輻射保暖臺(tái) 聽診器如有條件應(yīng)準(zhǔn)備：脈搏氧飽和度儀空氧混合儀T-組合復(fù)蘇器藥品腎上腺素 1：10000擴(kuò)容劑 NS或林格氏液復(fù)蘇準(zhǔn)備:高危因素 多數(shù)情況下，可通過識(shí)別分娩前和分娩時(shí)的高危因素預(yù)計(jì)新生兒是否需要復(fù)蘇。新生兒窒

3、息的相關(guān)高危因素產(chǎn)前因素產(chǎn)前因素 糖尿病妊娠高血壓、慢性高血壓胎兒貧血或同族免疫曾死胎、新生兒死亡妊娠中后期出血孕婦感染孕婦心、肺、腎疾患 甲狀腺、神經(jīng)疾病羊水過多、過少胎膜早破胎兒水腫過期妊娠多胎妊娠胎兒大小與孕周不符孕期用藥，如鎂劑孕婦吸毒胎兒畸形或異常胎動(dòng)減少無產(chǎn)前檢查年齡16,35新生兒窒息的相關(guān)高危因素產(chǎn)時(shí)因素產(chǎn)時(shí)因素急診剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗、吸引器分娩臀位（異常先露）早產(chǎn)、急產(chǎn)羊膜炎胎膜早破（18h）滯產(chǎn)（24h）第二產(chǎn)程延長（2h）巨大兒持續(xù)胎心過緩胎心圖型可疑產(chǎn)婦使用全身麻醉劑子宮強(qiáng)直性收縮產(chǎn)前4h內(nèi)用過麻醉劑羊水胎糞污染臍帶脫垂胎盤早剝前置胎盤明顯產(chǎn)時(shí)出血 為什么早產(chǎn)兒更危險(xiǎn)?l肺表面

4、活性物質(zhì)缺乏肺表面活性物質(zhì)缺乏l腦發(fā)育不完善，缺少呼吸驅(qū)動(dòng)腦發(fā)育不完善，缺少呼吸驅(qū)動(dòng)l肌張力低，自主呼吸更困難肌張力低，自主呼吸更困難l大腦血管脆弱，易發(fā)生顱內(nèi)出血大腦血管脆弱，易發(fā)生顱內(nèi)出血l皮膚薄、表面積大、脂肪少，致大量散熱皮膚薄、表面積大、脂肪少，致大量散熱,體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)能力差能力差l血容量少，更易受失血低容量的危險(xiǎn)血容量少，更易受失血低容量的危險(xiǎn)l感染感染l組織更易受到過度氧氣的損害組織更易受到過度氧氣的損害新生兒都需要新生兒都需要 有時(shí)需要有時(shí)需要 很少需要很少需要 評(píng)價(jià)新生兒出生后的反應(yīng)評(píng)價(jià)新生兒出生后的反應(yīng) 保持體溫，擺正體位，通暢氣保持體溫，擺正體位，通暢氣 道，擦干全身

5、，觸覺刺激道，擦干全身，觸覺刺激 必要時(shí)給氧必要時(shí)給氧 建立有效的呼吸建立有效的呼吸 氣囊和面罩氣囊和面罩 氣管插管氣管插管 胸外按壓胸外按壓 用藥用藥2016年中國新生兒復(fù)蘇指南流程圖二、初步復(fù)蘇A A框（框（AirwayAirway，氣道），氣道）1 是否足月？2羊水是否清？3是否有哭聲或呼吸？4肌張力是否好？快速評(píng)估出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4 4項(xiàng)指標(biāo)：項(xiàng)指標(biāo)：四項(xiàng)均為“是”的常規(guī)護(hù)理：嬰兒和母親在一起徹底擦干，必要時(shí)清理氣道母嬰皮膚接觸保暖和維持正常體溫延遲結(jié)扎臍帶（生后1-3分鐘）持續(xù)評(píng)估生命體征支持母乳喂養(yǎng)初步復(fù)蘇保持體溫?cái)[正體位，必要時(shí)(分

6、泌物量多或有氣道梗阻）清理氣道徹底擦干全身，拿走濕毛巾刺激呼吸強(qiáng)調(diào)：清理氣道僅在必要時(shí)(分泌物量多或有氣道梗阻）保暖措施產(chǎn)房溫度設(shè)置25-28。提前預(yù)熱輻射保暖臺(tái)，足月兒輻射保暖臺(tái)溫度設(shè)置32-34，或腹部體表溫度36.5早產(chǎn)兒根據(jù)其中性溫度設(shè)置。用預(yù)熱毛巾包裹新生兒放在輻射保暖臺(tái)上，注意頭部擦干和保暖。有條件的醫(yī)療單位復(fù)蘇胎齡100次/min、肌張力好。如有活力：不需氣管插管吸引胎糞可用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔有羊水胎糞污染新生兒無活力無呼吸或喘息樣呼吸、心率100次/min、肌張力弱，3條具備1條：進(jìn)行氣管插管吸引胎糞，供氧，監(jiān)測(cè)心率插入喉鏡，用12F或14F吸引管清理口腔氣管內(nèi)插管

