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1、 重癥肺炎抗生素選擇原則 綿陽市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科綿陽市第三人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科.重癥肺炎類型重癥肺炎類型重癥肺炎界定標準重癥肺炎界定標準重癥肺炎抗生素選擇重癥肺炎抗生素選擇.重癥肺炎重癥肺炎-臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的難題臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的難題 重癥肺炎是嚴重膿毒癥的一種類型重癥肺炎是嚴重膿毒癥的一種類型重癥肺炎是嚴重膿毒癥的一種類型重癥肺炎是嚴重膿毒癥的一種類型,病死率高。病死率高。病死率高。病死率高。重癥肺炎是發(fā)生重癥肺炎是發(fā)生重癥肺炎是發(fā)生重癥肺炎是發(fā)生ARDSARDS的危險因素，其的危險因素，其的危險因素，其的危險因素，其ARDSARDS 的發(fā)生率約的發(fā)生率約的發(fā)生率約的發(fā)生率約1212。與一

2、般肺炎抗生素使用策略不同。與一般肺炎抗生素使用策略不同。與一般肺炎抗生素使用策略不同。與一般肺炎抗生素使用策略不同。診斷與治療均困難。診斷與治療均困難。診斷與治療均困難。診斷與治療均困難。.重癥肺炎重癥肺炎類型類型n n社區(qū)獲得性社區(qū)獲得性社區(qū)獲得性社區(qū)獲得性(CAP)(CAP)(CAP)(CAP)n n醫(yī)院獲得性醫(yī)院獲得性醫(yī)院獲得性醫(yī)院獲得性(HAP)(HAP)(HAP)(HAP)呼吸機相關(guān)肺炎呼吸機相關(guān)肺炎呼吸機相關(guān)肺炎呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)(VAP)(VAP)(VAP)醫(yī)療護理相關(guān)性肺炎（醫(yī)療護理相關(guān)性肺炎（醫(yī)療護理相關(guān)性肺炎（醫(yī)療護理相關(guān)性肺炎（HCAPHCAPHCAPHCAP）免疫

3、抑制宿主肺炎等免疫抑制宿主肺炎等免疫抑制宿主肺炎等免疫抑制宿主肺炎等.重癥診斷標準重癥診斷標準 （IDSA/ATS）次要標準：次要標準：次要標準：次要標準：3 3 3 3條條條條n n呼吸呼吸呼吸呼吸3030次次次次/分分分分n nPaO2/FiO2 250PaO2/FiO2 250n n雙肺或多肺葉浸潤雙肺或多肺葉浸潤雙肺或多肺葉浸潤雙肺或多肺葉浸潤n n意識障礙意識障礙意識障礙意識障礙 n n尿毒癥尿毒癥尿毒癥尿毒癥n n血血血血WBC 4000/mm3WBC 4000/mm3n n血小板血小板血小板血小板100,000/mm3100,000/mm3n n體溫（深部）體溫（深部）體溫（深部

4、）體溫（深部）36C36Cn n低血容量性休克需要大量靜脈補液低血容量性休克需要大量靜脈補液低血容量性休克需要大量靜脈補液低血容量性休克需要大量靜脈補液主要標準：主要標準：主要標準：主要標準：1 1 1 1條條條條n n感染性休克需用升壓藥物感染性休克需用升壓藥物感染性休克需用升壓藥物感染性休克需用升壓藥物n n急性呼吸衰竭，需要氣管插管急性呼吸衰竭，需要氣管插管急性呼吸衰竭，需要氣管插管急性呼吸衰竭，需要氣管插管/機械機械機械機械通氣通氣通氣通氣 n n腎衰？腎衰？腎衰？腎衰？n n肺炎快速發(fā)展？肺炎快速發(fā)展？肺炎快速發(fā)展？肺炎快速發(fā)展？IDSA/ATS:Consensus Guidelin

5、es on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults(Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772).重癥重癥HAP診斷標準診斷標準(ATS)與與CAPCAP標準相同，但呼吸頻率改為需要入住標準相同，但呼吸頻率改為需要入住ICU ICU （19951995年）年）ATS/IDSA 2005ATS/IDSA 2005年年HAPHAP指南未強調(diào)重癥指南未強調(diào)重癥HAPHAP，而而 強調(diào)強調(diào)MDRMDR！.呼吸機相關(guān)肺炎呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)(VAP)(Ventilator-associ

6、ated PneumoniaVentilator-associated Pneumonia)n n氣管插管或開始機械通氣氣管插管或開始機械通氣氣管插管或開始機械通氣氣管插管或開始機械通氣48484848小時以后發(fā)生小時以后發(fā)生小時以后發(fā)生小時以后發(fā)生 n n是是是是ICUICUICUICU中最常見的感染，感染率為中最常見的感染，感染率為中最常見的感染，感染率為中最常見的感染，感染率為6-52%6-52%6-52%6-52%n n呼吸道插管病人發(fā)生率比無插管病人高呼吸道插管病人發(fā)生率比無插管病人高呼吸道插管病人發(fā)生率比無插管病人高呼吸道插管病人發(fā)生率比無插管病人高6-216-216-216-21

7、倍倍倍倍n n氣管插管和機械通氣后發(fā)生肺炎的危險性每天增加氣管插管和機械通氣后發(fā)生肺炎的危險性每天增加氣管插管和機械通氣后發(fā)生肺炎的危險性每天增加氣管插管和機械通氣后發(fā)生肺炎的危險性每天增加1-3%1-3%1-3%1-3%n n死亡率比非死亡率比非死亡率比非死亡率比非VAPVAPVAPVAP病人高病人高病人高病人高10101010倍倍倍倍.重癥VAP診斷標準1.意識障礙2.感染性休克3.腎功能損害：尿量 50%1.過高熱（39 ）或體溫 不升（36 ）2.Wbc11x109/L或帶狀核粒 細胞 0.5x109/L3.雙肺或多葉病變4.收縮壓90mmHg5.舒張壓60mmHg6.肝功能損害（排除

8、基礎(chǔ)肝病和藥物性損害）診斷：診斷：1 1條主要標準或條主要標準或2 2條次要標準條次要標準主要標準主要標準 次要標準次要標準（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會感染學(xué)組,參考Niederman,待發(fā)表）.n n 我國中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會對重癥肺炎提出了明確的診斷我國中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會對重癥肺炎提出了明確的診斷我國中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會對重癥肺炎提出了明確的診斷我國中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會對重癥肺炎提出了明確的診斷標準標準標準標準:n n 意識障礙意識障礙意識障礙意識障礙 n n 呼吸頻率呼吸頻率呼吸頻率呼吸頻率3030次次次次/min/minn n Pa02 60 mm Hg,Pa02/Fi02 30

9、0 Pa02 60 mm Hg,Pa02/Fi02 300，需行機械通氣治療，需行機械通氣治療，需行機械通氣治療，需行機械通氣治療;n n 動脈收縮壓動脈收縮壓動脈收縮壓動脈收縮壓90 mm Hg;90 mm Hg;n n 并發(fā)膿毒性休克并發(fā)膿毒性休克并發(fā)膿毒性休克并發(fā)膿毒性休克;n n X X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48 h48 h內(nèi)病變擴大內(nèi)病變擴大內(nèi)病變擴大內(nèi)病變擴大50%;50%;n n 少尿少尿少尿少尿:尿量尿量尿量尿量20 ml/h20 ml/h，或，或，或，或80 ml

10、/4 h104cfu/mL104cfu/mL、防污染毛刷標本、防污染毛刷標本(PSB)103(PSB)103 cfu/mLcfu/mL，可確定為致病菌。，可確定為致病菌。n n 合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長，或合格合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長，或合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌菌，流感嗜血桿菌););或入院或入院3d3d內(nèi)多次培養(yǎng)獲得相同的內(nèi)多次培養(yǎng)獲得相同的細菌，可視為有意義的致病菌。細菌，可視為有意義的致病菌。.后續(xù)目標治療后續(xù)目標治療療程要短療程要短n n 一般小于一般小于一般小于一般小于7d 7d 循

11、證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對重癥循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對重癥循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對重癥循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，對重癥HAPHAP的的的的治療如果有效，通常在前治療如果有效，通常在前治療如果有效，通常在前治療如果有效，通常在前6d6d就可以看到臨床明顯改善。就可以看到臨床明顯改善。就可以看到臨床明顯改善。就可以看到臨床明顯改善。此時延長治療至此時延長治療至此時延長治療至此時延長治療至14d14d或更長時間，反而容易導(dǎo)致新的或更長時間，反而容易導(dǎo)致新的或更長時間，反而容易導(dǎo)致新的或更長時間，反而容易導(dǎo)致新的細菌寄植。因此，如果患者接受了適當?shù)某跏伎股丶毦闹病Ｒ虼?，如果患者接受了適當?shù)某跏伎股丶毦闹病Ｒ虼?，如果?/p>