7、，連接胎糞吸引管將胎糞吸引管連接吸引器拔出插管的過程中進(jìn)行吸引3-5秒完成，全程20秒完成徹底擦干 徹底擦干全身 臉、頭、軀干、四肢、后背拿走濕毛巾重新擺正體位觸覺刺激快速徹底擦干頭部、軀干和四肢，拿掉濕毛巾。徹底擦干即是對(duì)新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。經(jīng)過擦干的刺激后，部分新生兒會(huì)建立自主呼吸如仍無呼吸，用手輕拍或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸。具有潛在危險(xiǎn)性的刺激形式拍打后背或臀部擠壓肋骨將大腿壓向腹部擴(kuò)張肛門括約肌熱敷、冷敷、熱浴、冷浴搖動(dòng)評(píng)估：呼吸、心率初步復(fù)蘇30秒，評(píng)價(jià)呼吸和心率，如呼吸暫?；虼雍粑蛐穆?00次/min，但有呼吸困難，持續(xù)紫紺，給清理氣道、氧飽和

8、度監(jiān)測(cè)，可給常壓給氧或持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），特別是早產(chǎn)兒。通過氧氣導(dǎo)管常壓給氧進(jìn)行常壓給氧加溫加濕（如果給氧時(shí)間超過數(shù)分鐘）流量約為 5L/min通過氧氣面罩常壓給氧B框（Breathing,呼吸）三、正壓通氣正壓通氣的指征無呼吸 或 喘息樣呼吸心率100次/min肺的有效通氣是危重新生兒心肺復(fù)蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個(gè)步驟。正壓通氣裝置的類型自動(dòng)充氣式氣囊氣流充氣式氣囊T-組合復(fù)蘇器新指南關(guān)于用氧的建議推薦縣及縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀及脈搏血氧飽和度儀。無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒開始用空氣進(jìn)行復(fù)蘇，早產(chǎn)

9、兒開始給21%-40%濃度的氧，用空氧混合儀根據(jù)血氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值（見流程圖）。胸外按壓時(shí)給氧濃度要提高到100%。通氣量新生兒氣囊的容量為240ml,足月兒每次通氣量需要10-20ml（4-6ml/kg)，小于氣囊容量的1/10，早產(chǎn)兒應(yīng)給更小的氣體容量，避免肺損傷。面罩的安放 大小合適必須覆蓋：下頜尖口 鼻面罩密閉是獲得有效正壓的基礎(chǔ)。正壓通氣頻率每分鐘 40-60次大聲記數(shù)以保證每分鐘40-60次呼吸正壓通氣有效的表現(xiàn)胸廓起伏良好心率迅速增加SpO 上升 2開始自發(fā)呼吸嬰兒情況無改善，心率2min經(jīng)口插入胃管以減輕胃脹氣胃脹氣時(shí)抬升膈肌，妨礙肺的充分?jǐn)U張引起胃返

10、流和吸入插入胃管：物品8F胃管10-mL注射器膠帶經(jīng)口插入胃管：測(cè)量長度插入胃管:方法經(jīng)口插入胃管插入后連接注射器，輕輕抽吸取下注射器，保持胃管口開放用膠帶把胃管固定在嬰兒面頰部C框（Circulation，循環(huán)）四、胸外按壓胸外按壓:指征 經(jīng)過30秒有效的正壓通氣，心率仍低于60次/分,在進(jìn)行正壓通氣的同時(shí)，進(jìn)行胸外按壓。盡管在氣囊面罩正壓通氣時(shí)可進(jìn)行胸外按壓，此時(shí)改為氣管插管人工通氣可使通氣更有效。胸外按壓:給氧濃度當(dāng)開始胸外按壓，給氧濃度增加至100%。然后在脈搏氧飽和度儀的指導(dǎo)下調(diào)整氧濃度使氧飽和度達(dá)到氧飽和度目標(biāo)值。胸外按壓：位置胸骨下三分之一雙乳頭連線中點(diǎn)下方避開劍突胸外按壓的解剖