12、者接受了適當?shù)某跏伎股丶毦闹?。因此，如果患者接受了適當?shù)某跏伎股胤桨?，只要病原菌不是銅綠假單胞菌，患者有良好的方案，只要病原菌不是銅綠假單胞菌，患者有良好的方案，只要病原菌不是銅綠假單胞菌，患者有良好的方案，只要病原菌不是銅綠假單胞菌，患者有良好的臨床反應(yīng)，感染的臨床表現(xiàn)緩解。應(yīng)努力將抗生素的臨床反應(yīng)，感染的臨床表現(xiàn)緩解。應(yīng)努力將抗生素的臨床反應(yīng)，感染的臨床表現(xiàn)緩解。應(yīng)努力將抗生素的臨床反應(yīng)，感染的臨床表現(xiàn)緩解。應(yīng)努力將抗生素的療程從傳統(tǒng)的療程從傳統(tǒng)的療程從傳統(tǒng)的療程從傳統(tǒng)的14-21 d14-21 d縮短為縮短為縮短為縮短為7-8d7-8d，如果患者采用的，如果患者采用的，如果患者采用

13、的，如果患者采用的聯(lián)合治療方案中包括了氨基糖昔類，只要患者有反應(yīng)，聯(lián)合治療方案中包括了氨基糖昔類，只要患者有反應(yīng)，聯(lián)合治療方案中包括了氨基糖昔類，只要患者有反應(yīng)，聯(lián)合治療方案中包括了氨基糖昔類，只要患者有反應(yīng)，可以在可以在可以在可以在5 5一一一一7d7d后停用氨基糖昔類。后停用氨基糖昔類。后停用氨基糖昔類。后停用氨基糖昔類。n n 但如果致病菌是銅綠假單胞菌或不動桿菌屬，應(yīng)但如果致病菌是銅綠假單胞菌或不動桿菌屬，應(yīng)但如果致病菌是銅綠假單胞菌或不動桿菌屬，應(yīng)但如果致病菌是銅綠假單胞菌或不動桿菌屬，應(yīng)特別謹慎，因為短程治療的復(fù)發(fā)率更高。特別謹慎，因為短程治療的復(fù)發(fā)率更高。特別謹慎，因為短程治療的

14、復(fù)發(fā)率更高。特別謹慎，因為短程治療的復(fù)發(fā)率更高。.降階梯治療療效差怎么辦？降階梯治療療效差怎么辦？-細菌感染？細菌感染？如果療效差，應(yīng)注意判斷是否存在感染。如果療效差，應(yīng)注意判斷是否存在感染。“肺炎肺炎”并不是一個單并不是一個單純感染性的疾病，細菌性肺炎只是肺炎病因的一部分，我們必須純感染性的疾病，細菌性肺炎只是肺炎病因的一部分，我們必須認識到還有支原體、衣原體、病毒、真菌等細菌以外的病原體感認識到還有支原體、衣原體、病毒、真菌等細菌以外的病原體感染導(dǎo)致肺炎，它們也是早期干預(yù)治療不可或缺的一部分。另外還染導(dǎo)致肺炎，它們也是早期干預(yù)治療不可或缺的一部分。另外還有非感染性的肺炎，如放射性肺炎、類脂

15、性肺炎、隱源性肺泡炎有非感染性的肺炎，如放射性肺炎、類脂性肺炎、隱源性肺泡炎等，尤其抗生素治療無效而且病原菌培養(yǎng)始終陰性時要注意鑒別。等，尤其抗生素治療無效而且病原菌培養(yǎng)始終陰性時要注意鑒別。.降階梯治療療效差怎么辦？降階梯治療療效差怎么辦？-診斷不全診斷不全t t并發(fā)癥（膿胸、敗血癥、肺外遷徙灶）t t宿主免疫低下.“重拳猛擊、降級治療效差重拳猛擊、降級治療效差”-細菌耐細菌耐 藥（不恰當治療用藥）藥（不恰當治療用藥）抗生素治療中的抗生素耐藥是一個全球性問題。耐抗生素治療中的抗生素耐藥是一個全球性問題。耐抗生素治療中的抗生素耐藥是一個全球性問題。耐抗生素治療中的抗生素耐藥是一個全球性問題。耐

16、藥病菌的出現(xiàn)和傳播并不僅限于住院患者，也可能發(fā)藥病菌的出現(xiàn)和傳播并不僅限于住院患者，也可能發(fā)藥病菌的出現(xiàn)和傳播并不僅限于住院患者，也可能發(fā)藥病菌的出現(xiàn)和傳播并不僅限于住院患者，也可能發(fā)生在門診患者?？股貞?yīng)用不當，尤其是青霉素、頭生在門診患者?？股貞?yīng)用不當，尤其是青霉素、頭生在門診患者?？股貞?yīng)用不當，尤其是青霉素、頭生在門診患者?？股貞?yīng)用不當，尤其是青霉素、頭抱菌素和氟哇諾酮等少數(shù)藥物過度使用，是導(dǎo)致細菌抱菌素和氟哇諾酮等少數(shù)藥物過度使用，是導(dǎo)致細菌抱菌素和氟哇諾酮等少數(shù)藥物過度使用，是導(dǎo)致細菌抱菌素和氟哇諾酮等少數(shù)藥物過度使用，是導(dǎo)致細菌耐藥的重要因素耐藥的重要因素耐藥的重要因素耐藥的

17、重要因素.“重拳猛擊、降級治療效差重拳猛擊、降級治療效差”-細菌耐細菌耐藥（不恰當治療用藥）藥（不恰當治療用藥）n n MDRMDR銅綠假單胞菌菌株定義為對以下四種一線銅綠假單胞菌菌株定義為對以下四種一線銅綠假單胞菌菌株定義為對以下四種一線銅綠假單胞菌菌株定義為對以下四種一線單藥治療用藥的抗生素合并耐藥或中度敏感單藥治療用藥的抗生素合并耐藥或中度敏感單藥治療用藥的抗生素合并耐藥或中度敏感單藥治療用藥的抗生素合并耐藥或中度敏感:哌拉西哌拉西哌拉西哌拉西林、頭抱他啶、亞胺培南和環(huán)丙沙星林、頭抱他啶、亞胺培南和環(huán)丙沙星林、頭抱他啶、亞胺培南和環(huán)丙沙星林、頭抱他啶、亞胺培南和環(huán)丙沙星n n 如果需要使

18、用具抗革蘭陰菌活性的抗生素治療，如果需要使用具抗革蘭陰菌活性的抗生素治療，如果需要使用具抗革蘭陰菌活性的抗生素治療，如果需要使用具抗革蘭陰菌活性的抗生素治療，那么首選藥物是對假單胞菌抗菌活性低的抗生素，而那么首選藥物是對假單胞菌抗菌活性低的抗生素，而那么首選藥物是對假單胞菌抗菌活性低的抗生素，而那么首選藥物是對假單胞菌抗菌活性低的抗生素，而不是抗假單胞菌特性的藥物。這樣可以限制不是抗假單胞菌特性的藥物。這樣可以限制不是抗假單胞菌特性的藥物。這樣可以限制不是抗假單胞菌特性的藥物。這樣可以限制MDRMDR銅銅銅銅綠假單胞菌的產(chǎn)生。綠假單胞菌的產(chǎn)生。綠假單胞菌的產(chǎn)生。綠假單胞菌的產(chǎn)生。.面對面對MD

19、R病原菌病原菌-臨床醫(yī)生怎么辦？臨床醫(yī)生怎么辦？n nMDR臨床醫(yī)生無藥可用？-（試用新藥：替加環(huán)素）需要聯(lián)合其他辦法-基礎(chǔ)疾病治療、并發(fā)癥處理、支持療法、加強痰液引流、暢通呼吸道（支氣管鏡氣道管理）.小小 結(jié)結(jié)n n1.早期充分覆蓋治療是重癥肺炎抗生素選擇的早期充分覆蓋治療是重癥肺炎抗生素選擇的關(guān)鍵。關(guān)鍵。n n2.“重拳猛擊，降階梯治療重拳猛擊，降階梯治療-是重癥感染治療是重癥感染治療策略。策略。n n3.“重拳猛擊、降級治療效差重拳猛擊、降級治療效差”要注意細菌耐藥要注意細菌耐藥（MDR)。n n4.重癥肺炎需要抗生素，同時要重視并發(fā)癥，重癥肺炎需要抗生素，同時要重視并發(fā)癥，不能忽視痰液的引流等。不能忽視痰液的引流等。.尼加拉瓜大瀑布尼加拉瓜大瀑布.