11、標(biāo)志胸外按壓：手法拇指法雙指法 因?yàn)槟粗阜墚a(chǎn)生更高的血壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓，操作者不易疲勞，加之采用氣管插管正壓通氣后，拇指法可以在新生兒頭側(cè)進(jìn)行，不影響做臍靜脈插管，拇指法成為胸外按壓的首選方法。胸外按壓:拇指法雙手拇指端按壓胸骨，根據(jù)新生兒體型，雙拇指重疊或并列。其余四指環(huán)抱胸廓支撐背部。胸外按壓:拇指法 壓力必須作用在胸骨上 在按壓胸骨過程中施壓,撤去壓力時(shí)讓胸廓彈回并通氣胸外按壓：雙指法用一只手的中指與食指或無名指的指尖按壓胸骨另一只手托住背部胸外按壓：雙指法注意手指必須垂直于胸骨胸外按壓：力度與深度 按壓深度為胸廓前后徑的三分之一胸外按壓和人工通氣的比率2015年國際指南仍推薦復(fù)蘇時(shí)

12、胸外按壓和人工通氣的比率為3:1。由于通氣障礙是新生兒窒息的首要原因，沒有證據(jù)改變當(dāng)前應(yīng)用的胸外按壓與人工通氣3:1的比例。如果已知心跳停止是由心臟原因引起，可考慮胸外按壓與人工通氣的較高的比例（15:2）。胸外按壓：與通氣相配合4個(gè)動(dòng)作1個(gè)周期，應(yīng)耗時(shí)約2s每分鐘應(yīng)有120個(gè)“動(dòng)作”（90次按壓和30次呼吸）胸外按壓：按壓時(shí)間為恢復(fù)冠狀動(dòng)脈灌注壓，胸外按壓應(yīng)持續(xù)45秒或更長。因此，在建立協(xié)調(diào)的胸外按壓和人工通氣后，要在至少4560秒后才能夠短時(shí)間停下來測(cè)定心率。脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用有助于在不停止按壓的情況下評(píng)估心率。胸外按壓：并發(fā)癥肝臟受損肋骨骨折效果評(píng)估在4560次/分胸外按壓和正壓通氣后

13、測(cè)心率。如心率是:1、60次/分，則停止按壓，4560次/分呼吸頻率繼續(xù)正壓通氣。2、100次/分，則停止按壓，如新生兒有自主呼吸，逐漸停止正壓通氣3、60次/分，氣管插管（如前邊未作）并給腎上腺素，給腎上腺素首選靜脈途徑，氣管插管是繼續(xù)正壓通氣更可靠的方式。四、藥物治療 D框（Drug,藥物）新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ怯捎诜尾客獠蛔慊驀?yán)重缺氧，糾正心動(dòng)過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。1腎上腺素：腎上腺素：指征：4560 S的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)60次/min.劑量:新生兒復(fù)蘇應(yīng)使用1:10000的腎上腺素。靜脈用量0.10.3ml/kg;氣管內(nèi)用量0.51

14、ml/kg。必要時(shí)35min重復(fù)一次。給藥途徑：首選臍靜脈給藥。如臍靜脈插管操作尚未完成或沒有條件做臍靜脈插管時(shí)可氣管內(nèi)快速注入，若需重復(fù)給藥，則應(yīng)選擇靜脈途徑。2 擴(kuò)容劑：擴(kuò)容劑：指征：有低血容量,懷疑失血或休克的新生兒再對(duì)其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)。擴(kuò)容劑:推薦生理鹽水。方法：首次劑量為10ml/kg,經(jīng)臍靜脈或外周靜脈510min緩慢推入。必要時(shí)可重復(fù)擴(kuò)容一次3.其他藥物：其他藥物：分娩現(xiàn)場(chǎng)新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。4.臍靜脈插管：臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以及擴(kuò)容劑。可插入3.5F或5F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管。當(dāng)新生兒復(fù)蘇進(jìn)行胸外按壓時(shí)即可考慮開始臍靜脈插管，為給藥做準(zhǔn)備。插管方法如下：沿臍根部用線打一個(gè)松的結(jié)，如在切斷臍帶后出血過多，可將此結(jié)拉緊。在夾鉗下離皮膚線約2 cm處用手術(shù)刀切斷臍帶，可在11、12點(diǎn)位置看到大而壁薄的臍靜脈。臍靜脈導(dǎo)管連接三通和5 ml注射器，充以生理鹽水，導(dǎo)管插入臍靜脈24 cm，抽吸有回血即可。早產(chǎn)兒插入導(dǎo)管稍淺。插入過深，則高滲透性藥物和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。臍靜脈插管臍靜脈插管